Presentasi Kasus

Wulunggono, 0606066405

Pembimbing: DR. Dr. Chaidir AM

Jum’at 22 Oktober 2010
 ILUSTRASI KASUS

Biodata Pasien

Nama: Tn HM. U
Usia: 75 tahun
Pendidikan: Sekolah rakyat (SD)
Pekerjaan: wiraswasta
Status: menikah
Alamat: Kampung Kaum Tengah RT
 ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Buang air kecil berwarna merah sejak
10 hari smrs.
 Riwayat Penyakit
Sekarang:
Pada 10 hari smrs pasien mengeluh
buang air kecil berwarna merah, yang
dianggapnya darah, yang muncul
terutama di pertengahan buang air
kecil, tidak di awal miksi.

Warna merah bercampur rata dengan

urin, tidak bergumpal.
 Riwayat Penyakit
Sekarang:
BAK dengan jumlah banyak seperti
biasanya, tidak ada riwayat nyeri
pinggang, tidak ada rasa nyeri saat
berkemih, tidak ada rasa panas, tidak
perlu mengejan saat BAK, tidak ada
keluhan kurang lampias.

Pasien mengaku dapat menahan

kencingnya sebelum ke WC, tidak
mengompol, pancaran kencingnya
 Riwayat Penyakit
Sekarang:
Di malam hari pasien kencing 2-3 kali
namun tidak setiap hari, tidak sampai
mengganggu istirahat.
Tidak ada riwayat kencing berpasir
atau kencing batu sebelumnya.
 Riwayat Penyakit
Sekarang:
Pasien langsung berobat ke RS Medika
dan dipasang kateter. Saat itu urin
yang keluar berwarna merah
bercampur rata. Urin yang keluar
berwarna merah sampai 5 kantong
banyaknya.
Pasien saat itu diberi obat namun tidak
tahu nama obatnya.
Pasien difoto BNO didapatkan curiga
massa di pelvis dan gambaran
 Riwayat Penyakit
Sekarang:
Pada 7 hari smrs pasien mengaku tidak
bisa BAK sama sekali. Tidak ada
keluhan lain namun cukup membuat
pasien khawatir dan segera berobat ke
RSCM. Di RSCM pasien dianjurkan
untuk rawat inap dan dipasang
nefrostomi. Di hari pertama nefrostomi
didapatkan urin juga berwarna kuning
keruh agak merah di kedua kateter.
 Riwayat Penyakit
Sekarang:
Tidak ada keluhan demam sebulan
terakhir, tidak mual, tidak muntah,
berat badan tidak berkurang. Riwayat
trauma disangkal, penggunaan obat-
obatan disangkal.
Riwayat gula darah tinggi disangkal,
riwayat tekanan darah tinggi
disangkal. Tidak ada riwayat alergi.
Pasien merokok sejak usia 20 tahun
sampai sebelum sakit, ± setengah
 Riwayat Penyakit
Dahulu:
Lima tahun lalu pasien pernah
menderita kencing berdarah. Saat itu
kencing dirasa sakit, mengeluarkan
darah yang bercampur dengan urin.
Pasien juga mengeluhkan kesulitan
untuk berkemih, di mana saat ke WC
perlu menunggu beberapa saat
sebelum urin benar-benar keluar.

Keluhan seperti ini dideritanya sudah

 Riwayat Penyakit
Dahulu:
Saat itu pasien berobat ke RSCM
namun kurang mengingat detail
pengobatannya. Setelah pengobatan
selesai urin pasien kembali berwarna
kuning seperti biasa.

Riwayat kecelakaan dan trauma tulang

belakang disangkal, riwayat
pembedahan disangkal. Penyakit
jantung, asma, stroke disangkal.
 Keterangan Lainnya

Riwayat Penyakit Keluarga:

Adik dengan riwayat pembesaran
prostat.

Riwayat Sosial:
Pasien dahulu bekerja wiraswasta,
pernah bekerja di departemen
pertanian dan pom bensin selama satu
tahun. Namun sekarang kegiatan
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran: kompos mentis

Keadaan umum: baik

Tanda vital:
Tekanan darah: 130/70 mmHg
Frekuensi nadi: 88x/menit
Suhu: 360C
Napas: 20x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis: tak ada kelainan

 Status Urologis
Pemeriksaan Kanan Kiri
CVA tidak terlihat benjolan atau tidak terlihat benjolan atau
perubahan warna, nyeri perubahan warna, nyeri
tekan (-), nyeri ketok (-), tekan (-), nyeri ketok (-),
Pemeriksaan bimanual Pemeriksaan bimanual
tidak teraba massa. tidak teraba massa.

Suprasimvisis tidak tampak ada benjolan, tidak teraba massa, nyeri

tekan (-), kesan buli kosong.

OUE : tidak ada kelainan pada genitalia eksterna, genitalia

eksterna disirkumsisi, perabaan uretra tidak ada
kelainan, tidak ada fibrosis, BAK spontan.
 Rectal Examination

Tonus sfingter ani baik, ampula recti

tidak kolaps, mukosa licin, tidak ada
nyeri, tidak ada nodul

Prostat: simetris, kenyal, tidak ada

nodul, tidak ada nyeri tekan, pull atas
tidak teraba

Sarung tangan: tidak ada feses, tidak

 Lainnya

IPSS Score = 8
Madsen Score = 4
Obstruktif : (1+2+3+4+5+6) = 3
Iritatif (7+8+9) = 1
 Laboratorium 5 Oktober
2010
Hematologi Hasil Rujukan
Rutin
Hb 10.6 g/dL 13-16
Ht 32.5 % 40-48
Eritrosit 3.69 10^6/uL 4.5-5.5
Leukosit 5.24 10^3/uL 5-10
Trombosit 277 10^3/uL 150-400
Hitung Jenis Hasil Rujukan
Basofil 1.0 % 0-1
Eosinofil 8.2 % 1-3
Neutrofil 47.3 % 52-76
Limfosit 31.1 % 20-40
Monosit 12.4 % 2-8
LED 82 mm 0-10

Hemostasis Hasil Rujukan

PT
Pasien 13.1 detik 9.8-12.6
Kontrol 12.9 detik
APTT
Pasien 30.3 detik 31.0-47.0
Kontrol 34.7 detik
Kimia Klinik Hasil Rujukan
Ureum 66 mg/dL <50
Kreatinin 2.4 mg/dL 0.80-1.30
SGOT 21 U/L <33
SGPT 12 U/L <46
Albumin 3.72 g/dL 3.4-4.8
Gula darah sewaktu 94 mg/dL
Elektrolit Hasil Rujukan
Natrium darah 143 mEq/L 132-147
Kalium darah 4.95 mEq/L 3.30-5.40
Klorida darah 108.2 mEq/L 94-111
Urinalisa Hasil Rujukan
Urin lengkap
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Sediaan
Leukosit 4-5 /LPB
Eritrosit Banyak /LPB
Silinder Negatif
Sel epitel +1
Kristal Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Berat jenis 1.020 1.005-1.030
pH 5.5 4.5-8.0
Protein Trace Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb 3+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 3.2 umol/L 3.2-16.0
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit esterase Negatif Negatif
Pemeriksaan Foto Polos
Abdomen (RS Medika, 25
September 2010)

Kesan: opasitas
inhomogen pada
cavum pelvis
curiga massa
 Pemeriksaan USG
Abdomen (RS Medika, 24
September 2010)
Click to edit Master text styles
Second level
● Third level
● Fourth level
● Fifth level
 Pemeriksaan USG
Abdomen (RS Medika, 24
September 2010)
severe hydronephrosis, dan
hydroureter bilateral, simple cyst renal
dextra, suspek pembesaran prostat,
cenderung massa tumor di vesika
urinaria, dengan gambaran blood clot
 Pemeriksaan Foto
Thoraks AP (RSCM, 6
Oktober 2010)
Click to edit Master text styles
Second level Kesan:
● Third level
Fourth level
cor dan pulmo
●

● Fifth level

dalam batas
normal
 RESUME

KU: Pasien laki-laki usia 75 tahun

dengan keluhan BAK merah sejak 10
hari smrs.
RPS: BAK merah muncul terutama di
pertengahan, bercampur rata, tidak
bergumpal. Jumlah normal, nyeri
pinggang (-), nyeri saat berkemih (-),
rasa panas (-), mengejan saat BAK (-),
kurang lampias (-) inkontinensia (-),
nokturia (-), riwayat kencing
RPK: adik menderita pembesaran
prostat. PF: TD: 130/70 mmHg,
frekuensi nadi 88x/menit, suhu: 36oC,
frekuensi napas: 20x/menit.
Status urologis: CVA: benjolan (-/-),
perubahan warna (-/-), nyeri ketok (-/-),
pemeriksaan bimanual tak teraba
massa. Suprasimvisis: benjolan (-),
massa (-), nyeri tekan (-), kesan buli
kosong. OUE: kelainan (-), fibrosis (-),
BAK spontan.
RT: TSA baik, ampula kolaps (-),
mukosa licin, nyeri (-), nodul (-),
 DAFTAR MASALAH

Hematuria et causa suspek tumor buli

TxNxMx
Hidronefrosis dan hidroureter bilateral
 PENATALAKSANAAN

1. Cystoscopy
2. TUR-BT
 FOLLOW UP
5/10/10 S Keluhan (-)

O Hemodinamik stabil
CVA: nyeri tekan (-/-), massa (-/-)
SS: nyeri tekan (-/-), massa (-/-), buli-buli kesan tidak penuh
OUE: bak spontan
A Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxMx
Hidronefrosis bilateral
P Pro: nefrostomi bilateral
Toleransi kardio-pulmo

Dari pembedahan pemasangan nefrostomi didapatkan dari

USG nampak ginjal kiri HN grade III dan ginjal kanan HN grade
II-III. Initial urin yang keluar 100 cc jernih
 FOLLOW UP
6/10/10 S Keluhan (-)
O Hemodinamik stabil
CVA: nefros (D): produksi 1000 cc/18 jam, kuning keruh
Nefros (S): produksi 200 cc/18 jam, kuning keruh
SS: nyeri tekan (-/-), massa (-/-), buli-buli kesan tidak penuh
OUE: bak spontan
A Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxM0
Hidronefrosis bilateral grade III dengan nefrostomi bilateral
P Ceftriaxone 2x1 g
UltraCet 3x1 tab
Cek sitologi urin

Hasil sitologi urin (7/10/2010): sediaan sitologi urin

mengandung sel-sel urotel dan leukosit. Tampak sel-sel
atipik.
Kesimpulan: inkonklusif. Sel atipik
7/10/10 S Keluhan (-)
O Hemodinamik stabil
CVA: nefros (D): produksi 1500 cc/18 jam, kuning keruh
Nefros (S): produksi 300 cc/18 jam, kuning keruh
SS: nyeri tekan (-/-), massa (-/-), buli-buli kesan tidak penuh
OUE: bak spontan (-)
A Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxM0
Hidronefrosis bilateral grade III dengan nefrostomi bilateral
P Ceftriaxone 2x1 g
UltraCet 3x1 tab
Pro cystoscopy + TUR-BT

Hasil cystoscopy dan TUR-BT didapatkan:

Dilakukan cystoscopy tampak veromontanum normal dan massa
tumor di bladder neck arah jam 8-12-3

Massa tumor multiple di arah jam 6 sekitar 2 cm dari bladder neck

dengan diameter 2 cm, dan di dinding lateral kanan 2 buah dengan
diameter 2 cm
Massa tumor dengan diameter 5x8 cm di dinding lateral kanan
superior
 Hasil PA dari jaringan yang
diambil dari TUR-BT:
I. jaringan tumor: terdapat kepingan-
kepingan jaringan tumor epitelial yang
tumbuh papiler dan infiltratif. Sel
tumor umumnya tersusun transisional
dan tampak sebagian mengelilingi
pembuluh darah. Sel tumor berinti
pleomorfik, hiperkromatik atau
vesikuler, dengan anak inti mencolok,
sitoplasma eosinofilik, mitosis sulit
ditemukan. Tampak juga beberapa
gambaran kelenjar.
Kesimpulan: histologik sesuai dengan
gambaran karsinoma urothelial papilar
infiltratif derajat tinggi (pT1) dengan
diferensiasi glandular

Sediaan dasar tumor dan bladder neck

sudah diinvasi dengan jaringan tumor,
tetapi belum menginvasi otot polos.
 Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam
 Tinjauan Pustaka

Hematuria
Tumor Buli
 Hematuria
terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urin
Mikroskopik = minimal 2 sel eritrosit/LP
Makroskopik = kasat mata
Penyebab: keganasan, inflamasi, trauma,
infeksi, batu, kelainan darah, pemakaian obat
antikoagulan
Anamnesis: kapan keluar saat berkemih,
kualitas warna, disertai rasa nyeri?
Kapan warna merah muncul

Inisial total Terminal

Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses Akhir miksi
miksi
Tempat Uretra Buli-buli, ureter Leher buli-buli
kelainan atau ginjal
Hematuria tanpa gejala lainnya (silent
hematuria) harus dipikirkan sebagai
gejala tumor buli atau ginjal sampai
dibuktikan bukan keganasan.

Penyebab lain yang dapat

menyebabkan hematuria tanpa gejala
adalah kalkulus staghorn, ginjal
polikistik, kista renal, sickle cell
disease, dan hidronefrosis
 Tatalaksana hematuria

Saat terjadi gumpalan pada urin 

retensi perlu dilakukan kateterisasi dan
bilasan buli dengan memakai cairan
garam fisiologis
Jika gagal  dirujuk untuk ditangani
lebih lanjut  evakuasi bekuan darah
dan menghentikan sumber
perdarahan.
anemia maka perlu dipikirkan transfusi
darah
 Tumor Buli

tumor urotelial yang tumbuh dari sel

epitel transisional yang terdapat pada
traktus urinarius
keganasan no 4 pada laki-laki di Amerika
Serikat, setelah prostat, paru-paru, dan
kanker colorectal.
Kanker buli merupakan keganasan no 10
dari seluruh kasus kanker pada wanita.
 Epidemiologi, etiologi, dan
faktor
sekitar 80% pasien pernah mengalami rekurensi
sekali.
Pada negara berkembang 90% kanker buli
adalah TCC dan 75% adalah tipe SCCs
Etiologi: induksi karsinogen yang didapat dari
lingkungan
Faktor: pekerjaan, perokok, ISK, pemanis buatan
 Gambaran klinis

Painless hematuria
Hematuria intermitten
Hematuria total
Retensi urin
Nyeri di tulang
Nyeri di retroperitoneal
 Patofisiologi

Kanker buli sering dideskripsikan

sebagai defek perubahan poliklonal
dengan frekuensi rekurens akibat
tranformasi malignansi.

Kelainan material genetik pada

kromosom 9 sering ditemukan pada
pasien dengan grading rendah sampai
tinggi (Tsai et al, 1990; Miyao et al,
1993) yang diduga merupakan
 tatalaksana

Tatalaksana pilihan untuk karsinoma

buli tergantung pada staging tumor,
grade, ukuran, dan jumlah tumor yang
terdeteksi.
TUR - BT
 Pembahasan

Bedakan hematuria, false hematuria,

atau perdarahan per uretra

pasien tidak sedang menderita

penyakit tertentu, tidak sedang
mengkonsumsi obat-obat tertentu
seperti rifampisin, porfirin, atau
fenotiazin, atau setelah makan
makanan atau minuman yang
berwarna merah. Pasien juga
 Karakteristik hematuria

Inisial total Terminal

Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses Akhir miksi
miksi
Tempat Uretra Buli-buli, ureter Leher buli-buli
kelainan atau ginjal

Dari anamnesis didapatkan urin pasien

berwarna merah di pertengahan
Pada pasien didapatkan warna urin yang
merah segar yang dapat diperkirakan
kelainan berasal dari buli-buli, prostat,
dan uretra.

kelainan terdapat di daerah glomerolus

atau ureter di mana darah lebih lama
berada dalam saluran maka akan
berwarna lebih cokelat
pasien tidak terdapat keluhan nyeri kolik
atau gejala iritasi dari saluran kemih
bawah berupa disuria atau stranguria.

Hal ini mendukung dugaan kelainan

terdapat di buli-buli, bukan di saluran
kemih bagian atas atau bawah.
Pasien dengan hematuria dapat
dicurigai disebabkan oleh trauma,
infeksi, atau batu.

Namun pada pasien ini tidak ada

riwayat trauma, keluhan nyeri
pinggang, nyeri hilang timbul, nyeri
saat berkemih, rasa panas saat
berkemih, tidak keluar cairan
keputihan atau nanah, dan tidak ada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan
kelainan pada status generalis atau
status urologisnya

pemeriksaan rektal ditemukan pull

atas tidak teraba dengan konsistensi
kenyal dan tidak ada nodul

dapat dicurigai adanya pembesaran

pemeriksaan lab didapatkan
hemoglobin, hematokrit, dan eritrosit
yang menurun dengan morfologi yang
normal. Didapatkan pula laju endap
darah yang meningkat.

menyingkirkan hematuria disebabkan

adanya kelainan darah
foto polos abdomen didapatkan
adanya hanya opasitas inhomogen
pada cavum pelvis yang dicurigai
terdapat massa dan menyingkirkan DD
lain seperti batu dan ginjal polikistik.
USG abdomen didapatkan penipisan
kortek disertai PCS dan ureter
proksimal yang melebar. Hal ini dapat
menandakan adanya hidronephrosis
dan hidroureter.

Lesi hiperechoic dengan tepi itrreguler

tanpa acoustic shadow menandakan
terdapatnya massa di vesika urinaria
dan menyingkirkan penyebabnya
Pasien ini datang ke RSCM dengan
keluhan tidak bisa BAK setelah 3 hari
kencing berdarah. Pada pasien ini
dilakukan nefrostomi dengan indikasi
pasien curiga adanya tumor di buli
yang menyebabkan obstruksi.

Nefrostomi juga mempermudah

tindakan selanjutnya cystoskopi dan
TUR-BT.
hasil cystoscopy dan TUR-BT
didapatkan hasil gambaran karsinoma
urothelial papilar infiltratif derajat
tinggi dengan diferensiasi glandular.

Sediaan tumor dan bladder neck sudah

diinvasi oleh jaringan tumor namun
belum menginvasi otot polos.
 TUR - BT

Transurethral resection (TUR)

tindakan bedah dimana cystoscope
dimasukkan ke dalam kandung kemih
melalui uretra.

Sebuah alat dengan kawat lubang kecil

di ujungnya kemudian digunakan
untuk menghilangkan kanker atau
membakar habis tumor dengan energi
listrik tinggi = fulguration
Penanganan untuk tumor buli staging
T1 high grade adalah dengan

TUR complete + BCG atau intravesica

kemoterapi (BCG, Mitomycin C dan
thiotepa)
 Prognosis

Pasien dengan tumor buli yang belum

menginvasi ke otot memiliki prognosis
yang baik, dengan 5-year survival rate
mencapai 82-100%.
 Pemeriksaan Rutin berkala

pemeriksaan rutin secara berkala

seperti pemeriksaan klinis, sitologi urin
serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan
tahun I bisa dilakukan setiap 3 bulan
sekali, tahun ke II tiap 4 bulan sekali,
dan tahun ke III dan seterusnya: setiap
6 bulan sekali.1
Himawan:
pada RT pool atas ga keraba, kenapa
BPH ga dijadikan assestmen?
IPSS masih 8, 5 tahun lalu mungkin
BPH tapi sudah tertangani
Infeksi disingkirkan, tapi ada LED
meningkat dan terapi ceftriakson, buat
apa?
LED ga spesifik untuk infeksi,
BPH diagnosis histopatologis,
bedakan dengan BP enlargement dan
BP obstruction
orang diatas 40 tahun kalo dibiopsi
akan keluar hasil BPH, padahal masih
normal.
BPH bisa menyebabkan hematuri,
karena ada pembuluh darah di prostat
yang membesar yang mudah pecah
IPSS dan madsen ga perlu dihitung
Ceftriaxonprofilaksis nefrostomi
Welly:
- Riwayat merokok hubungannya
dengan tumor buli
faktor risiko, zat karsinogen masuk
darah--.ginjalbuli
- Anemia pada pasien tumor buli
apakah selalu ada?
dari awal gejala, sudah ada
Merokok single faktor yang paling
kuat untuk menyebabkan tumor buli.,
terutama zat tar-nya
Anemia, terutama berhubungan
dengan derajat dan sifat tumornya, ex;
seberapa besar, seberapa mudah
berdarah
Histopatologi, TCC paling banyak ,SCC
ada juga, adenokarsinoma buli juga
ada, akibat adanya sisa urakus( antara
Tumor buli terbagi 2 terutama untuk
penatalaksanaannya, superficial( TUR
+ histilasi) dan muscle invasion( udah
ga bisa organ preserving, jadi diangkat
bladder nya)
Chris:
- 10 hari SMRS hematuria saja,
kenapa dipasang folley cath? Ada
kontraindikasinya ga?
- Hematuria bisa diakibatkan batu,
Folley cath dipasang akibat banyak
darah di buli, khawatir terjadi clotting
atau sumbatan akibat tumor yang
menutup bladder neck, yang dipasang
harusnya 3 way cath 24 F, agar dapat
membilas juga.
Batu-passing stone, ada faktor2 di
tr.urinarius yang mempermudah batu
terbentuk.
Karimah:
- RPD ada pain hematuria, padahal
tumor buli painless
diduga karena danya BPH dengan
gejala obstruksi dan iritasi
- Nefrostomi sampai kapan?
Nefrostomi dipasang sampai proses
TUR selesai atau buli2 akan diangkat
Tumor bulipainless hematuria, tapi
hanya 70-80% dari seluruh keluhan
nyerinya.
Nefrostomi karena ada obstruksi di
saluran bawahnya. Dan juga karena
ada nefropatinya.
Hidronefrosis penatalaksanaannya
nefrostomi juga.
Nefrostomi sampai kondisi
obstruskinya teratasi.
Kalo tumor ga besar tapi muscle
invasif orthotopic neobladder, satu
segmen ileal yang lebih panjang
diambil, di detubularisasi, disusun
ulang, disambung ke uretra
Hanif:
Stadium , kenapa N dan M masih x?
-apakah terdapat pembesaran nodus
limfe di iliaka? Tidak ada
Nodus umumnya baru bisa
dibuktikan secara final pada
intraoperatif, ingat ada staging pre dan
post operatif
-metastasis belum ditemukan dari
Prognosis sanactionam masih dubia ad
malam ?
-rekurensi cukup tinggi, walaupun
sudah diterapi, tapi hanya untuk
menurunkan rekurensi
-rekurensi cukup tinggi dan survival
juga tinggi.
- tapi ada juga yang tadinya
superfisial jadi muscle invasif, yaitu
yang high grade, multifocal dan
Shelli:
- Anamnesis agak membingungkan,
yang riwayat pnyakit saat ini nya
mana? Setelah nefrostomi,
pasiennya diapakan?
- Sebagai dokter umum, terhadap
pasien yang dicurigai tumor buli,
periksa KGB? Dimana?
anamnesis dulu,lalu kalau ada
kecurigaan, periksa KGB terutama di
- Edukasi
edukasi berupa penanganan
selanjutnya, prognosis dari
kesembuhan,rekurensi dan survival
rate serta kontrol berkala
edukasi life style,kurangi daging,
banyak makan buah
Indikasi nefrostomi ada sumbatan di
saluran kemih di bawahnya, di traktus
urinarius atas, ex; ada hidronefrosis,
Ur/Cr naik, penipisan korteks ginjal
Kontraindikasi nefrostomi
gangguan pembekuan darah