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de Proveedores de Cuidado
en el Hogar
(Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742)
NOMBRE
Correo electrónico
Domicilio
Ciudad Estado
Código Postal
Teléfono celular Teléfono de casa
Proporcione los nombres y números telefónicos de dos personas que podamos contactar en caso
de una emergencia.
Contacto de Emergencia no. 1 Teléfono
Contacto de Emergencia no. 2 Teléfono
¿Qué idiomas habla usted?
Principal Adicional Otro
Favor de marcar las tareas que usted está capacitado(a) y dispuesto(a) a realizar para el cuidado
del cliente potencial:
Acompañarle a una consulta médica Alimentarle Reposición y cuidado
Ejercicios ambulatorios Higiene Personal de la piel
Bañarle Limpieza profunda Atender a los animales
Baños de cama Planchado Hacer compras
Cuidado Urinario y de Evacuación Lavandería Asistencia de silla
Programa de Evacuación Administración de de ruedas
Limpieza medicamentos
Preparación de Alimentos Cuidado menstrual
Vestirle Asistencia prostética
Hacerle mandados Supervisión protectiva
¿Tiene experiencia o capacitación en las siguientes enfermedades/padecimientos? Favor de marcar
todas las que apliquen.
Enfermedad del Alzheimer Discapacidad mental/emocional
Artritis Múltiple esclerosis
Asma Parálisis
Cáncer Enfermedad de parkinson
Asistencia Certificada de Enfermero(a) Niveles de movimientos
Resucitación cardiopulmonar Asistencia de respiración
Demencia RN (Enfermero(a) titulado)
Diabetes Ataques
Tubos alimentadores Alimentación especial
Primeros auxilios Bífida espinal
Padecimiento del corazón Lesión de la médula espinal
Asistencia médica en el hogar Derrames cerebrales
VIH/SIDA Lesión cerebral del tálamo
Hipertensión Discapacidad visual
Capacitación del trabajador del cuidado en el hogar Signos vitales
Asistencia con la insulina Cuidado de heridas
LVN (Enfermero(a) certificado profesional)
Tarde
NOCHE
Toda la noche
Por llamada
Formación Educativa
(Escriba el nivel más alto estudiado/de especialidad dentro de cada categoría)
Escuela primaria Secundaria
Preparatoria/Universidad
Estudios superiores/especialidad
Fecha: De A
(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la
Fecha: De A
(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la
Fecha: De A
(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la
Fecha: De A
(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la
Fecha: De A
(Si el cliente que cuidaba no está disponible): Nombre y número telefónico de un miembro de la
Firma Fecha
2. Modo de Servicio Independiente del Proveedor: Cuando un cliente potencial de cuidado ofrezca
empleo a un proveedor, y el proveedor acepte tal empleo, el mismo llegará a ser el empleado
del cliente de cuidado. De acuerdo a los requisitos de DPSS del Condado y de la ley y de los
lineamientos, el cliente potencial de cuidado tiene la autoridad de contratar, asignar horas y
tareas, dirigir el trabajo, supervisar, evaluar, y decidir si continuará o terminará con los servicios del
proveedor. De la misma manera, el proveedor conserva el derecho de renunciar a dicho empleo
en cualquier momento sin notificación o causa alguna. El Intercambio de Cuidado en el Hogar
no tiene la autoridad o responsabilidad de ningún tipo de asuntos, de alguna lesión o daño que
puedan surgir a causa de la referencia o del empleo, ni de investigar o resolver ninguna disputa,
malentendido o lesiones que puedan surgir entre un cliente de cuidado y un proveedor o algún
tercero.
Recibo y uso de información personal. Como parte de sus operaciones, el Intercambio de Cuidado
en el Hogar podrá buscar y/o recibir información referente a los participantes del Intercambio de
Cuidado en el Hogar, incluyendo información suministrada por el cliente potencial de cuidado
referente a sus necesidades, o al empleo e información personal confidencial de referencias
(u otra). El Intercambio de Cuidado en el Hogar puede compartir dicha información con otras
personas para efectos del mismo programa, o investigar o actuar basado en dicha información
para conceder o negar referencias, o suspender, excluir o eliminar a un proveedor o un cliente
de cuidado del programa de Intercambio de Cuidado en el Hogar, mediante procedimientos
confidenciales. Cualquier disputa referente a dicho uso o decisión concerniente será solucionada
mediante el Comité de Administración del Intercambio de Cuidado en el Hogar. Las decisiones del
Comité de Administración del Intercambio de Cuidado en el Hogar son finales y obligatorias para
todas las personas involucradas, incluyendo el personal del Intercambio de Cuidado en el Hogar
y cualquier cliente(s) de cuidado involucrado y/o proveedor(es), y no serán el tema de ningún otro
procedimiento legal o litigio de ninguna naturaleza.
(a) Cumpla con todas las políticas, procedimientos y directivos del Intercambio de Cuidado en el
Hogar, y coopere plenamente con el personal del mismo programa;
(b) Trate a todas las referencias con diligencia, al darle un seguimiento pronto y responder
a todas las entrevistas acordadas y otras citas, y continuar manteniendo actualizado al
Intercambio de Cuidado en el Hogar respecto a todas las decisiones; y
(c ) Tratar al personal y otros participantes del Intercambio de Cuidado en el Hogar con cortesía y
respeto.
(c) Nada en la exención anterior tiene como fin afectar ningún derecho o reclamo que el abajo
firmante pueda tener en contra de un proveedor o cliente de cuidado, o en contra de
cualquier personal o entidad que no esté relacionada al Intercambio de Cuidado en el Hogar
descritas anteriormente.
(d) Si el abajo firmante es un proveedor solicitante, esta exención no afecta ningún derecho que
el mismo pueda tener bajo el contrato de negociación colectiva de PASC-SEIU o en el estado
de California bajo las leyes de Indemnización Laboral o del Seguro del Desempleo.
El abajo firmante ha leído detenidamente y considerado todos y cada uno de los términos y
condiciones de este Contrato, los entiende, y ha decidido voluntariamente estar de acuerdo con
ellos. Se entiende que el Intercambio de Cuidado en el Hogar y sus afiliados dependerán de este
contrato para conceder la participación en el Intercambio de Cuidado en el Hogar y sus servicios
para la participación del abajo firmante en el Intercambio de Cuidado en el Hogar.
Fecha