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Proporcione los nombres y números telefónicos de dos personas que podamos contactar en casode una emergencia.
ContaCto de emergenCia no. 1
Teléfono
ContaCto de emergenCia no. 2
Teléfono¿Qué idiomas habla usted?Principal Adicional OtroFavor de marcar las tareas que usted está capacitado(a) y dispuesto(a) a realizar para el cuidadodel cliente potencial:Acompañarle a una consulta médicaEjercicios ambulatoriosBañarleBaños de camaCuidado Urinario y de EvacuaciónPrograma de EvacuaciónLimpiezaPreparación de AlimentosVestirleHacerle mandados
Solicitud para el intercambiode proveedoreS de cuidadoen el Hogar
ULTCW  
NOMBRECORREO ElECtRóNiCOCódigO POstal
DomiciliociuDaDEstaDotEléfono cElulartEléfono DE casano. DE sEguro social no. DE iDEntificación DE ca / licEncia para conDucirgénEro: ____fEmEnino ____masculinofEcha DE nacimiEnto (opcional) ______/______/______
AlimentarleHigiene PersonalLimpieza profundaPlanchadoLavanderíaAdministración demedicamentosCuidado menstrualAsistencia prostéticaSupervisión protectivaReposición y cuidadode la pielAtender a los animalesHacer comprasAsistencia de sillade ruedas
(Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742) 
 
¿Tiene experiencia o capacitación en las siguientes enfermedades/padecimientos? Favor de marcartodas las que apliquen.Enfermedad del AlzheimerArtritisAsmaCáncerAsistencia Certicada de Enfermero(a)Resucitación cardiopulmonarDemenciaDiabetesTubos alimentadoresPrimeros auxiliosPadecimiento del corazónAsistencia médica en el hogarVIH/SIDAHipertensiónCapacitación del trabajador del cuidado en el hogarAsistencia con la insulinaLVN (Enfermero(a) certicado profesional)¿Está usted dispuesto(a) a evitar el uso de fragancias perfumadas en su trabajo? Si No¿Está usted dispuesto(a) a trabajar para el cuidado de un cliente potencial que tenga perro(s)?Si No¿Está usted dispuesto(a) a trabajar para el cuidado de un cliente potencial que tenga gato(s)?Si No¿Está usted dispuesto(a) a trabajar en un hogar donde haya algún fumador? Si No¿Está usted dispuesto(a) a cumplir con una regla de no fumar en el hogar de cuidado de su clientepotencial? Si No¿Cuántas horas está trabajando actualmente? al mes.¿Cuántas horas adicionales de IHSS desea usted trabajar? al mes.¿Estaría usted dispuesto(a) a trabajar para un cliente potencial que no sea del IHSS (paga privada)?Si No¿Tiene usted un vehículo que pueda usarse para el trabajo? Si NoDiscapacidad mental/emocionalMúltiple esclerosisParálisisEnfermedad de parkinsonNiveles de movimientosAsistencia de respiraciónRN (Enfermero(a) titulado)AtaquesAlimentación especialBída espinalLesión de la médula espinalDerrames cerebralesLesión cerebral del tálamoDiscapacidad visualSignos vitalesCuidado de heridas
 
LUN. MAR. MIER. JUEV. VIER. SB. DOM.
tiempoS de diSponibilidad
Marque los días y horas para los que usted esté dispuesto a programar servicios al escribir “SI” o“NO” en los espacios que apliquen. 
MAANATARDENOCHETODA LA NOCHEVIVIR CON EL CLIENTEPOR LLAMADA
¿Estará usted disponible para trabajar en una emergencia o por llamada? Si No
Formación educativa
(Escriba el nivel más alto estudiado/de especialidad dentro de cada categoría)Escuela primaria SecundariaPreparatoria/UniversidadEstudios superiores/especialidad
HiStorial de empleo del cuidado en el Hogar
Favor de escribir la información de cada cliente que usted cuidaba con el que haya trabajado porlos últimos tres años.Nombre del cliente que cuidabaFecha: De ARazón por el término del servicioNúmero telefónico del cliente que cuidaba
(si lo tiene) 
 
(Si el cliente que cuidaba no está disponible) 
: Nombre y número telefónico de un miembro de lafamilia del cliente

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