Seminario

Verónica Vitriol et al. rev Med Chile 2010; 138: 428-436

Eficacia y costos asociados a un

tratamiento ambulatorio en mujeres con
depresión severa y trauma temprano

Herman Figueroa Vargas

Práctica de Atención Abierta
Universidad Católica del Norte
Tutores
Dr. Roberto Alfaro
Dra. Beatriz Duk
REM P6 - CESFAM Sergio Aguilar. Primer
semestre 2010

Otros Control
Salud Mental
42.91 DEPRESION
57.09
% Depresion Mujeres vs Hombres. Cesfam
Sergio Aquilar.
REM Semestre I 2010

13.5
Hombres
Mujeres

86.5
 NORMA TECNICO MEDICO ADMINISTRATIVA

DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS

El tratamiento de los episodios depresivos leve, moderado y grave, que no presenten

síntomas psicóticos, trastorno bipolar, alto riesgo suicida o refractariedad, es realizado
por médico general en conjunto con otros profesionales del equipo de salud general.

En los casos de depresión moderada o grave, sin las complicaciones señaladas que
hacen a cualquiera de ellas derivable al especialista, el tratamiento incluye, a solicitud del
médico general tratante, al menos una “consultoría de salud mental por psiquiatra”,
realizada por médico psiquiatra. La consultoría de salud mental por psiquiatra incluida en
el LEP, tiene por objeto apoyar al médico general y al equipo de salud general, en la
confirmación diagnóstica, la definición del programa de tratamiento y/o en la derivación
para atención por especialista cuando corresponda. Incluye actividades como, la
exploración y/o atención conjunta de pacientes, la revisión de fichas clínicas y la
discusión de los casos. Deberá quedar registrada en la ficha clínica de cada paciente.
 Factores de riesgo
• Historias de abuso físico y sexual infantil
mayor  complejidad y gravedad de la
sintomatología depresiva
 Complejidad
 Comorbilidad psiquiátrica y física
 Mala adherencia
 Pobre respuesta a los tratamientos
farmacológicos
 Hospitalizaciones frecuentes
 Uso prolongado de días-cama
 Aumento de consultas en el servicio
de urgencias y en el nivel primario de
atención
 Antecedente Trauma infantil
• Entre 60 y 80% de la población adulta
consultante por trastornos depresivos a los
servicios de salud

Ballesteros S, et al. Rev Neuro-Psiquiat 2007; 48:288-95

 El objetivo de este trabajo es comparar la
eficacia y los costos asociados al tratamiento
propuesto, respecto de la intervención
implementada conforme a las guías del MINSAL.
 Universo y muestra
• Entre los meses de abril y agosto del año
2006, todas las mujeres mayores de veinte
años derivadas vía interconsulta con el
diagnóstico de depresión severa (n = 154),
fueron sucesivamente asignadas a tres
psiquiatras de dilatada experiencia en el
manejo de los trastornos afectivos que se
desempeñan en la Unidad de Psiquiatría y
Salud Mental del Hospital de Curicó.
 Criterios de inclusión
• Depresión Severa  CIE-10
• Consentimiento Informado
• Hamilton: > 21 puntos
• Escala de Marshall: > 3 respuesta positivas
– Contacto sexual forzado (+)
• Grupo Experimental (n = 44)
• Grupo GES habitual (n = 43).
 El Tratamiento Experimental
• Individual, ambulatoria, intensiva.
• Intervención protocolizada de Enfrentamiento
de Crisis
• Realizada una vez a la semana
• Equipo multidisciplinario
• Durante tres meses.
• Tratamiento farmacológico estandarizado

• Psicoterapia breve: abordar activamente los

antecedentes traumáticos infantiles,
diagnosticar la eventual comorbilidad con
trastorno por estrés postraumático (TEPT).

• Trabajar focalizadamente en las dificultades

interpersonales presentes, comprendiéndolas
desde una orientación psicodinámica como
una repetición del pasado traumático.
• Estrategias cognitivas, conductuales y psicoeducativas
para promover el cambio de los patrones
interaccionales de maltrato y agresión.

La inasistencia monitorizada
mediante visitas y llamadas
telefónicas efectuadas por la
asistente social
 El Tratamiento habitual
Fue desarrollado acorde a las orientaciones
diagnósticas y farmacológicas vigentes
difundidas en la Guía Clínica del MINSAL para la
Depresión Severa, además de la psicoterapia de
apoyo tradicional, que no aborda rutinariamente
los traumas infantiles.
 Seguimiento
• Hamilton: Depresión.
• Encuesta OQ45 de Lambert: discriminar una
población psicológicamente funcional de una
disfuncional
• 1 – 3 – 6 meses
– Síntomas, relaciones interpersonales y rol social.
 Resultados
• Se observan diferencias significativas entre
ambos grupos al final de la intervención a
favor del grupo experimental
• En el Hamilton (t = 2,69; p < 0,001) y en el
OQ45 (t = 1,98; p < 0,05).
p < 0,001
 p < 0,05

Disminución
OQ45 Experimental: 29,93*
OQ45 GES: 12,72
 Estudio de Costo$
• Costo directo total
• Tratamiento experimental: CLP 8.628.587
• Grupo control: CLP 9.688.240.
 Discusión
• Más eficaz en la mejoría de los síntomas
depresivos. Además resultó ser más
económico.
• ¿Orientación clínica utilizada o de la gestión
ambulatoria?
• tratamientos ambulatorio MAYOR
• contactos vía telefónica COSTO-EFECTIVIDAD

Fritsch R, et al. Rev Med Chile 2007; 135: 587-95.

 Discusión
• Validez externa
• atención primaria - nivel especializado
• Evaluación Integral de este tipo de usuario:
– Indagar antecedentes traumáticos tempranos,
actuales, o ambos,
– Formulación diagnóstica inicial de depresión, de
TEPT comórbido,
– Tratamiento de mantención a las pacientes ya
estabilizadas.
 Conclusión
• La eficacia fue demostrada en la mejoría de
los síntomas depresivos, relaciones
interpersonales y rol social respecto a la
intervención implementada según la Guía
Clínica MINSAL 2006
 Seminario
Verónica Vitriol et al
rev Med Chile 2010; 138: 428-436

Eficacia y costos asociados a un

tratamiento ambulatorio en mujeres con
depresión severa y trauma temprano.
Herman Figueroa Vargas
Práctica de Atención Abierta
Universidad Católica del Norte

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Anexos
La derivación a psiquiatra se realiza cada vez que se presentan los
siguientes cuadros:

A. Episodio Depresivo Grave con Síntomas Psicóticos y Episodio Depresivo Actual

Leve, Moderado o Grave en Trastorno Bipolar, según criterios CIE10;

B. Episodio Depresivo Leve, Moderado o Grave con Alto Riesgo Suicida, es decir,
puntaje igual o mayor a 5 en la tabla “Evaluación del Riesgo de Suicidio en
personas con Depresión: identificación, valoración y plan de acción” (Ministerio
de Salud. Guía Clínica TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESION,
Santiago: MINSAL, 2009, Página 33)

C. Depresión Refractaria o Resistente a Tratamiento, es decir, cuando no se logra una

disminución importante en la intensidad de los síntomas depresivos, a pesar de
haberse cumplido, con buena adherencia, con la siguiente condición:

• Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por

un mínimo de 4 semanas cada uno, además de consejería individual e
intervención psicosocial grupal por un mínimo de 4 sesiones cada una.
En los casos de Episodio Depresivo con Síntomas Psicóticos o Episodio Depresivo con
Alto Riesgo Suicida, el paciente, independientemente de las atenciones urgentes que
esta condición exige, debe ser evaluado por médico psiquiatra en el menor plazo
posible, en todo caso antes de 30 días.

El tratamiento de la Depresión debe incluir siempre intervenciones psicosociales

(Consejería, Intervención psicosocial grupal, Psicoeducación, Programa Estructurado
de Actividad Física, Grupos de autoayuda) y farmacológicas cuando corresponda.
Estas intervenciones deben estar estructuradas en un programa de atención que se
aplica a cada paciente a través de un plan individual de tratamiento integral, que
deberá quedar registrado en la ficha o historia clínica.
 Criterios de exclusión

• Deterioro psicoorgánico
• Hipoacusia
• Adicción actual
• Psicosis
• Antecedente de tratamiento por alguno de los
psiquiatras durante el año previo al estudio.
 CASO CLÍNICO
• Mujer de 35 años, con segundo año de
enseñanza media completa, casada, una hija
de 8 años y un hijo de 1 año y dos meses de
edad.

Verónica Vitriol G. Rev Méd Chile 2006; 134: 1302-1305

• Asistió al consultorio de atención primaria por
síntomas angustiosos y depresivos de ocho
años de evolución, sin tratamiento e iniciados
posteriormente al nacimiento de su hija
mayor. Golpeaba a su hija, por lo que el
marido le sugirió consultar. Fue derivada a la
Unidad de Psiquiatría por la pesquisa que hizo
el médico general del antecedente de abuso
sexual infantil, que hasta esa fecha la paciente
había silenciado.
• Se casó e inició sin problemas su vida sexual.
Durante su primer embarazo comenzó a
presentar angustia relacionada con la idea de
tener una hija, a la que le podría suceder lo
mismo que a ella, es decir ser violada.
• Evolución y tratamiento. La paciente
experimentó un gran alivio cuando el médico
general le preguntó por el antecedente de
abuso sexual. Uno de los aspectos que más la
habían angustiado durante su vida era el
miedo de que otras personas, incluyendo su
marido, supiesen de su historia traumática
sexual, pues se imaginaba que sería rechazada
y enjuiciada, lo que para su alivio no ocurrió.
•  Posteriormente a la tercera intervención, la
paciente refirió sus traumas a su marido,
quien no sólo la comprendió sino que también
le brindó apoyo. Después de este
acontecimiento la paciente mejoró
sustancialmente, remitieron los síntomas
depresivos, la disfunción sexual y el maltrato a
su hija.