REGINAL DISTRITO CAPITAL

CENTRO DE GESTION Y FORTALECIMIENTO SOCIOEMPRESARIAL ONASSIS

APLICACIÓN DE TÉCNICAS CORPORALES MANUALES
FICHA TECNICA

DATOS PERSONALES

Ciudad:_________ Fecha:_____________
Nombre:_____________________________________________________
Edad:________ Sexo:________
Documento de identificación:_____________________________
Profesión u
ocupación:__________________________________________
Dirección:____________________________________________________
Teléfono:_________________ Cel.:___________________

ASPECTOS GENERALES

Antecedentes familiares: Diabetes:______; Hipo

glicemia:______; Hipertensión:______; Hipotensión:______;
Cáncer:______; Problemas cardiacos:_______.

Antecedentes personales: Dermatitis:________________;

Cirugías:____ cuales___________________; Hemofilia:_____;
Embarazo:_______; Hepatitis:_____; Problemas cardiacos:_____;
Cáncer:____; Diabetes:_____; Fracturas:____; Implantes
metálicos:_____; Artritis:____; Artrosis:_____; Cefaleas:____;
Escoliosis:______; Híper lordosis:____; Híper cifosis:____; Hernias
discales:_____ donde:_____; Hipertensión:____;
Hipotensión:_____; Nervio ciático:_____; Osteoporosis:______;
Osteomielitis:______.

PROCEDIMIENTOS

Masaje relajante:____ General:____ Localizado:____

Donde:___________
Reflexología:____ General:____ Localizado:____
Donde:___________
Masaje deportivo:___ General:____ Localizado:____
Donde:___________
Drenaje linfático:____ General:_____ Localizado:____
Donde:___________

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FICHA TECNICA

TECNICAS A SEGUIR
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____
PRODUCTOS A USAR
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____

PERIOCIDAD DE TRATAMIENTO

FRECUENCIA:_________________________________________________
TALLA:_____________
PESO:______________
IMC:______________

CONTROL

FECHA HORA ROCEDIMIENTO FIRMA

_________________________ __________________________

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Nombre y firma del paciente Nombre y firma del

paciente
C.C_______________________ C.C_______________________

Nombre y firma del aprendiz

C.C________________________

Recibido por_____________________