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Sergio Silva 1
Guías
de
Ginecología
Introducción
Con el paso del tiempo se han producido cambios importantes en la forma en la que se
desarrollan las acciones de salud, especialmente a nivel primario, las cuales han quedado a
cargo desde el punto de vista administrativo y financiero en manos de las Municipalidades.
Esto ha alejado un poco a los Consultorios de Atención Primaria de Salud (APS) de la tuición
técnica por parte del nivel terciario, aunque el papel diga otra cosa. Este quiebre ha significado
la pérdida de un criterio uniforme en el manejo de las enfermedades ginecológicas, lo que
unido a la alta rotación de médicos y matronas de la APS nos ha llevado a la acumulación de
grandes cantidades de interconsultas que permanecen esperando en los consultorios para ser
resueltas por los niveles secundarios y terciarios, de las cuales muchas son factibles de resolver
a nivel de los mismo consultorios.
En Julio del 2006 se realizó un curso de actualización para médicos generales y
matronas del nivel primario, donde se aclararon muchos temas de interés que se manejan día a
día en los consultorios, sin embargo, como en todo proceso de aprendizaje, se hace necesario el
reforzar estos conocimientos mediante pasantías de estos funcionarios por el nivel secundario y
mantener al día y en forma uniforme los conocimientos teóricos. Por esta razón se crearon
estas normas, que de ninguna manera se van a eternizar en la forma como están diseñadas, por
el contrario son susceptibles de ser modificadas en la medida que nuestros conocimientos
avanzan y la experiencia nos indica que existen cosas que mejorar, innovar o modificar.
Indice de Materias.
Tema Página
Algia pelviana 4
Dismenorrea en la adolescente 9
Flujo vaginal patológico, manejo de las leucorreas 13
Vulvovaginitis en la niña Pre Puber 22
Aborto 25
Embarazo ectópico 34
Anticonceptivos hormonales 40
Implanon (MR), progestina de depósito 51
Dispositivos intrauterinos 63
Tumor Anexial 74
Mioma Uterino 74
Alteración de flujos rojos 76
Metrorragia y Línea endometrial 78
Metrorragia-Línea Endometrial-Tamoxifeno 82
Metrorragia en edad fértil, manejo general 85
Metrorragia en la adolescente 91
Pólipos cervicales 95
Adenomiosis 96
Tromboembolismo perioperatorio, prevención 97
Patología mamaria generalidades, pesquisa, cómo derivar 102
Herida operatoria infectada 105
Menopausia 109
Incontinencia de orina y prolapso 116
Preparación pre-operatoria de la piel 117
Antibióticos profilácticos 118
Manejo de la mujer diabética, hospitalizada y peri operatorio 120
Sindrome de ovario poliquistico PCO 124
Procesos inflamatorios pelvianos 129
Manejo del dolor post operatorio 143
Manejo de pacientes con alergia al latex 153
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 4
ALGIA PELVIANA
(Adaptada de Pautas de Práctica Clínica en Ginecología. Editores: Mauricio Cuello y Cristián Pomés, con
autorización del Dr Mauricio Cuello. Pontificia Universidad Católica de Chile)
Introducción:
Este cuadro clínico, representa una fuente de consultas ambulatorias electivas y de urgencia
que se asocian a importantes alteraciones de la calidad de vida de las pacientes que las
padecen. Dada la diversidad de patologías que pueden producir algia pelviana, se expone
como primer tema de estas normas, como un resumen de la mayor parte de los temas que se
describen a continuación.
Clasificación:
En el algia pelviana aguda resulta crucial para hacer un buen diagnóstico diferencial el ca-
racterizar el dolor. El tipo y ubicación del dolor orientan a la etiología. Así, un inicio rápido es
más consistente con la perforación de una víscera hueca o un fenómeno de isquemia. Dolores
cólicos se asocian a obstrucción de una víscera hueca o a torsión de un tumor ovárico o
anexial. Un dolor que afecta todo el abdomen habla más de una reacción generalizada como
la producida por un líquido irritante dentro de la cavidad (Ej., pus en la peritonitis, sangre
en el hemoperitoneo del ectópico o contenido achocolatado del endometrioma roto,
deposiciones en una peritonitis estercorácea, sebo en una peritonitis química en los
teratomas rotos, etc.).
Puede tener causas ginecológicas recurrentes y no recurrentes.
Puede tener causas no ginecológicas. (Intestinales, urológicas, músculo esqueléticas, etc.)
En la evaluación del algia pelviana aguda, un diagnóstico precoz es crítico ya que un retraso
aumenta la morbilidad y la mortalidad. Debe caracterizarse el ritmo menstrual previo y
establecer si no hay alguna alteración de flujo rojo o atraso menstrual. Indagar historia
sexual, antecedente de enfermedades de trasmisión sexual u otra patología ginecológica, uso
de métodos de planificación, si hay vida sexual activa y otros antecedentes médicos o
quirúrgicos. Indagar síntomas digestivos, urinarios y de infección.
Manejo a Nivel Primario: Enviar a la paciente a Urgencia, en lo posible con una ecografía
transvaginal y una prueba de embarazo porque el objetivo principal es descartar: a) La
presencia de: embarazo intrauterino con evolución desfavorable (síntomas de aborto, aborto
en evolución, desprendimiento ovular b) Embarazo ectópico c) Otros: cuerpo lúteo
hemorrágico, tumor anexial complicado, etc
Siempre que se retire un DIU, cualquiera sea la razón hay que darle una solución
alternativa de planificación familiar a la paciente.
Conducta a nivel secundario y terciario. Si la paciente presenta algia pélvica crónica no
cíclica, en que puede haber :
- Antecedente de PIP severo
- Antecedente de uso de DIU de larga data.
- Retroversión uterina fija
- Parametritis crónica
- Utero fijo
- Utero sensible
- Dispareunia de mantención y/o post coital
Debe plantearse :
- Paridad cumplida : HISTERECTOMIA
-Paridad no cumplida : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Y EVENTUALMENTE
TERAPEUTICA : Adheresiolisis, sección de útero-sacros, fulguración de focos
endometriósicos.
MANEJO DE LA DISMENORREA EN
ADOLESCENTES
(Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad de Ginecología Infantil y Adolescencia.
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
1. PROPÓSITO
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
• Etiología
• Causas uterinas.
• Causas extrauterinas
• Endometriosis.
• Inflamación y cicatrización.
• Quistes ováricos funcionales.
• Tumores.
• Síndrome de colon irritable
DISMENORREA
Sospecha de
Dismenorrea Sospecha de
Primaria Dismenorrea
2aria
Educación ,
actividad física regular,
calendario de reglas y
dismenorrea + AINE * Interconsulta a
nivel secundario
* AINES
Si mejoría , ACO si : Ibuprofeno 400 mg c/ 8hrs
mantener terapia y Mejoría parcial Y O Ac. Mefenámico 500 mg c/
registro. edad ginecológica 8 hrs
Control en 6 meses >2 años Iniciar al comenzar el dolor,
o demanda de por 2 a 3 días
anticoncepción
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 12
Año 20….
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Octubre Nov Dic
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Como registrar:
Ejemplo: 12 de febrero flujo normal, sin dolor. 13 de febrero flujo abundante y dolor
Febrero
12 ++
13 +++ ●
Referencias recomendadas
JOSEPH SANFILIPPO, MD, MBA and TERESA ERB, MD Evaluation and Management of Dysmenorrhea in Adolescents CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 51, Number 2, 257–267 2008
I.- Definición:
Toda alteraciones de las características normales del flujo vaginal, sea en su aspecto, color,
transparencia u olor, que puede o no acompañarse de alteraciones inflamatorias de la mucosa
vaginal o molestias subjetivas como ardor, prurito o dolor.
-La vagina puede albergar normalmente de 5 a 15 bacterias diferentes en una mujer sana,
las cuales son saprófitas, es decir, se desarrollan en ese órgano, pero no provocan daño. El
AISLAR CUALQUIERA DE ESTAS BACTERIAS EN UN CULTIVO NO CONSTITUYE
NINGUNA EVIDENCIA QUE ESTÉ PROVOCANDO UNA INFECCION
DETERMINADA .
En la siguiente tabla se muestran las principales bacterias de la vagina.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 14
AEROBIOS.
Bacilos Gram (+)
Lactobacilos 45-88
Difteroides 14-72
Gardnerella Vaginalis 2-58
Cocos Gram (+)
Staphylococcuss epidermidis 34-92
Staphylococcuss aureus 1-32
Streptococcus Grupo B 6-22
Streptococcus Grupo D 32-36
Streptococcus no hem.no grupo D 14-33
Streptococcus Alfa H no grupo D 17-36
Bacilos Gram (-)
Escherichia coli 20-28
Otros:Proteus,Klebsiella, 2-10
Enterobacter
MOLICUTOS
Mycoplasma hominis 0-22
Ureaplasma urealyticum 0-58
LEVADURAS 15-30
ANAEROBIOS.
Bacilos Gram (+)
Lactobacilos 10-43
Eubacterium 0-7
Bifidobacterium 8-10
Propionibacterium 2-5
Clostridium 4-17
Existe un delicado equilibrio ecológico entre estas bacterias entre sí, entre las bacterias,
pared vaginal y medio externo. La pared vaginal es susceptible de cambios según sean los
estímulos hormonales a que puede estar sometida. Cualquiera de los factores abajo enumerados
puede ser factor de riesgo de vaginosis o cualquier infección vaginal
IV.- Diagnóstico.
1)Anamnesis.-
2)Examen físico.-
3)Laboratorio.-
TRICOMONIASIS.
Diagnóstico:
Tratamiento:
a)Los tricomoniásicos de uso tópico tienen una efectividad de sólo un 10%, ya que no
afectan a las tricomonas que se encuentran en la uretra o en las estructuras parauretrales.
b)No tienen efectividad sustancias que modifican la flora vaginal (lactobacilos) o aquellas
que alteran el pH (ácido acético o vinagre).
c)El medicamento de elección es el metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas
durante cinco días, por vía oral, el que se debe administrar a la pareja sexual. Se recomienda el
tratamiento del hombre sin necesidad de aislar el microorganismo previamente. La efectividad de
esta forma es de un 99%. Se ha visto un 1% de tricomonas que son resistentes al tratamiento.
d)En las embarazadas menores de 12 semanas, tratarlas sólo cuando hay leucorreas muy
profusas y con gran sintomatología con aseo frecuente con agua, 6 veces al día y metronidazol por
vía vaginal, un óvulo de 500 mg diario durante 5 días.
e)Las embarazadas mayores de 12 semanas se pueden tratar igual que la mujer no
embarazada.
El metronidazol tiene una menor metabolizacion en pacientes tratadas con
fenobarbital o fenitoina. En estos casos, subir la dosis a 500 mg c/8 hrs por 5 días o adicionar
tratamiento vaginal en caso que haya respuesta con MTZ 500 mg c/12 hrs.
VAGINOSIS.
Diagnóstico:
a)Flujo vaginal de color grisáceo, opalescente, abundante, de mal olor, semejante al
pescado en descomposición. Si se mide pH:>4.5,en general, alrededor de 5.5.
b)Mucosa vaginal observada previa limpieza con espátula de PAP, de aspecto normal.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 18
Tratamiento:
-La embarazada con más de 12 semanas DEBE SER TRATADA, ya que tiene más riesgo
de PARTO PREMATURO, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E INFECCIONES
PUERPERALES. Se pueden usar cualquiera de los esquemas anteriores.
-La embarazadas con 12 semanas o menos: clindamicina en ovulos o crema 100 mg/ día
por cinco días.
CANDIDIASIS.
Diagnóstico:
Tratamiento:
1)Medidas generales:
a)Si la paciente acude con cultivo para hongos o es solicitado por recurrencias, deben ser
tratadas con antimicóticos, cualquiera sea la especie de Cándida aislada, ya que en más o en
menos son igualmente patógenas.
Las más comunes: Cándida albicanas, Cándida glabrata, Cándida tropicalis.
Otras: Cándida parapsilosis: Muy patógena y agresiva.
b)Tratar o reducir la influencia de factores de riesgo
c)No suspender el tratamiento en el período menstrual.
d)Tratar a la pareja sexual sobre todo en casos de recurrencias, tratar a la pareja por una
vez e investigar factores de riesgo en la mujer.
2)Antibióticos:
a) Nistatina oral: 100.000 U.I./día durante 7 a 14 días, dependiendo si es recurrencia o no.
b) Nistatina ovulos o en crema vaginal: 100.000 U.I. por siete días.
c)Derivados imidazólicos, todos tienen un espectro y acción semejante, se puede elegir
cualquiera de los que figura en la tabla adjunta:
TOPICOS
Butoconazol 2% crema 5 gm/día x 3 días
Clotrimazol 1% crema 5 gr/día x 7-14 días
100 mg tabletas 200 mg/día x 3 días
500 mg ovulos 500 mg x 1 vez
Miconazole 2% crema 5 gr/día x 7 días
100 mg ovulos 100 mg / día x 7 ds
1200 mg ovulos 1200 mg por una vez
Econazol 150 mg ovulos 150 mg/día x 3 días
Fenticonazole 2% crema 5 gr/día x 7 días
Tioconazole 2% crema 5 gr/día x 3 días
6.5% crema 5gr por 1 vez
Terconazole 0.4% crema 5 gr/día x 7 días
0.8% crema 5 gr/dia x 3 días
80 mg ovulos 1 ovulo/día x 3 días
Nistatina 100.000 UI ov. 1/día x 7 días
ORAL
Ketoconazole 200 mg 400 /día x 5 días
Itraconazole 200 mg 400/día x 1 día
200 mg 200/día x 3 días
Fluconazole 150 mg 150 mg x 1 vez
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 20
Moniliasis recurrente:
Tratamiento:
Se recomienda tratar a estas pacientes durante 14 días con cualquier agente tópico que se
usa para episodios agudos y únicos, luego es imprescindible un tratamiento de mantención que
puede ser cualquiera de las alternativas siguientes:
-Clotrimazol crema 1% , 5 gr intravaginal al día por 3 a 5 días , premenstrual por seis
meses.
-Miconazol crema 2% , 5 gr intravaginal al día por 3 a 5 días , premenstrual por seis
meses.
-Nistatina ovulos de 100.000 UI 1 ovulo diaria cada cuarto día por seis meses
-Fluconazol 150 mg una vez al día por vía oral cada semana o cada 15 días, (dependiendo
de la respuesta)por seis meses.
-Ketoconazol 100 mg al día por seis meses
-Itraconazole 100 mg al día por seis meses.
Acido bórico. Tiene efecto sintomático y también reduciendo la cantidad de Cándidas en la
vagina. Se puede usar en candidiasis no complicada, una vez al día por 10 a 14 días. Se recomienda
300 mg por dosis, ya que produce menos ardor vaginal que 600 mg por dosis, que también puede
ser usado. En candidiasis recurrente se puede usar en óvulos de 300 o 600 mg, vaginales,
bisemanal, de mantención o por períodos prolongados, no mayores de 6 meses.
A pesar de su eficacia demostrada científicamente se ha visto que una vez suspendida su
administración, aparecen las recurrencias.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 21
De todos los esquemas descritos, el más práctico, efectivo y cómodo para la mujer es
fluconazol 150 mg semanal o quincenal (en lo posible) por seis meses.
1.-No usar jabón ni ningún tipo de detergente en el aseo de los genitales. El aseo debe
practicarse con agua solamente.
2.-No usar ninguna sustancia química que pudiera de alguna manera alterar el pH vaginal,
como: bicarbonato, acido acetico o vinagre o agua con hipoclorito de sodio.
5.-No usar ropa interior con fibras sintéticas o demasiado apretada, especialmente en el
área genital.
6.-No lavar la ropa interior con detergentes, sino con agua potable solamente.
7.-No automedicarse en caso de leucorrea o prurito, ni pensar que puede ser de la misma
etiología que algún episodio anterior. Siempre se debe consultar a algún miembro del equipo
médico para ser reevaluada.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 22
La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las niñas prepuberales (48-50% de las
consultas).
Factores predisponentes
• Anatómicos e histológicos:
o Proximidad anatómica del ano
o Menor protección del introito vaginal ( labios mayores con escaso desarrollo y ausencia
de vello pubiano )
o Mucosa atrófica por la ausencia de estrógenos
o pH alcalino ( 6 -7,5)
Clasificación
La mayoría son vulvovaginitis inespecíficas con flora bacteriana mixta, pero en un porcentaje variable
pueden aislarse bacterias patógenas específicas ( ver cuadro siguiente).No hay que olvidar la leucorrea
fisiológica, que suele incrementarse 6-12 meses antes de la menarquia y desaparecer cuando se
normaliza el ciclo menstrual.
Gérmenes entéricos
• Shiguella
• Oxiuros
*Gérmenes de la flora comensal: enterobacteriaceas, E. coli, Proteus sp, E. fecalis; o gémenes considerados de la
flora normal de la vagina como Difteroides, Staphylococcus epidermis, Streptococo alfa, Lactobacilo sp
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 23
Clínica
Síntomas Signos
Estudio
Tratamiento
Medidas generales
• Aseo del área genital sólo con agua corriente ( no usar jabón)
• Uso de ropa interior de algodón
• Evitar ropa ajustada y sintética
• Lavado de ropa interior a mano con jabón en barra o líquido
• Correcta técnica al orinar: orinar con piernas separadas para disminuir reflujo ureterovaginal
“micción vaginal”
• Correcta técnica al limpiarse zona genital al defecar u orinar: Zona vulvar se debe limpiar de
adelante hacia atrás para no contaminar con deposiciones
FLUJOGRAMA
Síntomas y
signos de
vulvovaginitis
Leves a
moderados Severos y/o
persistentes
Sospecha de Sospecha de
vulvovaginitis vulvovaginitis
inéspecífica específica
Control 2 semanas
Bibliografía sugerida:
Romero F., Patricia. Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Rev. chil. pediatr., mayo 1999, vol.70, no.3, p.242-247.
Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls?
Fernández-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para
la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en líneaDisponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/
ABORTO.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 25
Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs
de peso del producto de la concepción.
Definiciones
Amenaza de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo que
consulta por dolor tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales
Síntomas de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo, con
contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuantía, sin
modificaciones cervicales.
Aborto retenido: gestación intrauterina con embrión sin latidos. En caso de dudas en la
viabilidad del embarazo se deben solicitar dos ecografías separadas por 7 o 15 días en las que
no hay crecimiento del saco y/o no aparecen latidos.
Huevo anembrionado: gestación intrauterina con saco sin embrión. Con saco sobre 35 mm de
diámetro mayor, basta una ecografía, con diámetros menores se necesitan dos ecografias
separadas por 15 días
Aborto séptico: Es todo aborto que se presenta con fiebre (Tº >= 38ºC en dos tomas, separadas
por 6 horas) o con otros signos de infección: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal
olor, dolor a la palpación y movilización uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas
o que exista una fundada sospecha de maniobras aunque no esté febril.
Aborto inevitable: Paciente portadora de gestación menor de 20 semanas cuya historia o los
hallazgos clínicos y/o ecográficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no
seguirá su curso normal y terminará en una pérdida embrionaria o fetal . Debe haber por lo
menos uno de los siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente.:
1º Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio
pronóstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que dependiendo de
la evolución de la paciente o de la conducta del médico, esto puede cambiar en el tiempo y el
embarazo seguir adelante.
2º En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografía para
descartar placenta previa o Eco Dopler si se sospecha acretismo placentario. En casos de
placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la madre, se puede
plantear la microcesárea o la evacuación uterina como decisión de servicio, a nivel de comisión
de médicos o Comité de Etica.
3º Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrión o feto con LCF (+), se
puede hacer amniocentesis y descartada infección ovular se puede intentar un cerclaje. Si hay
infección ovular se puede tratar con antibióticos con paciente HOSPITALIZADA.
4º Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no
hay infección ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecográfico semanal, en el cual se
puede dar: a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar útero. b) Signos de infección ovular, con
LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con antibióticos y ver respuesta
5º Infección ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibiótico y ver respuesta. Si la
respuesta es mala y hay signos de compromiso sistémico: fiebre alta, oliguria, tendencia a la
hipotensión, taquicardia sobre 100 x min., polipnea, etc... Interrumpir el embarazo.
Progesterona plasmática
- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO
ECO Normal
Aborto Retenido
Síntomas de aborto
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No necesita
legrado, ALTA Legrado
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Ecografía
ABORTO COMPLETO:Diámetro AP de
cavidad con material homogéneo de un grosor <= 15 mm
ALTA
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Ecografía
ABORTO INCOMPLETO:Diámetro AP de
cavidad con material de un grosor >= 16 mm,
generalmente heterogéneo
Eco Control
Febril o hipotermia o PA < 80/60
o diuresis < 30 cc/hora, polipnea
Embrión vivo
> 40 x min, signos locales de
Aborto incompleto diseminación
Aborto completo
Legrado Hoja de shock horaria
Continúa inestable
ALTA
UCI
*Clindamicina 25-30 mg x Kg de peso en 3 o cuatro dosis ev o im
*Gentamicina= 3-5mg x Kg de peso im en una dosis diaria (excepcionalmente ev)
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Embarazo ectópico.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Definición
Etiopatogenia.
Diagnóstico.
Ultrasonografía:
El útero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una
correlación importante con EE, sin embargo, la forma clásica de diagnosticar un EE es por
niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografía
transvaginal (ETVG) El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional
intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o líquido en el
Douglas. De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L.
Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y
hay sospecha clínica de EE por la anamnesis y/o exámen físico, nos puede servir la medición
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 36
seriada de HCG: Normalmente ésta se va duplicando cada dos a tres días, si ello no ocurre la
probabilidad de un embarazo ectópico o un aborto se va haciendo más de certeza. No se ha
visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectópico, pero si en el
descenso, que es prácticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ día en promedio en el aborto y
270 UI/L/día en el embarazo ectópico. Un útero con la cavidad sin saco y descenso de HCG >
de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectópico, hay más
probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino.
Tratamiento.
Criterios de Inclusión.
Criterios de exclusión:
Contraindicaciones relativas:
Dosis: 1 mg/Kg de peso por via intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir
hasta tres veces, dependiendo de la respuesta.
Presentación: ampollas de 50 mg.
Requisitos para administrarlo.
-Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una
eventual depresión medular.
-Grupo sanguíneo para administrar previamente inmunoglobulina antiRh en el caso que la
paciente sea Rh negativa no sensibilizada.
-Pruebas de funcionamiento hepático y renal por la forma de metabolización y excreción
de la droga.
-Discontinuar medicamentos con ácido fólico.
-Restringir la actividad física y sexual por lo menos diez a catorce días.
-Niveles basal de HCG.
Formas de evaluar la respuesta o éxito del tratamiento. Hay diferentes formas específicas para
evaluarla:
a.-Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de
la concentración del día cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al final del
tratamiento: menos de 15 UI/L.
b.-Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente
que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de rotura
de la trompa y una eventual intervención por esta causa. La presencia de dolor y/o sangrado
son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de éxito del tratamiento médico y
una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexato,
independiente del número de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la
evolución de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 días (rango de 1 a 27) y se debe
probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formación de un pequeño hematoma en la
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 38
2) Tratamiento quirúrgico:
•Eficacia: una tasa de embarazos entre 0 y 2.5 mujeres años., lo habitual entre 0.1% a 0.2%
por falla del método mismo, cifra que se eleva a 3-6% cuando se considera en la falla por mal
uso por parte de la paciente.
•Fácil uso
•Bajo costo
•Inocuidad
•Disponibilidad, accesible a todo tipo de usuario, independiente de sus ingresos económicos
•Aceptabilidad: que el paciente sepa de sus características y que no esté reñido con su punto
de vista religioso, ético o moral.
Existen dos tipos fundamentales, un grupo que tiene estrógenos y progestinas y otro que
tiene sólo progestinas. Ambos tienen efecto anovulatorio, pero combinados tienen efecto
sinérgico y por lo tanto aumentan su eficacia anticoncepetiva.
En el caso del estradiol, uno de los estrógenos más usados, se metaboliza rápidamente
en el hígado, en forma de etinil estradiol disminuye la metabolización hepática y evita usar
dosis muy altas para conservar su efecto anticonceptivo. El mestranol, un estradiol al cual se le
agrega u grupo metilo, tiene efectos semejantes, pero necesita comparativamente más dosis con
respecto al etinil estradiol
Hay progestágenos más nuevos como Gestodeno, Desogestrel, Norgestimato,
Drsopirenona,etc... que tienen efecto anovulatorio con dosis bajas y con un mínimo efecto
androgénico.
Los ACO combinados pueden administrarse por vía oral, inyectable, cutánea y vaginal.
Las progestinas solas, utilizadas preferentemente en mujeres lactando pueden administrarse por
vía oral, inyectable o subcutánea, en forma de pellets.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 41
Mecanismos de acción.
• Anovulación:
Los ACO tienen una incidencia de ovulación de 1 en 50 ciclos, especialmente los de
última generación, con bajas dosis. Los ACO de minidosis tienen una incidencia de ovulación
de un 40% aproximadamente.
• Moco cervical espeso, inadecuado para la penetración y capacitación de los
espermatozoides.
• Endometrio secretor en forma constante inadecuado para la implantación. Con
tiempo prolongado de uso el endometrio es muy delgado y atrófico.
Formas de administrar.
Como se puede observar en estos esquemas hay varias formas de administrar los ACO, lo que
va asociado a diversas fórmulas farmacéuticas.
Los que usan dosis bajas de estrógeno en los últimos cinco días tienen como objetivo disminuir
bochornos u otras molestias por la discontinuación del estrógeno, especialmente en mujeres
perimenopáusicas en las cuales tomar ACO les alivia su sintomatología.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 42
Mientras más drogas nuevas salen en el mercado, más confuso se pone este tema, ya
que no en todas se conocen interacción con ACO. Algunas drogas concocidas:
• La Rifampicina, Fenitoina y el Feno barbital reducen las concentraciones plasmáticas
de etinil estradiol.
• Los ACO aumentan la depuración y la excreción del ácido acetil salicíico y la morfina,
lo que significa que se requieren dosis más elevadas de estos fármacos para obtener un
mismo efecto.
• Los ACO aumentan la vida media de las benzodiazepinas
• El ácido ascórbico y el paracetamol aumentan la eficacia de los ACO, aumentando la
concentración plasmática de etinil estradiol
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 43
•Indicado en mujeres que han tenido un coito no protegido dentro de las 72 horas previas
•.El Postinor 2 (MR) tiene 750 ug de levonorgestrel.
•Se toma un comprimido antes de cumplidas las 72 hrs después del coito no protegido y el
segundo 12 horas después del primer comprimido.
•Eficacia: alrededor del 75%, dependiendo del día del ciclo en el cual fue el coito sin
protección, rango entre 55% y 95%
•Usarlos como una medida transitoria, no más de tres meses, dado su alta concentración
plasmática de estrógenos en un momento del ciclo.
Atraso menstrual
o amenorrea Positiv Negativ
o o
Inicio de ACO
Concentración alta
• Aparición de ictericia
• Nódulo mamario
Progestinas de depósito
Implanon®
(Información aportada por el Laboratorio Organon)
Implanon® consiste en una varilla no biodegradable, de color blanquecino, de 4 cm de largo por 2 mm de diámetro para uso
subdérmico.
Cada implante contiene 68 mg de etonogestrel, disperso en una matriz de etilen vinil acetato (EVA) que es un material no
relacionado con el latex.
1 obturador
2 aguja
3
2
3 cuerpo plástico
2a 4 cubierta de la aguja
5 varilla de Implanon®
40 mm
2. Indicación terapéutica
Anticonceptivo.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 52
3. Propiedades Farmacodinámicas:
Mecanismo de acción:
El componente principal del Implanon es el etonogestrel, metabolito biológicamente activo del desogestrel, un progestágeno
muy utilizado en los ACO. Deriva, estructuralmente de la 19 nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de
progesterona de los órganos blanco. El efecto anticonceptivo de Implanon se logra principalmente por inhibición de la
ovulación. No se observaron ovulaciones durante los primeros dos años de uso y sólo raramente durante el tercer año.
Además de la inhibición de la ovulación, Implanon también provoca cambios en el moco cervical, los cuales dificultan el paso
de los espermatozoides.
El alto grado de protección contra el embarazo se logra, entre otras razones, debido a que, a diferencia de los AOs, la acción
anticonceptiva de Implanon no depende de la ingesta regular de comprimidos. La acción anticonceptiva de Implanon es
reversible, lo cual se manifiesta por la rápida normalización del ciclo menstrual después de la extracción del implante. Si bien
Implanon inhibe la ovulación, la actividad ovárica no se suprime por completo. Las concentraciones medias de estradiol se
mantienen por encima del nivel observado en la fase folicular temprana. En un estudio de dos años de duración, en el cual se
comparó la densidad mineral ósea de 44 usuarias de Implanon con la de un grupo de control de 29 usuarias de DIU, no se
observaron efectos adversos sobre la masa ósea.
La tasa de liberación es de 60- 70 g/día durante la semana 5-6, disminuyendo aproximadamente a 35-45 g/día al final del
primer año, aproximadamente a 30-40 g/día al final del segundo año y aproximadamente a 25-30 g/día al finalizar el tercer
año de uso.
4. Propiedades farmacocinéticas:
ABSORCIÓN
Luego de la inserción de Implanon , el etonogestrel se absorbe rápidamente hacia la circulación. Las concentraciones que
inhiben la ovulación se alcanzan durante el primer día. Las concentraciones séricas máximas (entre 472 y 1.270 pg/mL) se
alcanzan dentro de 1 a 13 días. La tasa de liberación del implante disminuye con el tiempo. En consecuencia, las
concentraciones séricas disminuyen rápidamente durante los primeros meses. Hacia el final del primer año, se observa una
concentración media de aproximadamente 200 pg/ml (rango 150-261 pg/mL), la cual disminuye lentamente a 156 pg/mL
(rango 111-202 pg/mL) hacia el final del tercer año. Las variaciones observadas en las concentraciones séricas se pueden
atribuir en parte a diferencias en el peso corporal.
DISTRIBUCIÓN
El 95,5-99% del etonogestrel se une a las proteínas séricas, predominantemente a la albúmina y en menor grado a la
globulina de fijación de hormonas sexuales. El volumen de distribución central y total es de 27 L y 220 L, respectivamente, y
apenas se modifica durante el uso de Implanon.
METABOLISMO
El etonogestrel experimenta hidroxilación y reducción. Los metabolitos se conjugan en sulfatos y glucurónidos. Los estudios
realizados en animales demuestran que la circulación enterohepática probablemente no contribuye a la actividad
progestagénica del etonogestrel.
ELIMINACIÓN
Luego de la administración intravenosa de etonogestrel, la vida media de eliminación es de aproximadamente 25 horas y el
aclaramiento (clearance) sérico es de aproximadamente 7,5 L/hora. Tanto la eliminación (clearance) como la vida media de
eliminación se mantienen constantes durante el período de tratamiento. El etonogestrel y sus metabolitos, tanto como
esteroides libres o como conjugados, se excretan en orina y en heces (relación 1,5:1). En mujeres en período de lactancia,
luego de la inserción de Implanon, el etonogestrel se excreta en la leche materna con una relación leche/suero de 0,44-0,50
durante los primeros cuatro meses. En mujeres en período de lactancia que utilicen Implanon, la transferencia media de
etonogestrel al lactante es aproximadamente del 0,2% de la dosis diaria materna de etonogestrel (2,2% cuando los valores
son normalizados por peso corporal en kg). Las concentraciones muestran una disminución gradual y estadísticamente
significativa en el tiempo.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 53
Implanon es un anticonceptivo de acción prolongada de 3 años de duración. Se inserta un implante por vía subdérmica. Se
deberá informar a la usuaria que puede solicitar la extracción de Implanon en cualquier momento pero que el implante no
deberá permanecer colocado por más de tres años. La extracción de Implanon, a pedido de la usuaria o al finalizar los 3 años
de uso, sólo debe ser realizada por un médico familiarizado con la técnica de extracción. Luego de la extracción del implante,
la inserción inmediata de otro implante proporcionará protección anticonceptiva continua.
Para asegurar la extracción sin complicaciones, es necesario que Implanon sea insertado en forma correcta, directamente
debajo de la piel. El riesgo de complicaciones es bajo si se siguen las instrucciones proporcionadas.
Se han informado algunos casos en los cuales el implante no estaba insertado correctamente o no se había insertado
en absoluto. Incidentalmente ello dio como resultado un embarazo no deseado. Dichos incidentes pueden
minimizarse cuando se siguen estrictamente las instrucciones de inserción. La presencia del implante deberá ser
verificada mediante palpación inmediatamente después de la inserción. En el caso de que no se pueda palpar el
implante o cuando la presencia del implante es dudosa, deben aplicarse otros métodos para confirmar su presencia.
Hasta que se haya verificado la presencia de Implanon, la mujer debe utilizar un método anticonceptivo de barrera.
Se recomienda firmemente que los médicos, antes de practicar la inserción de Implanon, participen de las sesiones de
entrenamiento organizadas por Organon ahora parte de Schering-Plough. Se recomienda que los médicos que cuentan con
poca experiencia en inserción subdérmica aprendan la técnica correcta bajo la supervisión de un colega más experimentado.
Se dispone de información adicional e instrucciones más detalladas acerca de la inserción y la extracción de Implanon, la cual
será enviada a solicitud de los interesados sin costo alguno (Organon Chile Ltda., ahora parte de Schering-Plough, teléfono:
(2)-350 0100, web: www.organon.cl).
El envase de Implanon® contiene una TARJETA DE USUARIA destinada a la usuaria, y dos etiquetas adhesivas, una
destinada a la ficha clínica de las usuarias (Ficha médico) y la otra para el registro de la paciente. Por su parte en la TARJETA
DE LA USUARIA en su anverso consta el número de lote del implante proporcionado, y ayuda a recordar la fecha de
inserción, el brazo en el cual se realizó la inserción y el día previsto para la extracción. En el reverso de la tarjeta se puede
asimismo anotar el nombre del médico y/o del hospital. En las etiquetas adhesivas consta el número de lote y se debe anotar
la fecha de inserción.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 54
• La inserción de Implanon se realiza con un aplicador diseñado especialmente. El uso de este aplicador difiere
sustancialmente del de una jeringa clásica. En el presente folleto se proporciona un dibujo de un aplicador desarmado y sus
componentes individuales (por ej., la cánula, el obturador y la aguja con doble biselado) para explicar sus funciones
específicas.
• El procedimiento utilizado para la inserción de Implanon es el opuesto al de aplicar una inyección. Cuando se inserta
Implanon, el obturador debe permanecer fijo mientras la cánula (aguja) se retrae del brazo. En las inyecciones normales, se
empuja el émbolo y el cuerpo de la jeringa permanece fijo.
• Hacer que la paciente se recueste boca arriba con el brazo no dominante (el que no usa para escribir) abierto en 90° y
rotado hacia la cabeza y el antebrazo flexionado a la altura del codo en 90°.
• Implanon deberá ser insertado en la cara interior tercio medio del brazo (brazo no dominante) alrededor de 6-8 cm por
encima del pliegue del codo en el surco que se encuentra entre el bíceps y el tríceps (sulcus bicipitalis medialis).
• Anestesiar con un anestésico en aerosol o con 2 ml de lidocaína (1%), aplicada justo debajo de la piel a lo largo del “canal
de inserción”.
• Extraer del blister el aplicador estéril portátil que contiene Implanon y retirar el capuchón de la aguja.
• Mantener siempre el aplicador en posición vertical (es decir, con la aguja hacia arriba) hasta el momento de la inserción,
para evitar que el implante se salga. Mantener estériles la aguja y el implante. En el caso de contaminación, se debe utilizar
un envase nuevo con un aplicador estéril nuevo.
• Verificar visualmente la presencia del implante dentro de la parte metálica de la cánula (la aguja). El implante puede verse
como una punta blanca dentro de la aguja. Si el implante se sale de la aguja, volverlo a su posición original dando golpecitos
en la parte plástica de la cánula. Mantener estériles la aguja y el implante. En el caso de contaminación, se debe utilizar un
envase nuevo con un aplicador estéril nuevo.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 55
• En el caso de que no pueda palparse el implante o cuando la presencia del implante es dudosa, se deben aplicar otros
métodos para confirmar su presencia. Los métodos adecuados para localizar el implante son, en primer lugar el ultrasonido
(US), y en segundo lugar la resonancia magnética por imágenes (RMI). Antes de realizar US o RMI para la localización de
Implanon se recomienda consultar a Organon, parte de Schering-Plough, para obtener instrucciones. En el caso de no tener
éxito con estos métodos por imágenes, se recomienda verificar la presencia del implante mediante la determinación del nivel
de etonogestrel en una muestra de sangre de la paciente. En este caso, Organon, parte de Schering-Plough, también indicará
el procedimiento apropiado.
• Hasta tanto se confirme la presencia de Implanon, la paciente deberá utilizar un método anticonceptivo de barrera.
• Aplicar una gasa estéril con un vendaje a presión para evitar hematomas.
• Completar la Tarjeta de la Usuaria y entregarla a la usuaria para facilitar posteriormente la extracción del implante.
• El aplicador debe ser utilizado sólo una vez y deberá ser desechado adecuadamente, de acuerdo con las reglamentaciones
locales para la manipulación de residuos biopeligrosos.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 56
• En raras ocasiones se informaron casos de desplazamiento del implante; lo cual usualmente involucra un desplazamiento
menor con relación a la posición original. Este desplazamiento puede complicar de alguna manera la extracción.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 58
9. Contraindicaciones
No se deberán utilizar anticonceptivos sólo con progestágeno en presencia cualquiera de las condiciones enumeradas a
continuación. En el caso de que cualquiera de las condiciones aparezca por primera vez durante el uso de Implanon®,
se deberá interrumpir de inmediato el uso del producto.
• Conocimiento o sospecha de embarazo
• Tromboembolia venosa activa.
• Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa siempre y cuando los valores de la función hepática no
se hayan normalizado.
• Tumores progestágeno-dependientes.
• Sangrado vaginal no diagnosticado.
• Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de Implanon®
• Cuando se observen trastornos agudos o crónicos de la función hepática, la mujer deberá ser derivada a un
especialista para la realización de un examen y asesoramiento.
• Ocasionalmente puede presentarse cloasma, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico.
Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta durante el uso
de Implanon®
• El efecto anticonceptivo de Implanon® está relacionado con los niveles plasmáticos de etonogestrel, los cuales
están inversamente relacionados con el peso corporal, y disminuyen con el tiempo luego de la inserción. La
experiencia clínica con Implanon® en mujeres de mayor peso durante el tercer año de uso es limitada. Por lo tanto,
no puede excluirse que el efecto anticonceptivo en estas mujeres durante el tercer año de uso pueda ser inferior al
observado en las mujeres de peso normal. En consecuencia, los médicos clínicos pueden considerar un reemplazo
más temprano del implante en las mujeres de mayor peso.
• Las condiciones que se enumeran a continuación fueron informadas tanto durante el embarazo como durante el uso
de esteroides sexuales, aunque no se ha establecido una asociación con el uso de progestágenos: ictericia y/o
prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome
urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición relacionada con otosclerosis.
• Si bien no se ha observado en estudios clínicos, si el implante no se inserta de acuerdo con las instrucciones
proporcionadas en el punto “Procedimiento de inserción”, puede producirse la expulsión del mismo.
c. Eficacia reducida
La eficacia de Implanon® puede disminuir cuando se utiliza medicación concomitante (Ver punto 3.a. “Interacciones”).
e. Desarrollo folicular
Con todos los anticonceptivos hormonales en dosis bajas, se produce desarrollo folicular y ocasionalmente el folículo
puede seguir creciendo más allá del tamaño que alcanzaría en un ciclo normal. Por lo general, estos folículos
agrandados desaparecen espontáneamente. Con frecuencia son asintomáticos; en algunos casos están asociados con
dolor abdominal leve.
durante el tiempo de administración concomitante de la droga, y durante 28 días después de su discontinuación. En las
mujeres tratadas a largo plazo con agentes inductores de las enzimas hepáticas, se recomienda extraer Implanon® e
indicar un método no hormonal. Los anticonceptivos hormonales pueden interferir en el metabolismo de otros fármacos.
En consecuencia, las concentraciones plasmáticas y titulares pueden ser afectadas (por ej., ciclosporina).
Nota: Se deberá consultar la información para prescribir de los medicamentos concomitantes para identificar posibles
interacciones.
2) Pruebas de laboratorio
Los datos obtenidos con los AOs combinados demostraron que los esteroides anticonceptivos pueden incidir en los
resultados de ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo los indicadores bioquímicos del hígado, la glándula tiroides, la
función suprarrenal y renal, los niveles séricos de proteínas (transportadoras), por ej., globulina fijadora de
corticoesteroides y fracciones de lípidos/lipoproteínas, los indicadores del metabolismo de los carbohidratos y los
indicadores de coagulación y fibrinolisis. Los cambios generalmente se mantienen dentro del rango normal. Se
desconoce en qué grado esto es aplicable también a los anticonceptivos con progestágeno solo.
Los efectos no deseados posiblemente relacionados informados en los estudios clínicos realizados con Implanon®
fueron listados en la tabla siguiente. La asociación no ha sido confirmada ni refutada.
Raramente se ha observado un aumento clínicamente relevante de la presión arterial durante el uso de Implanon®. La
inserción o la extracción de Implanon® pueden causar cierto hematoma, irritación, dolor o prurito local leve.
Ocasionalmente, puede producirse fibrosis en el sitio de inyección o se puede formar una cicatriz. En mujeres que
utilizan anticonceptivos orales se han informado varios efectos no deseados, los cuales se describen en mayor detalle en
el Punto 2 (Advertencias y precauciones especiales de uso). Los mismos incluyen: trastornos tromboembólicos venosos,
trastornos tromboembólicos arteriales, hipertensión, tumores hormonodependientes (por Ej., tumores hepáticos, cáncer
de mama) y cloasma.
16. Sobredosis
Siempre se deberá extraer el implante anterior antes de insertar uno nuevo. No se dispone de datos acerca de
sobredosis con etonogestrel. No se han informado efectos nocivos serios de sobredosis con el uso de anticonceptivos en
general.
Para mayor información se anexa el resumen de información para la prescripción aprobado por el ISP y una guía de
inserción localización y extracción que incluye la bibliografía.
Material elaborado el la Dirección Médica de Organon, parte de Schering-Plough, por María Elena Azara H., Director
Médico
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 63
Descripción
Dispositivo que se inserta en la cavidad uterina, está constituído por un vástago de
plástico radioopaco, que puede tener diversas formas, se les agrega a algunos cobre en forma
de un alambre enrollado en su vástago, en otros una progestina de liberación lenta, son los
llamado medicados.
De aquellos con cobre, la más usada en nuestro país es la T de cobre 380, llamada así
porque tiene 380 mm2 de cobre. Comparado con la TCu200, tiene más cobre, con una menor
tasa de embarazos, pero una tasa de expulsiones levemente mayor. Tiene un Indice de Pearl de
1.5 a 2.0% mujeres años. Esto significa que de 100 mujeres que la usan durante un año, se
embarazan 1 a 2 aproximadamente. Tiene una duración promedio de su efectividad de
aproximadamente 10 años.
El Lippes, no tiene cobre ni es medicado con progestina, tiene forma de espiral.
Actualmente no se están insertando, pero hay todavía mujeres que lo tienen inserto aún. Tiene
un Indice de Pearl semejante a la Tcu 380. Bien controlado no tiene desventajas con respecto a
los DIU con cobre, con la ventaja que tiene duración indefinida.
• Aumento del flujo menstrual promedio (el que no debe exceder de 7 días)
• Spoting pre y post menstrual
• Mayor incidencia de dismenorrea
• Hay relación con una mayor incidencia de procesos inflamatorios pelvianos en parejas
en las que hay promiscuidad sexual en la mujer, el hombre o ambos. En parejas
monógamas la incidencia de PIP es igual que en mujeres sin DIU.
• En parejas con promiscuidad sexual se asocia a daño tubario, generalmente
asintomático que se traduce en una mayor incidencia de embarazo tubario. También
aumenta el riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, en un punto por cada pareja
extra, vale decir, con una pareja extra sea del hombre o de la mujer existe el doble de
riesgo de PIP que una pareja monógama.
• El uso de DIU con cobre por más de 10 años, al quedar sin cobre, se comporta como
un DIU de plástico, tipo asa de Lippes y se asocia a una mayor incidencia de
Actinomicosis Pelviana.
Descripción:
Actúan produciendo una alteración del endometrio como reacción a cuerpo extraño al
igual que los dispositivos con cobre, pero además liberan levonorgestrel 20 ug/ día durante 5
años. Esta progestina actúa a nivel local provocando alteración del moco cervical, dificultando
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 64
• Oligomenorrea (reversible)
• Amenorrea (reversible)
Anamnesis
-Informarse sobre valvulopatías que requieran profilaxis de EBSA (Hay bacteremia en
la inserción y extracción)
-Diabetes avanzada, con compromiso sistémico o mal tratada (Hay más probabilidad de
PIP o infecciones asociadas por la baja inmunidad).
-Informarse de hábitos sexuales en la paciente y/o su pareja, promiscuidad sexual,
trabajos u oficios asociados a promiscuidad sexual. (RR de PIP aumenta en uno por cada pareja
sexual extra, sea del hombre o de la mujer)
Antecedentes gineco-obstétricos
-Metrorragia de causa no definida
-Dismenorrea severa de causa no definida
-Patología endometrial de causa no definida
-Ecografía sospechosa de patología orgánica de cavidad: pólipos endometriales, miomas
submucosos
-Antecedente de expulsiones de DIU.
-Antecedentes de PIP concomitante al uso de DIU .
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 65
Examen físico
-Descartar tumores anexiales compatibles con PIP
-Descartar lesiones cervicales que impidan su inserción: pólipos, miomas en expulsión,
stop cervicales,etc...
Consejos en la inserción.
Advertir a la paciente:
- Puede haber dolor cólico las primeras 24 horas. Se puede administrar ácido
mefenámico 500 mg cada 8 hrs desde el día anterior al de la inserción y posterior a ello,
especialmente si existe el antecedente de expulsión de otro DIU.
- Actividad sexual permitida una vez que deje de sangrar, aproximádamente a las 48 o
72 horas.
- Consultar antes del control de la semana en caso de:
Dolor intenso que no cede con ácido mefenámico
Metrorragia mayor que regla
Fiebre y/o flujo color amarillo-café de mal olor
- Ocasionalmente puede coincidir con la inserción el inicio de la menstruación o un
aumento discreto del flujo menstrual.
- Controles: a la semana, al mes, tres meses, seis meses, al año y una vez al año
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 66
- Idealmente Ecografía los tres primeros controles o una a la semana si hay dudas si
quedó bien insertado
- El goteo pre y postmenstrual, que se puede manifestar como flujo color café escaso.
- Las menstruaciones aumentan en duración y cantidad, no debiendo superar los siete
días y no ser tan abundante como manchar la ropa interior o la ropa de cama durante el sueño.
- Las menstruaciones pueden ser un poco más dolorosas
- Los DIU no deben producir dispareunia, si ello ocurre hay que derivar por la
posibilidad de un PIP.
- La sinusorragia puede indicar una lesión cervical, que se debe descartar o derivar por
si hay una lesión sospechosa. También se produce en DIU desplazados, en este caso si se
examina el cuello a la paciente, se observará que la sangre viene desde la cavidad endometrial.
En este caso solicitar ecografía para ubicar DIU.
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Insertador no pasa,
topa contra pared
posterior.
Utero en RVF
1) Contraindicaciones absolutas:
- Embarazo o sospecha de embarazo
- Patología orgánica de endometrio
- Antecedentes de PIP severos: abscesos tubo-ováricos.
- Nulíparas, con cavidad de menos de 6 cm
- Dismenorrea severa, resistente al tratamiento médico.
- Hipermenorrea o menorragia de etiología no precisada. Investigar previamente.
2) Contraindicaciones relativas :
- Nulíparas con cavidad > de 6 cms. Hay que considerar que hay menor tolerancia
(dolor) y mayor incidencia de expulsión que en las multíparas.
- Más de dos expulsiones.
- Dismenorrea moderada sin causa aparente.
- Dispareunia moderada sin causa aparente
- Los PIP leves o moderados: Endometritis o anexitis. En principio no extraer.
Investigar si hay factores de riesgo asociados (promiscuidad sexual) y conversarlo con la
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Ecografía
Normal DIU desplazado o en
expulsión
Ibuprofeno, ácido mefenámico o Naproxeno premenstrual, antes que inicie regla, con los
prodromos y por 3-4 días ( CONSIDERAR LAPRESENCIA DE ENDOMETRITIS POR DIU Y EN ESE CASO
USAR ANTIBIOTICOS ASOCIADOS A LOS AINE)
Asintomática
No se ve DIU
DIU desplazado +Antecedente de
> 25 mm del fondo no expulsión
+Antecedente de
dolor intenso al
insertar
Seguir controles
Duración :hasta 10
Retirar años
RX abd-pelvis,
AP y lateral
descartar DIU
extrauterino
Molestan Asintomática
en el coito No molestan guias
DIU desplazado
> 25 mm del fondo
Seguir controles
Duración :hasta 10 años
Cortarlas a no
Retirar menos de 3 cms
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ECO:Saco
in situ Si es (-)
LCF + Prueba de
Progesterona
Prueba de progesterona
Muy importante: En una usuaria de DIU, con atraso menstrual, o una regla anormal
después de un atraso menstrual, que tiene además dolor hipogástrico irradiado a una
fosa ilíaca, se le debe pedir en primer lugar un test pack y una ecografía para
descartar que no tenga un embarazo ectópico. En caso de no visualizarse saco
intrauterino, con Test Pack (+) enviar a urgencia.
2° Deseo de embarazo
3° Seis meses de amenorrea o FSH > 40 mU.I./ml
4º En mujeres pre o perimenopáusicas que hayan cumplido sus 10 años con el DIU se
puede seguir 3 años más cuando sigue menstruando o su FSH no se eleva aún a niveles de
40 mU.I/ml, dado que su fertilidad es muy baja y el recambio siempre implica riesgo de
expulsión o PIP . Esto es más válido sobre todo en la mujer asintomática, es decir, que no
se queja de ninguna molestia con el DIU
Lippes:
• No tiene tiempo limitado de uso
• SIEMPRE retirarlo en menopáusicas con 6 meses de amenorrea o FSH >= 40.
A
Urgencia
ATO Examen y Ecografía
Sin dolor
Sigue con dolor
Seguir con DIU
A Urgencia
Extracción de un DIU
Recambio de DIU
Atención primaria:
Frente a la pesquisa clínica y/o ecográfica de cualquier tumor pélvico:
1.- Si es sintomático, sea por dolor o metrorragia asociada, derivar inmediatamente a
Urgencia Maternidad.
2.- Si es asintomático enviar al CDT solicitando hora para ECOGRAFIA. Las
pacientes con tumor anexial NO se deben derivar directamente a Ginecología ni
Oncología. El médico que realiza la ecografía, basado en elementos que se describen a
continuación decidirá si la paciente continúa con controles ecográficos periódicos, la envía a
Reunión de Tabla o la remite a Atención Primaria.
Atención secundaria:
1.- Tumor anexial :
• Diámetro mayor < 5 cms, uni o multilocular, en mujer en edad fértil,
asintomático: Control a los tres, seis y doce meses según evolución ecográfica y
clínica.
• Todo tumor quístico mayor de 5 cms, asintomático, que tenga tabiques
engrosados, mayores de 5 mm o que tenga excrecencias internas o externas y en
especial, si son bilaterales o coexistan con líquido libre en la cavidad pelvian se
debe enviar a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o
laparoscopía.
• Tumores sólidos, mayores de 5 cm de diámetro, especialmente si son
heterogéneos o bilaterales o se presentan con ascitis o tienen excrescencias
internas o externas, deben enviarse a Reunión de Tabla para una eventual
laparotomía exploradora o laparoscopía.
• Tumores quísticos, de alta densidad, homogéneos o heterogéneos, mayores de 5
cms enviar a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o
laparoscopía.
• Todo tumor anexial, de cualquier tamaño, si es sintomático, es decir, se
acompaña de dolor, especialmente si hay vómitos o signos peritoneales, se debe
enviar a Urgnecia de Maternidad.
Atención secundaria:
Casos de miomatosis uterina con las siguientes características:
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 75
Atención Terciaria:
La cirugía estándar a realizar debería corresponder a histerectomía total, priviligiándose
la vía vaginal ante la abdominal con una discusión en cada caso. La necesidad de cirugía
conservadora se evaluará en cada caso en Reunión de Tabla. En pacientes menores de 55 años
se conservarán ovarios, a excepción que los hallazgos intra operatorios no lo aconsejen.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 76
Conceptos.
Cuando una paciente consulta por aumento de Flujos Rojos, la mejor manera de saber el
verdadero impacto que tiene el sangrado o si verdaderamente es de gran cuantía, es la forma en
cómo afecta su calidad de vida, física, emocional y social, más que en evaluar
cuantitativamente la pérdida de sangre, lo que es difícil y poco práctico. Una forma objetiva es
descartar anemia ferropriva mediante un hemograma.
Importante precisar desde cuándo tiene su alteración de flujos rojos, si lo tiene desde su
menarquia y especialmente sangra en forma mayor que lo habitual en casos de extracciones
dentarias, cortes en la piel, etc...enviar a hematología para estudio de alguna discrasia
sanguínea congénita, Ej. Enfermedad de Von Willebrand
Definiciones.
Duración de una regla normal: en promedio entre 2.8 a 4.7 días, con un rango entre 3 a 8
días, con leve tendencia a ser mayor en la mujer adolescente que en la que bordea los 40 años.
Duración del ciclo: entre los 15 a 19 años, ciclos de promedio 29 +/- 3 ds, Posteriormente 28
+/- 2 días.
Cuantía del sangrado: entre 60 a 80 cc. Sobre 120 es alta la probabilidad de desarrollar
anemia, en otras palabras, si hay anemia es porque hay un sangrado mayor de 120 ml .
Metrorragia: sangrado fuera de la fecha que corresponde a una menstruación normal. Puede
ser de escasa cuantía, lo que se llama goteo o spoting, de cuantía semejante a una menstruación
normal o abundante según parámetro descritos.
Malignas
Cáncer de endometrio
Cáncer de cuello
Pre malignas
Definición: Sangrado uterino que altera o se hace independiente, del flujo menstrual
normal para una mujer determinada.
Etiología: En la Perimenopausia
Disfuncional
Miomas
Adenomiosis
Pòlipos endometriales
Hiperplasia endometrial
PIP
Càncer cervicouterino
Càncer de endometrio
Endocrinas (hipotiroidismo)
Farmacològicas (Tamoxifeno)…….otras
Atrofia endometrial
TRH
Hiperplasia endometrial
Pòlipos
Càncer de endometrio
Càncer cervicouterino
Por tamoxifeno
-Hiperplasia endometrial
- Pòlipos endometriales
- Anovulaciòn
- Embarazo inicial
- Càncer de endometrio
- Uso de tamoxifeno
Manejo de la mujer menopáusica, es decir, con 1 año de amenorrea o una FSH >
40 mU/ml que consulta por metrorragia:
1 episodio
LE <=4 mm Observar
Sintomática
(con metrorragia) 1 episodio
LE >=5 mm Derivar
con o sin TRH
+ de 1 episodio
independiente
de LE
c/TRH LE >=8
Derivar
Asintomática
(sin metrorragia)
s/TRH LE >=6
46% atrofia
Pólipos 23%
Pólipos atípicos 13%
Hiperplasia 8%
Cáncer 4.7%
Cáncer de endometrio
Placebo: 0,2/1.000 cáncer de endometrio
Tamoxifeno 1,6- 2.0/1.000 ( hasta 3/1000) Es decir 8 a 15 veces más cáncer de
endometrio en mujeres usuarias de tamoxifeno con respecto a las que no lo usan
RR global de cáncer de endometrio:6.4 - 7.5 El riesgo aumenta mientras mayor
sea el tiempo de uso: 2 a 5 años RR 2.0 , más de 5 años, RR 7.0
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 83
Patrón Normal.
Endometrio de contextura homogénea con bordes regulares e indemnidad de la
interfase endometrio-miometrio:
Patrón tipo polipoideo
Endometrio ecogénico de bordes precisos pero con microquistes en su interior
(diámetro máximo 5 mm).
Patrón altamente sospechoso de malignidad.
Endometrio de ecotextura heterogénea con: bordes irregulares e integridad de la
interfase endometrio-miometrio, o bordes irregulares con disrupción de la interfase
endometrio-miometrio.
• El uso del Tamoxifeno debe limitarse a 5 años, ya que no hay beneficio probado
con un uso más prolongado y además aumentan los riesgos.
• Examen ecográfico y ginecológico anual.
• Las pacientes deben ser instruidas respecto a riesgos endometriales y acudir si
aparecen síntomas.
• El síntoma más relevante es la metrorragia y ésta debe ser estudiada a la brevedad
posible
Usuaria de Tamoxifeno
Asintomática Sintomática:
no importa
Control ECO TV Anual grosor LE
LE <8 mm
Histeroscopía
Asintomática LE >=8 mm Derivar
Biopsia dirigida
Hidrosonografía
Normal
Muy importante es una buena anamnesis, nos podrá ahorrar tiempo y exámenes
innecesarios. Preguntar sobre:
- MAC, uso de DIU-ACO-No usa MAC o usa MAC con alta probabilidad
de falla, como preservativos,etc...
- Atraso menstrual o última regla sin los parámetros de sangrado habituales,
Ej. Ultima regla más escasa, muy abundante o con 2 o 3 días de atraso
nos puede guiar a la posibilidad de embarazo normotópico o ectópico.
- ¿Tiene PAP? ¿Estaba alterado? (Orienta a patología de cuello)
- Antecedente de sinusorragia: (orienta a patología de cuello, DIU desplazado)
- Antecedente de sangrado por otras vías: encías, epistaxis, heridas accidentales,
nos puede orientar a causas hematológicas, especialmente en pacientes con
alteración de flujo rojo en pacientes que recién están menstruando
Aborto
Saco con
embrión LCF (+)
1 Metrorragia
in utero
Usuaria de DIU
Test Pack (+)
Control
ecográfico
No se ven gu ías
2 Alta
DIU a < 25 mm CAF o Amoxi
del fondo + AINE x 5 ds.
Tes. Pack (-) Usuaria de DIU Persiste
metrorragia
Ecograf ía
DIU a * de 25 mm
No usuaria del fondo Extracci ón
de DIU
Ecograf ía
Endometrio
Post menstrual
> de 6 mm
sigue
Sin metrorragia
con metrorragia
Alta
Histerectom ía
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 89
Ver Normas de
Planificaci ón familiar
ACO de baja
Tes. Pack (-) Dosis?
Ecograf ía post Ecograf ía Cambio de ACO
2 menstrual Normal Educaci ón
Olvido en la
toma?
Tratamiento
Ecograf ía Seg ún hallazgo
pre menstrual
Endometrio
atrófico, lineal
ALTA
Miomectom ía
Sospecha de
Miomas submucosos
Paridad no cumplida
Deseo de fertilidad
Histeroscop ía
Resectoscop ía
Sin metrorragia
Alta
3
Paridad cumplida
Sin deseo de fertilidad Metrorragia
Persistente -Anemia
Miomas submucosos ,
intramurales
o subserosos ,
SIN SINTOMATOLOG ÍA
Se mantiene de tama ño,
Crece muy lentamente y
Se mantiene asintom ático
IMPORTANTE
Aquellas pacientes con alteraciones menstruales , sin
actividad sexual, menores de 17 años, pueden ser
enviadas al policlínico de adolescencia en el CDT.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 91
1. PROPÓSITO
Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna las
metrorragias de las adolescentes.
2. TERMINOLOGÍA
• Edad puberal: Consideramos arbitrariamente el período desde la aparición
del botón mamario (Tanner II), 9 a 10 años, hasta los 19 años.
3. ETIOLOGÍA
Metrorragia funcional:
• Patologías asociadas al embarazo: embarazo ectópico, aborto …
• Trastornos de coagulación: enf. de Von Willebrand, otras coagulopatías
• Endocrinopatías: Trastornos tiroideos, hiperprolactinemia, Sind. Ovarios
poliquístico, insuficiencia ovárica…
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 92
4. EVALUACIÓN
Duración
Volumen: frecuencia de cambio de toallas y tipo de toallas ( diarios,
nocturnos,” mimi”,
episodio único, episodios repetidos.
5. MANEJO Y DERIVACIÓN
Evaluación clínica
Sulfato ferroso 200 mg ,2 comp/ día alejado de comidas por mínimo 1 mes ( a
evaluar según hemograma)
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 94
Bibliografía recomendada:
Mónica Muñoz O Trastornos menstruales en la adolescencia Rev.chil.pediatr. v.70 n.3
Santiago mayo 1999
Paulina Villaseca. Trastornos menstruales Curso Salud y desarrollo de la adolescente
http://escuela.med.puc.cl/paginas/OPS/Curso/Lecciones/Leccion10/M3L10Leccion.html
Susan Hayden Gray and S. Jean Emans Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents
Pediatr. Rev., May 2007; 28: 175 - 182.
World Health Organization Task Force on Adolescent Reproductive Health. World Health Organization
multicenter study in menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longitudinal study of
menstrual patterns in the early postmenarchal period, duration of bleeding episodes and menstrual
cycles. J Adolesc Health Care 1986; 7:236.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 95
Pólipos cervicales.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Adenomiosis
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
- OBESIDAD
- VARICES
- EMBARAZO Y PUERPERIO
- USO TAMOXIFENO
- ANTECEDENTE DE TROMBOFILIA
- CIRUGÍA PROLONGADA
- CANCER PELVIANO
- SINDROME NEFROTICO
- Cirugía menor ( < 30 min ), < 40 años, sin otros factores de riesgo.
RIESGO MODERADO
- Cirugía mayor de 30 minutos, 40 – 60 años, sin factores de riesgo, o cirugía menor con
factores de riesgo.
RIESGO ALTO
Igual conducta que en Riesgo Moderado, pero mantener el tratamiento idealmente por 7
a 10 días.
Inicio administración :
SULFATO DE PROTAMINA
CALCULO :
- DOSIS HORARIA +
- ½ DOSIS 1 HORA ANTES +
- ¼ DOSIS 3 HORAS ANTES
EJ. En una paciente que está utilizando 1200 U.I. HEPARINA POR HORA, el cálculo sería:
BIBLIOGRAFIA
PALPACIÓN:
IMÁGENES:
• Mamografía
• Ecografía:
• Edad y Herencia
• A mayor edad aumenta el riesgo de tener Ca de mama
• La herencia incide en un 4% de los Cánceres
• La gran mayoría de los Ca de mama son esporádicos
• Ca Lobulillar que también puede ser in situ o infiltrante. Este tipo de cáncer tiene
mayor tendencia a multifocalidad y bilateralidad
Tratamientos adicionales.
Enrojecimiento de los
Dolor progresivo, Fiebre Enrojecimient
Bordes + dolor, sin fiebre
Sin dehiscencia, sin
enrojecimiento,
hiperestesia o o
zonas violáceas tendencia a cerrar
progresivo
Trat. ambulatorio
con antibióticos (*) Alta a los
cinco días
A URGENCIA
Control al día
NIVEL TERCIARIO siguiente
Sin dehiscencia, sin
enrojecimiento,
tendencia a cerrar
Curación con SF y
povidona en los bordes,
Control matrona Sin respuesta a afrontamiento
5º piso maternidad los 7 días
(*) Antibióticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs.
En alérgicas a la penicilina administrar sólo CAF. Duración del tratamiento:
3 días, como máximi 5 , según respuesta.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 108
Fiebre sin
Alta
otra causa Alta + antibióticos
esquema ambulatorio
Enrojecimiento
Enrojecimiento en regresión
de los bordes Clinda Ceftriax.
Observar Genta
hasta 24 hrs. Observar cada
Enrojecimiento 2 hrs. Retiro de Curación
progresivo o resutura
puntos según
dehiscencia
Seguir observando
Retiro de puntos Enrojecimiento cada dos hrs. por
parcial o total de los bordes + dolor Buena
Salida de pus y curaciones
24 hrs
respuesta
por uno o
varios punto
Clinda-Genta por
24 hrs., luego bajar (*)
dosis,cumplir 5 dias Hiperestesia o
Retiro total Hipoestesia o
de puntos Areas violáceas
Curación y/o
resutura
Aseo
Herida Ducha con agua quirúrgico
dehiscente a presión en
hospital. o domicilio
Curaciones en el piso
Alta Antibióticos 5-7 ds.
Resutura opcional
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 109
Menopausia.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Concepto.
La menopausia es una etapa en la vida que se inicia lentamente, es un proceso de
transición que va correspondiendo a una disminución gradual de la calidad y cantidad de
los folículos ováricos, proceso que empieza desde los 35 años aproximadamente y se
establece definitivamente a una edad promedio de 51 años (rango normal entre los 45 a
55)
De causa desconocida
Genética
Falla espontánea Autoinmune
Asociadas a enfermedades crónicas (cirrosis, IRC.,etc...)
-Anamnesis:
-Averiguar antecedentes de infarto, dolor precordial con los ejercicios.
- Antecedentes de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. En
caso de alteración de algunos de estos exámenes, o tener antecedentes de la patología
mencionada, enviar a ginecología y/o al especialista que corresponde.
- Consumo diario de cigarrillos
- Peso, Talla e Indice Ponderal (Enflaquecidas con más riesgo de osteoporosis,
obesas más protegidas)
-Examen ginecológico completo
-Control de presión arterial
-Examen clínico de mamas
-Perfil lipídico
-Glicemia
-PAP al día
-Ecografía transvaginal. Para alteraciones de la Línea Endometrial, ver normas
de manejo correspondiente
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 111
-Mamografía, y ecotomografía en caso que lo sugiera el radiólogo cada dos años entre los
40 y 50 años, sin antecedentes de cáncer de mama. Con antecedentes:1 vez/año Después
de los 50 años 1 vez al año, con o sin antecedentes. (ver normas de manejo de cáncer de
mama)
Control a los tres, seis meses, al año y una vez al año de perfil lipídico,
glicemia,presión arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de
mamas.
a) Alteración de flujos rojos: Con hematocrito >=30 % enviar a Gine con ecografía,
en lo posible post sangrado.
b) Alteración de flujos rojos con hematocrito < 30% enviar a Urgencia Mater.
c) Menometrorragia, uno o más episodios de sangrado profuso (más de 8 a 10 toallas
diarias, uso de toallas nocturnas o que manche ropa interior o de la cama), enviar
a Urgencia Mater.
d) Crisis hipertensiva, derivar a Urgencia Adultos con Interconsulta a Ginecología si
están con TRH para reevaluar tratamiento.
e) Hipertensión refractaria a tratamiento. derivar a Médico General del consultorio
y con Interconsulta a Ginecología si están con TRH para evaluar tratamiento
f) Menopausia precoz de cualquier etiología.
g) Cualquier tumor de mama Birad II o superior, tumor palpable, secreción anormal
por pezón (que no sea galactorrea), enviar a Policlínico de mama Suspender TRH
mientras espera ser vista, si está bajo tratamiento (ver normas).
h) Trombosis venosa profunda: enviar a Urgencia Adultos, suspender TRH,
Interconsulta a Ginecología si estába con TRH.
i) Dolor precordial con el ejercicio, enviar a Médico General. Cualquier cuadro de
dolor precordial agudo, sugerente de isquemia miocárdica, enviar a o Urgencia Adultos.
Si estaba con TRH, suspender TRH e Interconsulta a Ginecología.
Aporte de calcio: Dos vasos grandes (250 cc) de leche descremada al día o aporte de calcio
+/- 1000 mg/día y vitamina D 400 a 800 U.I./día en cápsulas o comprimidos (Elcal D Plus-
MR 2 cápsulas al día.)
Nivel Primario: Pacientes que están en tratamiento con Calcio-Vitamina D, deben ser
controladas por matrona, según normas. La indicación de holandronatos o en su defecto
Tibolona, corresponde al estamento médico sea de APS o de nivel secundario
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 114
-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
Atención Primaria
Conceptos:
1) Incontinencia de esfuerzos: Paciente que consulta o se queja de pérdida de orina cuando
puja, tose, estornuda, se ríe, levanta objetos pesados o cualquier actividad que aumente la
presión intrabdominal. En las IO de esfuerzo puras la pérdida de orina es de volumen variable,
pero la paciente relata no expulsar toda la orina de su vejiga.
2) Incontinencia tipo urgencia miccional: La paciente relata tener poca capac idad de retener la
orina cuando tiene deseos de orinar, siendo este deseo progresivo e imperioso, muchas veces no
alcanza a llegar al baño y se orina totalmente sin poder detener el chorro. Tienen una alta
frecuencia de mic ciones nocturnas, que la despiertan en la noche, otras veces despiertan y se
percatan que se orinaron en la noche, durante el sueño.
3) Incontinencia mixta: que tiene características de ambas.
Toda paciente que consulte por incontinenc ia urinaria, independiente de su tipo, que constituya
para la paciente un problema social, que le altere su calidad de vida, de al menos 6 meses de
duración, deberá realizarse en primer lugar sedimento de orina y urocultivo. Si el urocultivo es
positivo, derivar a médico del consultorio para tratar previo a derivar.
LAS PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA, DE CUALQUIER TIPO, SIN PROLAPSO
DEBEN SER ENVIADAS AL POLICLINICO DE UROLOGIA CON LA INTERCONSULTA
CORRESPONDIENTE.
Las pacientes diabéticas debieran tender a optimizar su control metabólico previo a la
derivación. Se exigirá glicemias < a 200 mg/dL. Las pacientes cardiópatas o hipertensas
debieran también ser derivadas con su patología de base compensada.
4) Prolapso: Es la protrusión o salida, parcial o total de vejiga y/o recto a través de las paredes
de la vagina o el descenso del útero a través de ella. Si es vejiga es un cistocele, si es recto es
un rectocele y si es útero un histerocele. Pueden ser de una, algunas o de todas estas
estructuras.
Se deben a defectos del piso pelviano, tanto en su parte muscular como ligamentosa.
Se clasifican en grados tomando como puntos de referencia la parte más protruyente y el anillo
himeneal:
1er Grado: La vejiga, recto o cuello del útero descienden pero no alcanzan a llegar al anillo
himeneal al hacer toser o pujar a la paciente.
2º Grado: La vejiga, recto o cuello del útero descienden y llegan hasta el anillo himeneal al
hacer toser o pujar a la paciente, pero no pasan más allá de esta estructura.
3er Grado: cuando vejiga, recto o útero sobrepasan el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la
paciente.
Cuando el descenso de estas tres estructuras es espontáneo y se mantienen fuera de la vagina se
llama Procidencia Genital.
A veces se puede ver el cuello asomando por el introito pero los fondos de saco se mantienen
altos al hacer pujar o toser a la paciente. Puede tratarse de una Elongación Hipertrófica de
Cuello. Una ecografía, solicitando la medic ión de cuerpo y cuello por separado nos demostrará
que el cuello mide más de 35 mm, con ello el diagnóstico está confirmado.
En cuanto a los prolapsos, los de primer y segundo grado, si son asintomáticos y la paciente no
se queja espontáneamente por ellos, NO deben ser enviados a ginecología.
Los prolapsos de tercer grado y aquellos de cualquier grado, SI SON SINTOMÁTICOS, DEBEN
SER ENVIADOS A GINECOLOGÍA.
Prolapso sintomático significa que: le altera su calidad de vida, sea porque le dificulta el
caminar, el roce con la ropa interior, al sentarse o con el coito y sobre todo si comienza a
alterarse el trofismo de la mucosa vaginal o formar heridas o escaras por el roce constante
con la ropa interior.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 117
Recomendaciones:
-Todos las pacientes se deben bañar al ingresar al hospital, diariamente y lo más
cercano a su ingreso al pabellón el día de la cirugía.
-Prestar mayor atención a que el procedimiento sea adecuado en la zona operatoria y
otras de mayor contaminación habitual como ombligo, axilas, pliegues de piel en mujeres
obesas, región inguinal, peri anal y genital
-Revisar la zona operatoria y cortar pelos con tijera a ras de piel en zona de la futura
incisión en pacientes muy hirsutas y que lo requieran. En vulva se deben cortar los pelos que
cubren el introito y labios mayores. Este procedimiento debe ser lo más cercano posible a la
cirugía.
-Observar el estado de la piel de la zona operatoria por si está infectada en forma de una
piodermitis o micosis, sobre todo los pliegues de piel de mujeres obesas. Avisar en caso que así
sea. En caso de micosis de pliegue de obesas, lavar especialmente, secar muy bien y pincelar
con povidona yodada al 10%.
-Caso especial: Pacientes que serán sometidas a vulvectomía. Se realiza aseo de zona
operatoria con clorhexidina al 4%. En caso de alergia a la clorhexidina usar povidona al 10%.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 118
1. HISTERECTOMÍAS ABDOMINALES
2. HISTERECTOMÍAS VAGINALES
ANTIBIÓTICO.
Casos especiales:
-Alergia a Penicilina:
- Clindamicina 600 mg ev. por una vez + Gentamicina 240 mg im por una vez.
En cesáreas, indicar una vez clampeado el cordón.
Consideraciones dietéticas:
Calorías.
- La ingesta energética diaria debe calcularse en base al peso corporal ideal y es de
aproximadamente 34 kcal/kg de peso.
- Ésta debe ser más estricta en pacientes con hipoglicemiantes o con dieta sóla en
relación a los insulino-dependientes, ya que en estos últimos, en caso de exceso calórico en un
momento determinado, éste se puede compensar con mayor dosis de insulina.
- En la paciente diabética insulino dependiente la distribución de calorías en el curso del
día debe regularse para evitar la hipoglicemia: 20% al desayuno, un 35% al almuerzo, 30% a la
cena y un 15% al acostarse.
Proteínas.
- Calcular 1 a 1.5 gr por kg de peso por día Las necesidades de proteína puede ser
variable según requerimientos de la paciente en base a su patología base: pacientes desnutridas,
con grandes superficies de pérdida de proteina por grandes heridas infectadas, nefrosis, etc...
Hidratos de carbono.
- Calcular en base a un 50% de la ingesta calórica total.
Grasas.
-Calcular de tal forma como para completar el requerimiento energético total, en lo
posible grasas poliinsaturadas.
Insulina.
Tratamiento convencional: Consiste en la inyección subcutánea de una o dos dosis/día
de Insulina de efecto intermedio: Insulina Lenta o Insulina NPH, con o sin adición de insulina
cristalina.
Al respecto hay que tener las siguientes consideraciones:
1.-Como línea general, el objetivo es obtener glicemias de 90 a 120 mg% en ayunas,
pero el objetivo óptimo depende si se trata de una diabética tipo I (juvenil) o tipo II insulino
requirente del adulto. Se acepta como glicemia de ayuno adecuada hasta 150 mg%. Este
objetivo se dificulta en pacientes diabéticas de larga data por daño en la microcirculación :
riñón, retina, periférica, etc…
3.-En general se usan dos inyecciones diarias cuando los requerimientos diarios son de
50 a 60 UI/día, pero también se pueden utilizar dos dosis diarias en pacientes que requieren
menos dosis.
-Recordar que la duración del efecto está en relación a la dosis y tipo de insulina, dosis
bajas de insulina intermedia, tiene efecto máximo y desaparece antes que dosis mayores de la
misma insulina,
-En casos en que se use una dosis diaria, se puede utilizar Insulina Lenta más Insulina
Cristalina en una proporción de aproximadamente un 20% de I.Cristalina y 80% de I. Lenta.
La duplicidad de dosificación permite un mejor manejo de la glicemia matinal.
Antes de la intervención quirúrgica: 5 a 10 UI de Insulina Cristalina en 500 cc de
glucosa al 5%, infundiendo 100 a 150 ml/hora. Después de la cirugía se debe recalcular según
la glicemia de ese momento, utilizando también Insulina cristalina (de acción corta).
Tipos más de insulina frecuentemente usados por vía sbc.y su efecto en el tiempo (hrs)
Metformina: Comprimidos de 850 mg. Dosis diarias hasta 3.0 grs, tomados en tres dosis,
con las comidas. Vida media 1.3 a 4.5 hrs, se absorve por el intestino delgado, es un fármaco
estable, no se une a proteínas plasmáticas y se excreta sin cambios por la orina. Esta droga no
provoca aumento de la secreción de insulina por el páncreas, no produce hipoglicemia incluso
en dosis elevadas. Produce un aumento del efecto de la insulina en los tejidos periféricos,
también inhibe la producción de glucosa por el hígado inhibiendo la gluconeogénesis y con un
efecto de menor importancia, disminuyendo la absorción de glucosa en el intestino.
Contraindicaciones de su uso: Deterioro de la función renal, insuficiencia hepática,
antecedente de acidosis láctica de cualquier origen, insuficiencia cardíaca o enfermedad
pulmonar de tipo hipóxico crónico ya que todas estas enfermedades inducen o predisponen a un
incremento de la acidosis láctica.
Efectos secundarios: Diarrea, molestias abdominales, náuseas, sabor metálico, anorexia.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 122
Criterios diagnósticos:
1º Criterios mayores:
• ANOVULACION CRONICA
• HIPERANDROGENEMIA (niveles de testosterona plasmática elevados)
• SIGNOS CLINICOS DE HIPERANDROGENISMO
• EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO, COMO
TUMORES OVARICOS FUNCIONANTES, ENFERMEDADES
SUPRARRENALES, ETC...
2º Criterios menores:
• RESISTENCIA A LA INSULINA
• INICIO PERIMENARQUICO DE HIRSUTISMO Y OBESIDAD
• AUMENTO DE LA RAZÓN LH/FSH
• ANOVULACION INTERMITENTE VINCULADAS CON
HIPERANDROGENEMIAS.
Laboratorio:
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 125
Líneas de tratamiento:
1.- Bajar de peso: Es la indicación ideal en las pacientes que cursan con sobrepeso, la
disminución de por lo menos un 5% a 7% en el curso de seis meses puede ser
beneficiosa para disminuir la testosterona libre y la hiperinsulinemia con la
consecuencia de una mayor probabilidad de restablecer la ovulación, la fecundidad y
mejorar la curva de tolerancia a la glucosa.
A las pacientes con características clínicas sugerentes de PCO enviadas del nivel
primario se les debe pedir una ultrasonografía transvaginal para evaluar ovarios y
descartar tumores con sospecha de funcionales y ser vistas en conjunto con
endocrinología para descartar otras causas de hiperandrogenismo no ginecológicas,
realizar mediciones de testosterona libre, total, insulinemia basal y en respuesta a
sobrecarga de glucosa u otros exámenes que el endocrinólogo crea pertinente.
En la medida que usted consuma sus alimentos lo más ordenadamente posible y no mezcle los
carbohidratos con proteínas, esto evitará aumento de peso y trastornos metabólicos.
Siga las siguientes medidas :
9. No mezcle en las comidas la carne con hidratos de carbono como el arroz, papas o fideos,
sólo coma la carne con ensaladas.
10. Si come arroz, fideos o papas que sólo sea con ensaladas.
11. Los fideos hágalos al pomodoro, es decir con tomates, aceite y orégano, no haga la salsa de
tomates con carne.
12. No tome alcohol, vino ni cerveza.
13. Es conveniente comprarse una pesa para poder ir controlar el peso al menos dos veces por
semana. Cuando se pese, hágalo al despertar, una vez que haya orinado y defecado
Estos microorganismos pueden acceder a los órganos pelvianos por vía canalicular, es
decir, cuello, endometrio, endosalpinx y cavidad pelviana o por vía linfática, desde cuello hacia
el tejido conectivo que hay bajo la serosa del ligamento ancho y de ahí a las trompas o a la
pelvis.
Actualmente se considera que los protagonistas iniciales son los microorganismos de
transmisión sexual, gonococo-clamidia, cuya incidencia en el desarrollo de un PIP es
desconocida, pero lo que se sabe es que es muy variable, dependiendo de país, ciudad, barrio,
situación socio-económica, grupo etario, número de parejas, inicio de vida sexual,
promiscuidad, tipo de trabajo, etc,etc...y, sobre todo, del momento en que se tome una muestra
para estudio bacteriológico.
En el desarrollo de un PIP se produce un fenómeno de progresión anaeróbica, en el
cual en los inicios de la enfermedad hay predominancia de aerobios, entre ellos clamidia-
gonococo, que producen daño tisular en tejidos sanos, luego, por la destrucción de tejidos se
produce un medio de baja concentración de oxígeno que permite el desarrollo de flora
anaeróbica, que produce mayor daño en tejidos ya dañados y con disminución o desaparición
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 130
60 a 90% 10 a 40%
Clasificación de los PIP. Hay muchas clasificaciones de los PIP, de las cuales, las
más usadas son las siguientes:
I .Según la forma de presentación clínica:
• Agudos y sintomáticos
• Subclínicos o asintomáticos
• PIP atípicos, con sintomatología que confunde con otras patologías
(apendicitis, con embarazo tubario, PIP afebriles, sin alteraciones de laboratorio,etc…)
V . Otros:
• Síndrome de Futz Hugh Curtis o perihepatitis, variante del PIP
gonocócico-clamidiano.
• Actinomicosis pelviana
• Tuberculosis pelviana
CRITERIOS MÍNIMOS: Perfil de Riesgo: Mujer jóven, sexualmente activa, con factores
de riesgo de ETS que inicia cuadro de dolor abdominal bajo. Tratar de descartar
inicialmente embarazo ectópico, apendicitis o dolor funcional.
A este crieterio mínimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales:
CRITERIOS ADICIONALES:
- Tº oral > 38 ºC
- Descarga cervical purulenta
-VHS elevada-PCR elevada (VHS sobre 60 + PCR sobre 60 tiene una
sensibilidad y especificidad para PIP cercana al 90-95% ), es decir, con PCR y VHS
normal hay una probabilidad cercana al 100% que NO SEA PIP.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 133
Apoyo de laboratorio:
-Ultrasonografía transvaginal. Lesiones mixtas uni o bilaterales de límites poco
precisos, paredes y tabiques gruesos con zonas irregulares de contenido líquido
heterogéneo, que corresponde a pus.
Otra imagen típica es el absceso del Douglas, con una zoma con predominio
líquido en el fondo de saco del Douglas
-TAC, examen de apoyo que excepcionalmente se solicita, pero que es
especialment útil e cuando se sospecha que el PIP pudiera ser actinomicótico.
Absceso tubo-ovárico roto. Aquí pueden existir dos situaciones diferentes en cuanto al
momento en que se hace el diagnóstico.
a) ATO roto en paciente no hospitalizada. Es un cuadro muy agudo que ocurre en una paciente
en que la evolución de su ATO fue en general asintomática, otras veces hubo omisión
diagnóstica en una paciente sintomática.
La paciente ingresa por intenso dolor en todo el abdomen, especialmente en el hemiabdomen
inferior, puede tener omalgia por irritación del peritoneo subdiafragmático, con taquicardia,
fiebre, sudoración, tendencia a la hipotensión, polipnea. Puede presentar signos de un pre-
shock séptico o un shock.
Al examen el abdomen presenta resistencia muscular, Blumberg y disminución de los ruidos
hidroaéreos.
TV: Cuello fijo, movilidad muy disminuída, dolorosa, la palpación de los anexos es muy difícil
por la resistencia muscular y el dolor, A veces puede palparse uno o dos tumores anexiales.
La ecografía mostrará abundante gas en el intestino, con sombras acústicas que impiden ver
claramente otras estructuras, se pueden ver las imágenes típicas de un ATO y líquido libre en
las regiones anexiales o retro uterina, líquido que es de alta densidad y heterogéneo.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 135
b)ATO roto en pacientes hospitalizada por un ATO, que en su evolución, que, en general no
fue adecuada con el uso de antibióticos, presenta deterioro progresivo del estado general,
vómitos, a veces un poco de diarrea y los signos al examen abdominal son a veces muy poco
evidentes, es decir, hay discreta disminución de los ruidos hidroaéreos, Blumberg esbozado, no
evidente, etc... es decir se trata de una paciente oligosintomática, lo único que no cambia son
las imágenes ecográficas. Es un diagnóstico más difícil que en la paciente que no ha estado
hospitalizada y sin uso de antibióticos.
Pelviperitonitis ginecológica.
Cuadro clínico de inicio agudo, en una paciente que estando en perfectas condiciones, 24 a 48
hrs después de un coito, especialmente si fue perimenstrual, presenta dolor de inicio brusco en
una fosa ilíaca (por la caída del pus desde la trompa con endosalpingitis a la cavidad pelviana)
y este dolor en pocas horas se extiende a todo el hemiabdomen inferior, de tal intensidad que
generalmente consulta a la brevedad en urgencia. La etiología casi siempre es gonocócica
clamidiana.
Al exámen, lo característico es un abdomen muy doloroso, sintomático y con pocos hallazgos
en el examen anexial, no palpándose ni demostrándose a ecografía tumores anexiales, pero si
mucho dolor a la movilización cervical y a la palpación uterina. La ecografía puede demostrar
un poco de líquido libre alrededor del útero.
Lo más característico de este cuadro es su comienzo agudo, rápido y a su vez la rápida
respuesta al tratamiento antibiótico: dentro de 24 horas las condiciones generales de la
paciente, la fiebre y el dolor comienzan a ceder.
b) Embarazo ectópico. Es un poco menos frecuente confundirse con este cuadro, por la
presencia de dolor en fosa ilíaca en una paciente en edad fértil.
Es fundamental para no equivocarse el extraer en la anamnesis claramente si hay:
- Vida sexual activa
- No uso de métodos anticonceptivos
- Alteración de flujos rojos previo al cuadro agudo
- Molestias gestósicas: náuseas, vómitos, sensibilidad mamaria, aumento de tamaño
de las mamas en las últimas semanas, cambios de carácter, etc...
En caso de haber sospecha de un evento gestacional, solicitar Test Pack u otro test de embarazo
o en lo posible Sub Unidad beta.
La probabilidad de embarazo y PIP es muy baja.
En caso de mala respuesta o existiendo buena respuesta hay dos o más episodios en un año, se
sugiere extraer DIU. La extracción no necesariamente debe ser definitiva, puede indicarse otros
métodos como ACO o de barrera por un par de meses y luego inserta DIU nuevamente.
- Tratamiento intrahospitalario
- Regimen cero si hay posibilidades de cirugía
- Reposo semisentada, para evitar la diseminación de la infección por los espacios
parietocólicos y el Sindrome de Futz Hugh Curtis.
- Antibióticos igual que en los ATO, en lo posible con espectro sobre clamidia-
gonococo.
Cuando se explora una paciente con PIP, sea por laparotomía (LPT) o por laparoscopía (LPX),
no siempre nos encontramos con lo que esperábamos y nos vemos enfrentados a tomar una
decisión en poco tiempo, que de no ser la más adecuada puede comprometer el futuro fértil o
la calidad de vida de la paciente.
3) Estado de las trompas, que va desde una trompa congestiva y con algo de edema,
pero que es móvil, con fimbrias de buena calidad y con buena relación fimbrio-ovárica a
trompas edematosas, muy congestivas, frágiles, fijas, con salida de pus por la región ampular y
que no se pueden debridar o separar del ovario y de las estructuras adyacentes.
4) Ovarios, que pueden ser de aspecto normal (frecuentemente no se ven
comprometidos) a ovarios muy adheridos a la trompa o estructuras adyacentes, que no se puede
liberar o un ovario necrótico, no disecable o que tiene un absceso que compromete gran parte
su parénquima.
5) Sindrome adherencial, que va desde adherencias laxas, recientes, de fibrina a una
pelvis sellada, con obliteración del Douglas y con grandes dificultades para la disección.
Con todas estas variables las alternativas son muchas, de manera que se expondrán
criterios básicos o líneas directrices:
1. Peritonitis sin ATO, con útero que se ve sano y vital o que responde a 5 U de
oxitocina en 2 a 3 minutos: Liberación suave de adherencias laxas y sólo lavado con
abundante solución fisiológica, por lo menos dos litros. Colocación de drenajes en
parietocólicos y en el Douglas.
2.- Absceso tubo ovárico no roto:
Premisa: La histerectomía, cuando hay un útero de aspecto sano, vital, sin gran
compromiso de vecindad, que se puede aislar o disecar fácilmente de la lesión anexial y que no
hay antecedente de alteración de flujos rojos, se considerará Optativa, lo que implica que su
extirpación dependerá de la decisión de la paciente en conjunto con la información aportada
por el médico.
ATO uni o bilateral:
- Mujer en edad fértil y sin hijos: dependiendo de las condiciones de los
órganos pelvianos intentar siempre sólo debridación, aseo y drenajes. Muchas veces vale la
pena arriesgarse a una reintervención por mala respuesta en una cirugía "incompleta" en pro de
conservar la anatomía lo mejor posible para intentar tratamiento quirúrgico posterior que lo
más probable es que lo amerite.
- Mujer en edad fértil, paridad cumplida: Anexectomía unilateral.
Optativo: Histerectomía , Pomeroy o salpingectomía contralateral (con solicitud firmada
previamente).
- Entre los 45 y 60 años: Anexectomia ipsilateral más salpingectomía
contralateral. Intentar siempre conservar un ovario. Histerectomía Optativa.
- Después de los 60 años histerectomía más anexectomía bilateral
- Dejar drenajes en Douglas y ambos parietocólicos si al disecar y debridar hubo
escape de pus a la cavidad pelviana, de lo contrario aseo prolijo con dos litros de solución
fisiológica.
- Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea
francamente purulento. Si es fecaloídeo, no retirar y cirugía inmediata con equipo mixto que
incluya cirujano y ginecólogo.
Absceso el Douglas:
Colpoceliotomía. Indicada cuando se palpa tumor de consistencia líquida a
tensión en el fondo de saco de Douglas, en línea media y se comprueba a ultrasonografía.
Debe haber una zona fluctuante dónde hacer la punción y luego la incisión, en
línea media y en la ecografía no haber una distancia entre mucosa vaginal y la cavidad
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 140
Indicaciones de Laparoscopía.
Drenaje percutáneo o
transvaginal bajo TAC
Confirma PIP
Cirugía abierta, anexectomía, Comenzar tratamiento médico
HT, etc… inmediatamente
Otro antibiótico
Pequeño tumor
< 5 cm Laparoscopía
Sin dolor
o Laparotomía
Sin tumor
Control hasta
el año
Confirma PIP Descarta PIP
Conceptos
El dolor es un síntoma que fuera de producirnos un sentimiento de compasión, nos
obliga, como equipo de salud a tratarlo, de lo contrario puede provocar muchos efectos
indeseables, es un daño adicional que puede ser significativo en otras áreas del organismo en
personas con reservas limitadas:
• Cambios fisiológicos:
* Activación plaquetaria.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 144
• Desde el año 2000 se considera el dolor como parte del cuidado rutinario del
paciente y como el quinto signo vital, junto al control del Pulso, Presión arterial,
temperatura y Saturación de Oxigeno.
• Se mide con EVA o Escala Visual Análoga. El rango de esta escala es de 0 a 10, en la
cual 0 significa que no hay dolor y 10 es el máximo de dolor que la paciente se
puede imaginar que existe. Se le debe explicar a la paciente lo que significan
estos dos extremos y se le debe pedir que señale en la escala o que diga en qué parte de
este rango está su dolor. Verificar que lo entiende, de lo contrario explicarlo
nuevamente mediante un dibujo de una linea de 10cm de largo marcada entre 0 = SIN
DOLOR y 10= DOLOR INSOPORTABLE y se le pide que señale en la línea en qué
parte está la intensidad de su dolor. En pacientes que aún no comprenden o en niños se
usa una escala con caras que muestran con sólo mirarlas la cuantía del dolor, para que
la paciente o el niño señale dónde se encuentra su dolor:
0 2 4 6 8 10
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 145
El dolor es el
peor que
puede
Muy Siente sólo Siente un imaginarse
Siente aún Siente
contenta; sin un poquito poco más de (no tiene que
más dolor mucho dolor
dolor de dolor dolor estar
llorando
para sentir
este dolor
• Una combinación analgésica ideal debiera reducir la intensidad del dolor evocado por
movimiento, la respuesta quirúrgica de stress, mejorar el resultado postoperatorio y
reducir la necesidad de hospitalización.
• Importante: una técnica analgésica óptima debiera ser individualizada a las necesidades
de cada paciente y ser específica para cada procedimiento quirúrgico.
• Con numerosas opciones analgésicas, puede ser difícil para los clínicos decidir el
número y tipo de combinación de analgésicos para un procedimiento específico.
• Antiinflamatorios
Además de las técnicas regionales, todos los pacientes pueden recibir AINEs o
Inhibidores COX 2, con o sin Paracetamol, si no hay contraindicaciones. Más aun, puede haber
un beneficio en combinar analgesia epidural o periférica con Antiinflamatorios (AINES e
inhibidores de la COX 2) al reducir los efectos colaterales y los requerimientos de anestésicos
locales y (p.ej. disminución de los bloqueos simpático y motor )
• Opioides débiles orales. Para pacientes ambulatorios, los AINES pueden ser
suplementados con opioides orales (Codeína o Tramadol).
Se basan en el hecho que la intensidad del dolor y sus consecuencias pueden ser
procedimiento-relacionadas. En estos casos, el tratamiento farmacológico del dolor consiste en
que en primer lugar debemos pensar en el grado o intensidad del dolor que se espera tendrá la
paciente con ese tipo de cirugía y según ello programar los analgésicos que existen para el
manejo del dolor. Si se espera:
- Dolor de alta intensidad o sea con EVA 5 a 10: se deberá usar opiáceos
fuertes + Aines o peridural (con anestesicos locales + opiaceos fuertes)
Escala Analgésica.
-EVA 10-5 OPIACEOS FUERTES + AINES
ANALGESICOS OPIOIDES
Los opiodes son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor
moderado a severo debido a su gran efectividad, fácil dosificación y una relación
riesgo/beneficio favorable
Por vía oral tienen, por el primer paso hepático una biodisponibilidad menor, pero un
leve aumento de la duración del efecto. La morfina se liga en un 33% a proteínas en el plasma
y una dosis ya no tiene concentraciones plasmáticas a las 24 hrs. No atraviesa la barrera
hemato-encefálica, excepto si se administra como epidural o raquídea. Por esta razón puede
durar su efecto, por estas vías, de 12 a 24 hrs, pero con mayor probabilidad de tener efectos
secundarios indeseables, especialmente depresión respiratoria.
Todos tienen Efecto Techo, es decir, tienen un efecto analgésico máximo que se puede
obtener al aumentar la dosis de la droga y sobre esa dosis el aumentarla más NO APORTA
MAYOR ACCION O BENEFICIO, SÓLO AUMENTAN LOS EFECTOS
SECUNDARIOS INDESEABLES. En general el efecto techo se obtiene con el doble de la
dosis terapéutica corriente y con el Metamizol (Dipirona) con el triple.
AINES
AINES: diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco, naproxeno
Efectos adversos:
Hipersensibilidad cutánea.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 150
Alteración en la osteogénesis: Efecto que se hace patente en pacientes que tienen este tipo
de problemas, para lo cual se aconseja no usarlo en forma muy prolongada.
• La volemia ¿Es Normal? ¿Hay hipovolemia efectiva? Por que si ello existe, puede
haber mayor riesgo de nefrotoxicidad al haber hipovolemia.
• ¿Es Cardiópata?
• ¿Es asmática?
Paracetamol
Metamizol o Dipirona
Con Opioides
• Tramadol 250 mg + 250cc S:F + Droperidol 2,5 mg infusión continua a 10-12 ml/hr
Con AINES
Definición.
La alergia o hipersensibilidad al látex se produce por una reacción del sistema
inmunológico a través de una de IgE a las proteínas que se encuentran en el látex de caucho
natural o por sensibilidad tardía de tipo celular, que da una respuesta tardía, lenta,
especialmente manifestada por dermatitis , sin repercusión sistémica.
El látex de caucho es un producto natural, derivado del árbol hevea braziliensis que se
encuentra en Africa y el Asia Sudoriental. Este producto no debe confundirse con los cauchos
sintéticos basados en productos butílicos o derivados del petróleo.Contiene lípidos, fosfolípidos
y proteínas hidrosolubles.
El látex forma parte de aproximadamente 40.000 productos diferentes, algunos de uso
doméstico como preservativos, globos, zapatillas deportivas, neumáticos, elásticos de ropa
interior, juguetes de goma, chupetes y en el mundo de la medicina es un componente normal de
muchos productos médicos incluyendo guantes descartables, tubos intravenosos y de aire,
jeringas, estetoscopios, tubos endotraqueales, tubos de conección de máquinas de anestesia, de
respiradores, sondas y vendajes, cubiertas para mesas quirúrgicas o colchones, bajadas de
suero, etc...
Al entrar estos productos en contacto con piel o membranas mucosas las proteínas del
latex entran en contacto con el sistema inmunitario y se produce la reacción indeseable.
La respuesta puede ser variable de persona a persona, desde muy leve a una respuesta
anafiláctica grave que puede terminar con la vida de la persona.
La alergia al látex se produce por una exposición progresiva a la proteína por contacto
directo y también por inhalación de partículas de polvo que se les agrega a los guantes para
disminuir su adherencia a la piel, que tienen proteína de látex adheridas a su superficie.
Sintomatología.
Las reacciones a la exposición al alergeno son generalmente agudas, pueden parecer
fiebre, broncoconstricción de grado variable, con dificultad para respirar, acompañado de
congestión nasal y reacciones urticariales. Los casos más severos pueden llegar a la anafilaxis,
con síntomas de rápida aparición, con hipotensión, edema de glotis, lengua y nariz, que agrava
la dificultad respiratoria del broncoespasmo hasta un shock séptico que puede ser irreversible y
refractario a toda terapia. Por estas razones es muy importante prevenirla con una buena
anamnésis o una detección precoz de los síntomas, para ser agresivo en el tratamiento y
recuperación de la paciente después de una crisis.
Existen problemas dermatológicos con el uso de guantes de látex o sin látex que suelen
confundirse con alergia al látex. Es una dermatitis de contacto causada por el frecuente lavado
y secado de manos con jabones irritantes, abrasiones de la piel al ponerse y sacarse los guantes
junto a irritación por el contacto con productos químicos utilizados en la producción de los
guantes de goma.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 154
Epidemiología.
Es un problema de salud de incidencia progresiva en el mundo, cada vez se ven más
casos. La FDA ya en 1988 detectó aproximadamente 1000 casos en USA, en 1994 se detectó
un 6% de donantes de sangre con IgE anti-látex.
El incremento progresivo de la incidencia, especialmente en los trabajadores de salud se
debe al mayor número de precauciones en el manejo de fluidos corporales y de prevención de
infecciones, lo que va de la mano con un uso casi permanente de guantes en la actividad diaria.
A pesar de esto, siempre es una adecuada medida de prevención de adquirir una alergia
al latex en este grupo humano el usar guantes sin polvo o con escaso contenido de polvo para
evitar la inahalación de estas partículas que pudieran eventualmente contener proteínas de látex
y generar el fenómeno alérgico.
Otras personas de riesgo de llegar a tener alergia al látex son aquellas con múltiples
cirugías a temprana edad, trabajadores de fábricas de artículos médicos que contienen látex,
trabajadores de empresas de aseo, que también usan estos elementos en casi toda su jornada
laboral, pacientes con antecedentes reacciones alérgicas de otro tipo y aquellas que tienen un
incremento rápido y progresivo de dermatitis con el uso de guantes.
Medidas de prevención.
Pre operatorio
Intra operatorio
Productos de látex
Alternativas sin látex
utilizados habitualmente
Circuitos plásticos desechables
Circuito del respirador de anestesia,
para respirador y tubos
tubo endotraqueal, balón respirador.
endotraqueales.
Catéteres, sondas de enemas y
Catéteres y drenajes de silicona.
drenajes.
Electrodos de ECG, electrodos de Almohadillas de gel sin látex o
dispersores, sensores de oximetría. electrodos de papel.
Vendajes elásticos, medias
Vendas de algodón blanco.
antiembolismo.
Cintas adhesivas y elásticas. Cinta de papel, seda o plástico.
Cintas en los gorros quirúrgicos, Toallas de paño o gorros de papel
calzas, con
bolsas del catéter urinario en la nudos para cubrir el pelo, cintas
pierna, bragas de plásticos, pañales para presillas de pierna, enganches
desechables. y pañales de tela.
Mantas de hipo/hipertermia, botellas Mantas para calentar y
para almohadillas de plástico
agua caliente, cubrecolchón. desechables.
Guantes de látex, cubrededos. Guantes de plástico o vinyl.
Dispositivos de posicionamiento,
Mantas enrolladas o toallas.
cuñas, rollos.
Catéteres de silicona o tubos de
Protectores de goma.
plático.
Embolos en jeringas de plástico. Jeringas de vidrio.
Tubos de manguitos de presión
Tubos desechables y manguitos de
sanguínea
plático.
e insufladores endoscópicos
Bibliografía recomendada.
Guías de Ginecología / Edición Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 157
Alergia al Latex. Baez N; Becerrra N; Sutil L. Revista Médica Clínica las Condes Vol 10, N° 3.
http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista%20Medica%20Octubre%201999/arti
culo_003.htm