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Cavernosografía – técnica
Aníbal J. Morillo, MD.Apuntes de fuentes diversas. (Goldstein, Silva, Padma-Nathan, Bernard, Lue,Rivera, Struyven, Delcour, etc.)
La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología yciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez, o, para el caso,de impotencia). Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Sin embargo, se hanhecho ingentes esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son deuso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal,ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor.La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. Elautor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias derivadas de conductas o decisiones tomadas conbase en los APUNTES de PONDO ®.
Evaluación de impotencia de origen orgánico venoso mediante la inyección demedio de contraste en los cuerpos cavernosos.Comenzar con asepsia y antisepsia del pene.No se usa lidocaína por probable interferencia con el control neurológico de laerección.Punción dorsolateral de cuerpos cavernosos.Aguja 19 ga. La posición intracavernosa se puede verificar por retorno venosoleve, o mediante inyección de una pequeña cantidad de medio de contraste ose puede no verificar, pues es difícil que no se llegue al cuerpo cavernoso.Si se usan dos agujas, una a cada lado, se puede hacer inyección de medio decontraste en untado y medición de presiones en el lado opuesto. Lafenestración normal del septo que separa los dos cuerpos cavernosos haceque el medio de contraste pase a ambos lados, y que la medición de presionespueda hacerse unilateral.Se puede usar medio de contraste de baja osmolaridad, se diluye 1:4 consolución salina heparinizada (2500 UI/L), para evitar riesgos de trombosis.La inyección se hace con bomba de infusión que permita rangos de infusión dehasta 500 ml/min.Se inyecta a infusión inicial de 40 ml/min, con incrementos de 40 ml/min cadaminuto, hasta obtener erección completa y rígida.Se registran las tasas de infusión requeridas para inducir la erección (TIE) ypara mantenerla, si se está haciendo cavernosometría simultánea, se registrantambién las presiones intracavernosas.
 
Una vez obtenida la erección, se disminuye la tasa de infusión hasta lograr unflujo suficiente para estabilizar la presión intracavernosa por encima de90mmHg. Esta tasa de mantenimiento de la erección (TME) representa el flujonecesario para que la presión intracavernosa mantenga la erección por encimade los 90 mm Hg.Se toman imágenes seriadas, demostrando los cuerpos cavernosos,tempranamente en AP y luego de la erección en AP y oblicuas (30º). Sepueden obtener estas imágenes cada 10 o 15 segundos durante la infusión.Se finaliza el procedimiento desconectando la infusión, y permitiendo el drenajedel medio de contraste de los cuerpos cavernosos, algo de expresión ayuda.Se ha descrito el uso de un manguito pediátrico para medir presión arterial,inflado unos 10 a 15 min para obtener esta expresión.La inyección de medio de contraste desde el estado flácido permite lavisualización del plexo venoso de Santorini en todos los pacientes normales,durante las fases de llenado inicial.Esto puede prestarse a confusión con el drenaje venoso anormal durante laerección, por lo cual se prefiere hacer fármaco-cavernosografía, mediante lainyección intracavernosa de papaverina 60mg o de prostaglandina E1(Alprostadine®), las cuales logran una erección y permiten la evaluaciónvenosa en condiciones de erección fisiológica, eliminando factores psicógenosque puedan interferir con la erección. La papaverina se ha asociado concambios fibróticos por aparente compromiso necrótico de la túnica albugínea.Se ha postulado como factor desencadena de de deformidades del pene deltipo de la enfermedad de Peyronie, con desviación del pene por cambiosfibróticos, por lo cual se ha dejado de usar. Se prefiere el uso de prostaglandinaE1.Se ha postulado que si en los estudios no invasivos arteriales (Doppler) seobtiene una adecuada respuesta arterial, con dilatación y aumento en laresistencia, la causa de una erección insuficiente puede ser por un drenajevenoso anormal, haciendo a estos pacientes buenos candidatos para unacirugía venosa correctiva. En muchos casos, la evaluación Doppler muestrasignos indirectos de insuficiencia valvular venosa, que pueden hacer innecesario el estudio de cavernosografía.
 
 Una de las complicaciones de la cavernosografía es el priapismo, con erecciónsostenida y dolorosa. Es importante dar indicaciones a los pacientes acerca deesta complicación, por lo cual es común que el urólogo a cargo del caso tengaconocimiento de que a su paciente se le va a realizar este procedimiento, ypueda estar disponible para el tratamiento del priapismo de manera pronta. Eltratamiento es relativamente sencillo, y consta de una punción directa a loscuerpos cavernosos con una aguja gruesa, para obtener detumescenciamediante aspiración. En algunos casos se complementa el drenaje directo conel uso de drogas alfa-adrenérgicas. No hay claridad acerca del posible riesgode fibrosis de los cuerpos cavernosos secundaria a las punciones repetidas.La tasa de inducción de erección (TIE) se encuentra entre 80 y 140 ml/min,mientras que la TME se encuentra entre 15 y 50 ml/min. La relación entre lasdos, conocido como índice de mantenimiento, es de 0.32. En los pacientes conimpotencia por insuficiencia valvular venosa, las tasas de inducción ymantenimiento de la erección se encuentran elevadas, con índice demantenimiento también elevado.Se monitoriza la presión (cavernosometría), básicamente para tener unaverificación objetiva de la TME, cuando la presión es > 90 mmHg.En el estado de erección, no debe haber llenamiento de las estructurasvenosas del pene, las del plexo prostático y las venas pélvicas.Sobre el dorso del pene está la vena dorsal superficial del pene, hacia la basedel pene se encuentra la vena dorsal profunda, proyectada sobre el aspecto
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