BAB I

VASCULITIS

A. DEFINISI

Vaskulitis adalah proses klinikopatologi dicirikan oleh peradangan dan

kerusakan pembuluh darah. Lumen pembuluh darah biasanya turut serta, dan ini
dikaitkan dengan iskemia jaringan yang dipasok oleh pembuluh darah yang terlibat.
Sebuah kelompok yang luas dan heterogen dari sindrom merupakan hasil dari proses
ini, karena setiap jenis, ukuran, dan lokasi pembuluh darah mungkin terlibat.
Vaskulitis dan konsekuensi-konsekuensinya mungkin manifestasi utama atau satu-
satunya penyakit; alternatif lain, vaskulitis dapat menjadi komponen sekunder primer
lain penyakit. Vaskulitis bisa terbatas pada satu organ tunggal, seperti kulit, atau
mungkin secara simultan melibatkan beberapa sistem organ.

B. KLASIFIKASI

Ciri utama dari sindrom vaskulitis sebagai sebuah kelompok adalah

kenyataan bahwa ada banyak heterogenitas pada saat yang sama karena ada tumpang
tindih cukup besar di antara mereka. Sifat heterogenitas dan tumpang tindih ini di
samping kurangnya pemahaman tentang pathogenesis sindrom ini telah menjadi
halangan besar untuk pengembangan sebuah sistem yang koheren dalam klasifikasi
untuk penyakit ini.

1
 Tabel 1. Sindrom Vaskulitis

C. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

Secara umum, sebagian besar sindrom vasculitis diasumsikan dimediasi

setidaknya sebagian oleh mekanisme immunopathogenik yang terjadi dalam respon
terhadap rangsangan antigen tertentu (Tabel 306-2). Namun, bukti yang mendukung
hipotesis ini adalah untuk bagian yang paling tidak langsung dan mungkin
mencerminkan epifenomena sebagai lawan untuk kausal yang benar. Selanjutnya,
tidak diketahui mengapa beberapa individu mungkin mengembangkan vasculitis
dalam menanggapi rangsangan antigen tertentu, sedangkan yang lainnya tidak.
Sangat mungkin bahwa sejumlah faktor yang terlibat dalam ekspresi tertinggi dari
sebuah sindrom vaskulitis. Hal ini termasuk predisposisi genetik, paparan
lingkungan, dan mekanisme yang berkaitan dengan respon imun terhadap antigen
tertentu.

Kekebalan Patogen- Formasi Kompleks

Vaskulitis umumnya dianggap dalam kategori yang lebih luas dari penyakit
kompleks imun yang mencakup serum dan beberapa penyakit jaringan ikat, yang
sistemik lupus erythematosus adalah prototipenya. Meskipun deposisi kompleks
imun di dinding pembuluh darah, mekanisme patogenik yang paling luas diterima
dari vaskulitis, peran penyebab kekebalan kompleks belum jelas dipastikan dari
sebagian besar sindrom vaskulitis. Imun kompleks yang beredar tidak perlu
2
menghasilkan deposisi kompleks di pembuluh darah dengan vaskulitis berikutnya,
dan banyak pasien dengan vaskulitis aktif tidak memiliki bukti kompleks imun
beredar atau disimpan. Antigen yang sebenarnya terkandung di kompleks imun tubuh
jarang ditemukan pada sindrom vaskulitis. Dalam hal ini, antigen hepatitis B telah
diidentifikasi baik dalam sirkulasi dan disimpan di kompleks imun subset dari pasien
dengan vaskulitis sistemik, terutama di polyarteritis nodosa. Sindrom mixed
cryoglobulinemia sangat terkait dengan infeksi virus hepatitis C; hepatitis C virion
dan kompleks antigen-antibodi hepatitis C virus telah diidentifikasi dalam
cryoprecipitates pasien ini. Mekanisme kerusakan jaringan di kompleks-mediated
imun vasculitis mirip yang diuraikan untuk penyakit serum. Dalam model ini,
kompleks antigen-antibodi terbentuk kelebihan antigen dan disimpan di dinding
pembuluh darah dimana permeabilitas telah ditingkatkan oleh vasoaktif amina seperti
histamin, bradikinin, dan leukotrien dilepaskan dari platelet atau dari sel mast
sebagai hasil dari mekanisme pemicu IgE.

Pengendapan kompleks imun menghasilkan aktivasi komponen komplemen,

khususnya C5a, yang sangat chemotactic untuk neutrofil. Sel-sel ini kemudian
menyusup ke dinding pembuluh darah, melakukan phagositosis imun kompleks, dan
melepaskan enzim intrasitoplasma mereka, yang merusak dinding pembuluh darah.
Karena proses menjadi subakut atau kronis, sel mononuklear menyusup ke dinding
pembuluh darah. Hal utama pada sindrom ini menghasilkan kompromi dari lumen
pembuluh darah dengan perubahan iskemik pada jaringan yang dipasok oleh
pembuluh darah yang terlibat. Beberapa variabel dapat menjelaskan mengapa hanya
beberapa jenis kompleks imun menyebabkan vaskulitis dan mengapa hanya
pembuluh darah tertentu yang terpengaruh dalam individu pasien. Hal ini termasuk
dalam kemampuan sistem retikuloendotelial untuk menghilangkan kompleks imun
yang beredar dalam darah, ukuran dan sifat fisikokimia kompleks imun, derajat
relatif turbulensi aliran darah, tekanan hidrostatik intravaskuler di pembuluh darah
yang berbeda, dan integritas yang ada sebelumnya dari endotelium pembuluh darah.

Antineutrophil Citoplasma Antibodi (Anca)

3
 Anca adalah antibodi yang digunakan dalam melawan protein tertentu dalam
butiran sitoplasma neutrofil dan monosit. Autoantibodi ini hadir dalam pasien dengan
jumlah yang besar, dengan sindrom vaskulitis sistemik tertentu, khususnya
Wegener’s granulomatosis dan polyangiitis mikroskopis, dan pada pasien dengan
glomerulonefritis nekrosis dan cresent. Terdapat dua kategori utama Anca
berdasarkan target yang berbeda untuk antibodi. Terminologi Anca sitoplasma (c-
Anca) mengacu ke diffuse, pola pewarnaan granular sitoplasma diamati oleh
mikroskop immunofluorescence saat antibodi serum mengikat indikator neutrofil.
Proteinase-3, proteinase serin 29-kDa yang netral hadir dalam butiran azurophilic
neutrofil, adalah antigen c-Anca utama. Lebih dari 90% pasien dengan Wegener’s
granulomatosis aktif khas memiliki antibodi terdeteksi untuk proteinase-3.
Terminologi Anca perinuklear (p-Anca) mengacu pada sesuatu yang lebih lokal
perinuklear atau ‘nuclear staining pattern’ sebagai indicator neutrofil. Target utama
untuk p-Anca adalah menghasilkan myeloperoxidase enzim; target lain yang dapat
menghasilkan pola p-Anca dari pewarnaan termasuk elastase, cathepsin G,
laktoferin, lisozim, dan bactericidal/ protein yang meningkatkan permeabilitas.
Namun, hanya antibodi untuk myeloperoxidase yang meyakinkan berkaitan dengan
vaskulitis. Antibodi Antimyeloperoxidase telah dilaporkan ada pada beberapa pasien
dengan polyangiitis mikroskopis, sindrom Churg-Strauss, cresent glomerulonefritis,
sindrom Goodpasture’s, dan Wegener’s granulomatosis. Sebuah p-Anca staining
pattern yang bukan karena antibody antimyeloperoxidase telah dikaitkan dengan
entitas nonvaskulitis seperti rematik dan penyakit autoimun nonrheumatik,
inflammatory bowel disease, obat-obatan tertentu, dan infeksi seperti bakterial
endokarditis dan infeksi saluran nafas pada pasien dengan cystic fibrosis.
Tidak jelas bagaimana pasien dengan sindrom vaskulitis menghasilkan antibodi
untuk myeloperoxidase atau proteinase-3, sedangkan antibodi seperti ini jarang
terjadi pada penyakit inflamasi dan penyakit autoimun lainnya. Ada sejumlah
observasi in vitro yang menyarankan kemungkinan mekanisme dimana antibodi ini
dapat berkontribusi pada patogenesis sindrom vaskulitis. Proteinase-3 dan
myeloperoxidase yang berada di butir azurophilic dan lisosom dari resting neutrofil
dan monosit, di mana mereka tampaknya tidak dapat diakses untuk serum antibodi.
Namun, ketika neutrofil atau monosit yang distimulasi oleh tumor nekrosis faktor
4
(TNF) atau interleukin (IL) 1, proteinase-3 dan myeloperoxidase memindahkan
mereka ke membran sel dimana dapat berinteraksi dengan Anca ekstraselular.
Neutrofil kemudian berdegranulasi dan menghasilkan oksigen reaktif yang dapat
menyebabkan kerusakan jaringan. Selanjutnya, Anca neutrofil yang diaktifkan dapat
membunuh sel-sel endotel in vitro. Aktivasi neutrofil dan monosit oleh Anca juga
menginduksi pelepasan sitokin proinflamasi seperti IL-1 dan IL- 8. Namun, sejumlah
observasi klinis dan laboratorium menentang peran patogen utama untuk Anca.
Pasien mungkin mendapat Wegener‘s granulomatosis tanpa adanya Anca; jumlah
absolut dari titer antibodi tidak berkorelasi dengan baik dengan penyakit; dan pasien
dengan Wegener’s granulomatosis dalam kondisi remisi dapat terus memiliki tinggi
antiproteinase 3 (c-Anca) titer selama bertahun-tahun. Dengan demikian, peran
autoantibodies di patogenesis vaskulitis sistemik masih belum jelas.

Respon Limfosit T Patogen dan Formasi Granuloma

Selain untuk mekanisme kompleks imun mediated klasik dari vasculitis sama
halnya dengan Anca, mekanisme immunopathogenik lain mungkin terlibat dalam
kerusakan pembuluh darah. Yang paling menonjol di antaranya hipersensitivitas tipe
delayed dan cedera imun cell-mediated sebagaimana tercermin dalam histopatologi
dari vaskulitis granulomatosa. Namun, kompleks imun itu sendiri dapat memicu
respons granulomatosa. Sel endotel pembuluh darah dapat mengekspresikan molekul
HLA kelas II yang ikut teraktivasi oleh sitokin seperti interferon (IFN). Hal ini
memungkinkan sel-sel ini untuk berpartisipasi dalam reaksi imun seperti interaksi
dengan limfosit T CD4 dengan cara yang mirip dengan antigen makrofag. Sel
endotel dapat mengeluarkan IL-1, yang dapat mengaktifkanT limfosit dan memulai
proses kekebalan atau menyebar in situ dalam pembuluh darah. Selain itu, IL-1 dan
TNF inducer yang poten dari endothrllial-lucocyte adhesion molecule 1 (Elam-1) dan
molekul adhesi sel vaskuler 1 (VCAM-1), yang dapat meningkatkan perlekatan
leukosit pada sel-sel endotel di dinding pembuluh darah. Mekanisme lain seperti
sitotoksisitas seluler langsung, antibodi diarahkan terhadap komponen pembuluh
darah, atau sitotoksisitas seluler tergantung antibody telah diusulkan dalam beberapa
jenis penyebab kerusakan pembuluh darah. Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan

5
untuk mendukung kontribusi mereka sebagai penyebab patogenesis salah satu
sindrom vasculitis yang dikenal.

D. DIAGNOSIS

Diagnosis vasculitis sering dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan

penyakit sistemik yang sulit dijelaskan. Namun, ada beberapa kelainan klinis yang
ketika muncul baik sendiri atau dalam kombinasi kelainan lain harus menyarankan
diagnosis vaskulitis. Hal ini termasuk pada purpura yang teraba (palpable purpura),
infiltrat paru dan hematuria mikroskopis, peradangan kronis sinusitis, multipleks
mononeuritis, kelainan iskemik yang tidak jelas, dan glomerulonefritis dengan bukti
penyakit multisistem. Sejumlah penyakit nonvaskulitis juga dapat menghasilkan
beberapa atau seluruh kelainan. Dengan demikian, langkah pertama dalam hasil
pemeriksaan dari pasien dengan dugaan vasculitis untuk mengecualikan penyakit lain
yang menghasilkan manifestasi klinis yang dapat meniru vaskulitis. Sangat penting
untuk menyingkirkan penyakit menular dengan fitur yang tumpang tindih tersebut
dari vaskulitis, terutama jika pasien kondisi klinis yang memburuk dengan cepat dan
pengobatan imunosupresif secara empiris sedang dijalankan. Setelah penyakit yang
meniru vasculitis telah disingkirkan, pemeriksaan selanjutnya harus mengikuti
serangkaian langkah-langkah progresif yang menentukan diagnosis vasculitis dan
menentukan kategori sindrom vaskulitis. Pendekatan ini cukup penting terutama
karena beberapa sindrom vaskulitis membutuhkan terapi agresif dengan
glukokortikoid dan sitotoksik agen, sementara sindrom lain biasanya selesai dengan
spontan dan membutuhkan pengobatan simptomatis saja. Diagnosis definitif
vaskulitis dibuat pada biopsi jaringan yang terlibat. Hasil ‘blind’ biopsi organ tanpa
bukti subjektif atau objektif dengan keterlibatan yang sangat rendah, harus dihindari.
Ketika sindrom seperti polyarteritis nodosa, Takayasu arteritis, atau Vaskulitis sistem
saraf pusat terisolasi diduga, angiogram dengan dugaan keterlibatan organ harus
dilakukan. Namun, angiograms tidak harus dilakukan secara rutin saat pasien hadir
dengan vaskulitis kulit lokal dengan tidak ada indikasi klinis keterlibatan organ
dalam.

6
 Pemeriksaan klinis, laboratorium, biopsi, dan radiografi biasanya
memungkinkan kategorisasi yang tepat untuk kea rah sindrom spesifik, dan terapi
mana yang tepat harus dimulai sesuai untuk informasi ini. Jika ditemukan antigen
yang menngarahkan ke diagnosis vasculitis, antigen harus dihilangkan bila mungkin.
Jika vaskulitis berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya seperti infeksi,
neoplasma, atau penyakit jaringan ikat, penyakit yang mendasari harus diobati. Jika
sindrom tidak berkurang setelah menghilangkan antigen yang ditemukan atau
pengobatan penyakit yang mendasarinya, atau jika tidak ada penyakit yang
mendasari dikenali, pengobatan harus dimulai sesuai dengan kategori sindrom
vaskulitis. Pilihan pengobatan akan dipertimbangkan di bawah sindrom individu, dan
prinsip-prinsip umum terapi akan dipertimbangkan.

Gb.1 Algoritma pendekatan diagnosis pada pasien dengan dugaan vaskulitis

7
E. PRINSIP PENGOBATAN

Setelah diagnosis vasculitis telah ditetapkan, keputusan mengenai strategi

terapeutik harus dibuat. Sindrom vaskulitis mewakili derajat penyakit yang bervariasi
dengan berbagai tingkat keparahan. Oleh karena potensi efek samping tertentu obat
terapeutik mungkin cukup besar, maka rasio risiko-lawan-keuntungan dari setiap
pendekatan terapeutik harus ditimbang dengan hati-hati. Pendekatan terapeutik
spesifik yang dibahas di atas untuk sindrom vaskulitis individu; namun, prinsip-
prinsip umum tertentu mengenai terapi harus dipertimbangkan. Di satu sisi,
glukokortikoid dan / atau terapi sitotoksik harus segera diterapkan pada penyakit
dimana disfungsi sistem organ ireversibel dan morbiditas dan kematian yang tinggi
telah jelas. Wegener’s granulomatosis adalah prototipe dari vaskulitis sistemik yang
parahdimana membutuhkan pendekatan terapeutik. Di sisi lain, jika memungkinkan,
terapi agresif dihindari untuk manifestasi vaskulitis yang jarang mengakibatkan
disfungsi sistem organ ireversibel dan yang biasanya tidak respon terhadap terapi.
Sebagai contoh, vaskulitis kulit idiopatik biasanya menyelesaikan dengan
pengobatan simptomatis, dan program berkepanjangan glukokortikoids jarang
menghasilkan manfaat pada klinis. Agen sitotoksik belum terbukti bermanfaat dalam
vaskulitis kulit idiopatik, dan efek sampingnya umumnya lebih besar dari efek yang
menguntungkan. Glukokortikoid harus dimulai pada orang-orang vasculitis sistemik
yang tidak dapat dikategorikan secara khusus atau yang tidak ada terapi standar,
terapi sitotoksik harus ditambahkan pada penyakit hanya bila tidak dijumpai respon
yang memadai atau jika hanya dapat mencapai kondisi remisi dan dipertahankan
dengan rejimen glukokortikoid yang toksik. Ketika remisi tercapai, salah satu harus
terus-menerus digunakan untuk tapering off glucocorticoids ke terapi alternatif
harian dan menghentikannya bila memungkinkan. Bila menggunakan obat sitotoksik,
harus berdasarkan pilihan atas data yang mendukung keberhasilan dari obat yang
tersedia untuk penyakit itu, tingkat keterlibatan organ, dan profil toksisitas obat.

Dokter harus benar-benar sadar akan efek samping toksik agen terapeutik
yang bekerja. Banyak efek samping terapi glukokortikoid rendah dalam frekuensi
dan durasi pada pasien dengan regimen alternative harian dibandingkan dengan
rejimen sehari-hari. Ketika diberikan siklofosfamid berkepanjangan dalam dosis 2
8
mg/kg per hari untuk periode waktu yang panjang (satu untuk beberapa tahun),
Insiden terjadinya sistitis adalah minimal 30% dan kejadian kanker kandung kemih
paling sedikit 6%. Kanker kandung kemih dapat terjadi beberapa tahun setelah
penghentian terapi siklofosfamid, karena itu, pemantauan untuk kanker kandung
kemih harus terus menerus pada pasien yang telah menerima program
berkepanjangan siklofosfamid sehari-hari. Menginstruksikan pasien untuk
mengambil siklofosfamid sekaligus di pagi hari dengan sejumlah besar cairan
sepanjang hari untuk maintenance, tidak biasa dalam rejimen kronis yang diberikan
dalam dosis rendah. Permanen infertilitas dapat terjadi baik pada pria maupun
wanita. Supressi sumsum tulang adalah toksisitas penting siklofosfamid dan dapat
diamati selama tapering off glucocorticoid dari waktu ke waktu, bahkan setelah
periode pengukuran stabil. Pemantauan jumlah darah lengkap setiap 1 sampai 2
minggu selama pasien menerima cyclophosphamide secara efektif dapat mencegah
cytopenias. Jika jumlah darah putih (leukosit) dijaga pada_3000/L, dan pasien tidak
menerima glukokortikoid harian, kejadian yang mengancam jiwa, infeksi
oportunistik rendah. Namun, leukosit bukanlah prediksi yang akurat tentang semua
risiko infeksi oportunistik, dan infeksi dengan Pneumocystis carinii dan jamur
tertentu dapat dilihat dalam menghadapi leukosit yang dalam batas normal, terutama
pada pasien yang menerima glukokortikoid. Semua pasien vaskulitis yang tidak
alergi terhadap sulfa dan yang menerima glukokortikoid harian dalam kombinasi
dengan obat sitotoksik harus menerima trimetoprim-sulfametoksazol sebagai
profilaksis terhadap infeksi P.carinii. Akhirnya, perlu ditekankan bahwa setiap pasien
adalah unik dan membutuhkan individu-pengambilan keputusan. Garis besar di atas
seharusnya melayani sebagai kerangka kerja untuk memandu pendekatan terapeutik,
namun fleksibilitas harus dilakukan agar dapat memberikan efikasi terapi maksimal
dengan minimal efek samping dalam setiap pasien.

9
 BAB II

HENOCH-SCHO’NLEIN PURPURA

Gb 2. Henoch Schonlein Purpura

A. DEFINISI

Henoch-Schönlein Purpura (HSP) adalah penyakit yang menyebabkan

pembuluh darah kecil di kulit bocor karena peradangan. Henoch-Schonlein purpura,
juga disebut sebagai anafilaktoid purpura, adalah sindrom vaskulitis sistemik yang
ditandai oleh purpura yang teraba/’palpable purpura’ (paling sering didistribusikan
pada pantat dan kaki yang lebih rendah), arthralgia, tanda-tanda dan gejala
gastrointestinal dan glomerulonefritis. Gejala utama adalah ruam yang terlihat seperti
memar banyak kecil di kaki. Ruam ini paling sering di kaki dan pantat, tetapi dapat
muncul pada bagian lain dari tubuh. Beberapa orang dengan HSP juga mengalami
sakit perut atau nyeri sendi (artritis). Ginjal mungkin akan terpengaruh juga,
menyebabkan darah atau protein dalam urin. HSP dapat terjadi setiap saat dalam
hidup, tapi biasanya terjadi pada anak-anak antara usia 2 dan 11 tahun.

Dalam kebanyakan kasus, HSP berlangsung dalam 4 sampai 6 minggu, tanpa

konsekuensi jangka panjang. Kadang-kadang gejala datang dan pergi selama periode
ini. Satu dari tiga orang memiliki lebih dari satu episode (kambuh) dari HSP.
Rekurensi biasanya terjadi dalam waktu beberapa bulan dan biasanya kurang parah

10
dari episode awal. Bahkan ketika itu berlangsung lebih dari beberapa bulan, HSP
masih bisa menyelesaikan sepenuhnya. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun, dapat
menyebabkan kerusakan ginjal dan gagal ginjal permanen. Seseorang dengan
kegagalan ginjal yang parah harus menerima perawatan bloodcleansing disebut
dialisis atau transplantasi ginjal jika kerusakan permanen. Komplikasi lain yang
jarang HSP intususepsi dari usus, atau usus. Dengan kondisi ini, bagian dari usus ke
dalam dirinya sendiri seperti lipatan teleskop. usus tersebut dapat menjadi diblokir
sebagai hasilnya. Pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah.

B. INSIDEN DAN PREVALENSI

Henoch-Schonlein purpura biasanya terlihat pada anak-anak; pasien yang

paling rentang usia 4-7 tahun; namun penyakit ini juga dapat dilihat pada bayi dan
orang dewasa. Hal ini bukanlah penyakit langka; dalam satu seri insiden penyakit
antara 5 dan 24 kejadian per tahun di sebuah rumah sakit anak. Rasio laki-laki-
wanita adalah 1,5:1. Sebuah variasi musiman dengan puncak kejadian pada musim
semi telah dicatat.

C. ETIOLOGI

Penyebab HSP tidak sepenuhnya dipahami. Satu teori adalah bahwa hal ini
mungkin berkembang sebagai respon imun terhadap infeksi. Dengan kata lain, sistem
tubuh melawan infeksi, sistem kekebalan tubuh, terus menyerang sel setelah
menginfeksi organisme hilang. Sebagai contoh, HSP dapat berkembang setelah sakit
common cold. Kuman common cold menyebabkan sistem kekebalan tubuh untuk
mengambil tindakan. Setelah sel-sel kekebalan telah membersihkan tubuh dari
kuman, mereka biasanya beristirahat, tetapi dengan HSP, sel-sel kekebalan terus
menyerang sel-sel lain dalam tubuh. Teori ini juga didasarkan pada kenyataan
bahwa, dalam banyak kasus, gejala HSP kambuh atau memburuk selama infeksi
saluran pernapasan atas. HSP juga telah dikaitkan dengan gigitan serangga dan
pajanan terhadap cuaca dingin. Kasus lain telah berkembang setelah seseorang

11
menerima vaksinasi untuk tifus, campak, kolera, hepatitis B, atau demam kuning.
Beberapa makanan, obat-obatan, atau racun kimia lainnya dapat memicu HSP juga.
Seringkali tidak dapat ditemukan penyebabnya. Gejala utama dari Henoch-Schönlein
purpura adalah ruam yang terlihat seperti banyak memar kecil meninggi di kaki.

C. PATOLOGI DAN PATOGENESIS

Mekanisme patogen dugaan untuk Henoch-Schonlein purpura adalah deposisi

kompleks imun. Sejumlah antigen telah diusulkan yang termasuk dalam infeksi
saluran pernafasan atas, berbagai obat, makanan, gigitan serangga, dan imunisasi.
IgA adalah antibodi kelas yang paling sering terlihat dalam kompleks imun dan telah
didemonstrasikan di biopsi ginjal pasien tersebut.

D. MANIFESTASI KLINIK

Pada pasien anak, palpable purpura terlihat pada hampir semua pasien;
kebanyakan pasien mengembangkan polyarthralgias karena tidak ada arthritis terang.
Keterlibatan gastrointestinal, yang terlihat pada hampir 70% pasien anak, yang
dicirikan oleh sakit perut kolik dan biasanya berhubungan dengan mual, muntah,
diare, atau sembelit dan sering disertai dengan adanya darah dan lendir di bagian
rektum; intususepsi usus dapat terjadi. Keterlibatan ginjal terjadi dalam 10 sampai
50% dari pasien dan biasanya yang dicirikan oleh glomerulonefritis ringan
(proteinuria dan hematuria mikroskopik); dan biasanya sembuh secara spontan tanpa
pengobatan. Suatu glomerulonefritis progresif jarang akan berkembang. Pada orang
dewasa, gejala paling sering berhubungan dengan kulit dan sendi, sementara keluhan
awal yang berhubungan dengan usus kurang umum. Meskipun studi tertentu telah
menemukan bahwa penyakit ginjal lebih sering dan lebih parah pada orang dewasa,
hal ini tidak menjadi temuan konsisten. Namun, tentu saja penyakit ginjal pada orang
dewasa mungkin lebih berbahaya sehingga membutuhkan pendekatan tindak lanjut.
Keterlibatan miokard dapat terjadi pada orang dewasa tapi jarang pada anak-anak.

12
HSP memiliki empat gejala utama:

• Ruam dan memar. Pembuluh darah yang bocor di kulit menyebabkan ruam yang
terlihat seperti memar atau titik merah kecil yang muncul pada kaki, pantat, dan
punggung tangan. Ruam pertama kali mungkin terlihat seperti gatal-gatal, lalu
berubah menjadi terlihat seperti memar. Jarang, ruam menyebar ke bagian atas
tubuh, tetapi biasanya pada bagian-bagian tubuh yang "menggantung ke bawah,"
seperti kaki, pantat, siku, dan bahkan telinga. Ruam tidak hilang atau menjadi pucat
saat ditekan atasnya.

Status Dermatologis

Gambaran ruam yang tipikal pada HSP adalah purpura yang teraba, an
memiliki penyebaran dan morfologi yang berbeda. Pada awalnya mucul dalam
bentuk lesi makulopapular eritematosa dengan diameter 1 – 10 mm dimana cepat
berubah menjadi lesi purpura, dapat teraba dan ekimosis.

Gb 3. purpura tipikal pada kaki Gb 4. lesi yang lebih berat

• Sakit perut. Sekitar dua pertiga dari orang yang sakit HSP mengalami sakit dalam
perutnya yang dapat menyebabkan muntah atau darah dalam feses. Nyeri dan
pendarahan ini dapat bervariasi dari ringan sampai parah.

• Arthritis. Sekitar 80% orang dengan HSP mengalami sakit dan bengkak pada
persendian mereka, biasanya di lutut dan pergelangan kaki, jarang di siku dan
pergelangan tangan. Gejala pada persendian ini tidak memiliki efek jangka panjang,
meskipun mereka dapat menjadi sangat tidak nyaman saat gejala mulai.

13
• Keterlibatan ginjal. Darah dalam urin (hematuria) terjadi pada sekitar 40% orang
dengan HSP. Seringkali darah tidak dapat dilihat dengan mata telanjang, tetapi dapat
diukur dengan tes laboratorium yang disebut urinalisis. Pada kebanyakan orang
hematuria akan hilang tanpa kerusakan ginjal yang permanen. Protein dalam air seni
atau meningkatnya tekanan darah tinggi (hipertensi) menunjukkan masalah ginjal
yang lebih parah.

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Henoch-Schonlein purpura didasarkan pada tanda dan gejala klinis.

Biopsi spesimen kulit dapat bermanfaat dalam konfirmasi leukocytoclastic vasculitis
dengan deposisi IgA dan C3 oleh immunofluoresensi. Biopsi ginjal jarang diperlukan
untuk diagnosis tetapi dapat memberikan informasi prognostik pada beberapa pasien.

Ketika ruam yang khas, nyeri perut, dan radang sendi ini, dokter dapat
dengan mudah mengenali HSP. Tapi banyak orang dengan HSP hanya punya ruam,
yang kadang-kadang dapat dilihat sebagai gejala kondisi lain dan dapat menunda
diagnosis klinis HSP. Dokter mungkin perlu melakukan serangkaian tes untuk
mengkonfirmasikan diagnosis HSP, karena tidak ada tes tunggal untuk HSP.

Laboratorium studi umumnya menunjukkan leukositosis ringan, normal

platelet count, dan kadang-kadang eosinofilia. Serum melengkapi komponen adalah
normal, dan IgA tingkat yang tinggi di sekitar separuh dari pasien.

 Tes darah. Peningkatan kadar urea nitrogen darah dan kreatinin, yang adalah
produk sisa yang biasanya dalam darah dalam kadar rendah, menunjukkan bahwa
ginjal terpengaruh. Ginjal sehat menyaring urea dan kreatinin dari darah.
 Sampel Urin. Contoh urin diperlukan untuk memeriksa hematuria (darah di urin),
dan untuk memeriksa proteinuria (protein dalam urin). Kadar darah dan protein
tinggi dalam urin mengindikasikan kerusakan pada ginjal.
 Biopsi kulit. Jika uji lainnya tidak konklusif, dan diagnosis diperlukan, maka
memungkinkan untuk mengambil contoh kecil dari kulit yang diperiksa dengan
mikroskop. Biopsi dapat memperlihatkan sejumlah besar sel darah putih pada
14
 kulit dan deposit IgA (salah satu protein biasanya dibuat oleh sistem kekebalan
tubuh untuk membantu melawan infeksi).
 Biopsi ginjal. Ketika ginjal dipengaruhi oleh HSP, nephrologist (spesialis ginjal)
bisa mengambil contoh kecil dari jaringan ginjal untuk diperiksa dengan
mikroskop. Pemeriksaan sampel dapat membantu untuk memutuskan obat apa
yang spesifik (jika ada) perlu diberikan untuk penyakit ginjal. Sangat sedikit
pasien dengan HSP perlu biopsi ginjal. Beberapa penyakit memiliki beberapa
gejala HSP. Akan tetapi temuan pemeriksaan fisik yang konsisten, bersama
dengan tes darah, urine, dan hasil tes kulit yang diambil bersama-sama, dapat
membantu dalam mengidentifikasi HSP.

Gb 6. Immunostaining memperlihatkan deposit IgA pada glomerulus pasien HSP

Pemeriksaan Laboratorium lainnya yang cukup penting dalam menyaring

diagnosa

 Antistreptolysin-titer antibodi O: URI dengan spesies streptokokus telah terlibat

sebagai faktor predisposisi pada sebanyak 50% dari pasien.
 Serum IgA tingkat: tingkat yang sering meningkat pada HSP (purpura
anaphylactoid), meskipun hal ini bukan tes khusus untuk penyakit ini.
 Tes antibodi Antinuclear: Systemic lupus erythematosus adalah dalam diagnosis
diferensial untuk HSP.
 Faktor Rheumatoid: IgA faktor rheumatoid telah dilaporkan pada pasien dengan
HSP. Selain itu, rheumatoid arthritis adalah dalam diagnosis diferensial untuk
pasien penyajian dengan keluhan bersama signifikan.

15
 Darah Lengkap dihitung: Lakukan hitungan DL untuk menentukan etiologi bila
infeksi yang mendasari usulan ada (misalnya, bandemia dengan infeksi bakteri)
dan untuk mengecualikan trombositopenia sebagai penyebab purpura.
 Studi Koagulasi : Melakukan prothrombin waktu (PT) dan waktu tromboplastin
parsial (aPTT) mengecualikan diatesis pendarahan.
 Tes fungsi hati dan serologies hepatitis: Hepatitis B telah dilaporkan dalam
asosiasi dengan HSP.
 Kultur feses dan guaiac: Dengan sejarah yang sesuai pengaduan GI, budaya
bangku mungkin berguna untuk mencari Yersinia atau spesies Campylobacter.
cari Selalu untuk okultisme GI pendarahan saat HSP dicurigai.

Pemeriksaan histologis

Leukocytoclastic vaskulitis adalah temuan dominan dalam jaringan yang

terkena. Biopsi kulit menunjukkan nekrosis fibrinoid dinding arteriolar dan venular
pada dermis yang dangkal, dengan infiltrasi neutrophilic dinding dan daerah
perivascular. Asosiasi fragmen sel inflamasi dengan sampah nuklir yang terlihat.
Produk enzim pencernaan lysosomal, serta eritrosit dari pendarahan, yang
extravasated. DIF menunjukkan deposisi IgA di pembuluh darah yang terkena. IgM,
C3, dan properdin juga dapat dilihat. Perhatikan bahwa deposisi kompleks imun
terjadi sebelum chemotactants menarik neutrofil, yang kemudian menyebabkan
cedera vaskuler. Setelah nekrosis terjadi, kompleks kekebalan menghilang.

Mukosa GI biopsi dari jaringan yang terkena menunjukkan histopatologi

identik dengan yang terlihat di kulit. Biopsi jaringan ginjal yang terkena
menunjukkan spektrum penyakit glomerular dari perubahan minimal untuk
glomerulonefritis sabit parah. IgA, C3, fibrin, properdin dan sampai batas tertentu
IgG dan IgM, dilihat sebagai deposit mesangial granular di DIF. Jika penyakit parah
hadir, deposit juga dapat dilihat di tempat subendothelial dan subepitel.

16
 Gb 5. Mikrofotograf pada specimen kulit dengan immunoflorosensi
menunjukkan deposit IgA.

Tabel 2. Kriteria Diagnosa Henoch Scohnlein Purpura

F. DIAGNOSA BANDING

Diagnosa banding penyakit Henoch Shonlein purpura yaitu :

 Churg-Strauss Syndrome (granulomatosis alergi)
 Lupus erythematosus subakut
 Eosinofilik pneumonia
 Mikroskopis polyangiitis
 Hypereosinophilic syndrome

17
  Urticaria kronis
 Hipersensitivitas Vaskulitis (Vaskulitis Leukocytoclastic)
 Wegener granulomatosis
 Lupus Eritematosus akut
Pasien dengan Wegener’s granulomatosis (WG) dapat timbul purpura dan
leukostoklastik vaskulitis pada kulit. Oleh karena itu, penyakit ini tidak boleh
dianggap sebagai HSP. Tanda klinis lainnya, seperti keterlibatan ginjal yang parah
dan organ lain dapat juga ditemukan pada mikroskopik polyangitis (polyarteritis),
WG, sindrom Churg-Straus dan vaskulitis cryoglobulinemik pada orang dewasa.
Diagnosa terhadap penyakit-penyakit ini hanya dapat dibedakan berdasarkan gejala
spesifik lainnya dan biopsy dari organ yang terkena.
Manifestasi kulit atipikal dapat ditemukan pada urtikaria popular, systemic
lupus erythematous, meningococcemia dan dermatitis herpetiformis. Hal ini juga
dapat ditemukan pada hemorrhagic edema akut pada neonates, dimana para ahli
menduga merupakan salah satu varian HSP; yang muncul dalam bentuk lesi purpura,
yang mengenai wajah, telinga, ekstremitas, dan skrotum pada bayi dibawah usia 2
tahun yang dengan pemeriksaan serologis ditemukan nontoksik. Hemorrhagic edema
akut dapat pula terjadi pada kekerasan pada anak. Oleh karena bermacam-macam
diagnosa banding, biopso kulit seringkali dibutuhkan untuk konfirmasi diagnosa HSP
pada anak-anak dibawah usia 2 tahun.

Pada kasus atipikal yang tanpa disetai lesi yang teraba, pemeriksaan darah
lengkap diperlukan untuk menyangkal adanya trombositopenia.

G. PENGOBATAN
Sebagian besar pasien sembuh sepenuhnya, dan beberapa tidak memerlukan
terapi. Pengobatan serupa untuk orang dewasa dan anak-anak. Ketika glucocorticoid
terapi diperlukan, prednison, pada dosis 1 mg / kg per hari dan tapering off sesuai
dengan respon klinis, telah terbukti berguna dalam mengurangi edema jaringan,
arthralgia, dan ketidaknyamanan perut, namun belum terbukti bermanfaat dalam
perawatan kulit atau penyakit ginjal dan tidak tampak dapat mempersingkat durasi
penyakit aktif atau mengurangi kemungkinan kambuh. Pasien dengan

18
glomerulonefritis progresif yang cepat telah dilaporkan mendapatkan keuntungan
dari terapi pertukaran plasma yang intensif dan dikombinasikan dengan obat
sitotoksik. Penyakit kambuh telah dilaporkan dalam 10 sampai 40% dari pasien

Tidak ada pengobatan khusus untuk HSP. Tujuan utama dari pengobatan
adalah untuk meringankan gejala seperti nyeri sendi, sakit perut, atau bengkak. Pada
kebanyakan kasus, dapat digunakan obat over-the-counter, seperti asetaminofen
(Tylenol), untuk rasa sakit. Pada beberapa pasien dengan arthritis berat, mungkin
diresepkan prednisone (kortikosteroid). Seperti disebutkan sebelumnya, ruam dan
gejala sendi biasanya hilang setelah 4 sampai 6 minggu tanpa menyebabkan
kerusakan permanen. Masalah yang berat pada perut jarang terjadi di HSP, terutama
pada anak-anak muda. Jika memiliki sakit atau pendarahan parah di saluran
pencernaan dapat diresepkan prednison, atau mungkin perlu dikoreksi dengan
pembedahan. Fungsi ginjal akn diperiksa melalui pemeriksaan darah dan tes urin
bahkan setelah gejala utama HSP menghilang. Orang-orang yang mengalami
penyakit ginjal biasanya menunjukkan tanda-tanda dalam waktu 3 sampai 6 bulan
setelah awal ruam muncul. Jika tanda-tanda penyakit ginjal muncul akan mungkin
memberikan obat untuk menekan sistem kekebalan. Obat-obat imunosupresif dapat
menahan penyakit ginjal berkembang menjadi gagal ginjal permanen. Jika formasi
‘cresent’ pada gagal ginjal melebihi 50%, maka perlu pendekatan terapeutik yang
agresif dimana diberikan injeksi methylpredinsolon 3 x yang diikuti dengan
kortikosteroid oral selama 3 bulan (1,5mg prednisone/kg/hari) dan cyclo-
phosphamide oral (2mg/kg/hari)

Pengobatan

Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan

mencegah komplikasi.

 Kortikosteroid
Kortikosteroid digunakan untuk perawatan sedini mungkin sakit perut dan
pendarahan GI terkait dengan Henoch-Schönlein purpura (HSP, atau purpura
anaphylactoid). Pertimbangkan untuk pencegahan tertunda-onset nefritis HSP
atau pada pasien yang terpengaruh dengan nefritis yang dibuktikan dengan
19
 proteinuria nefrotik jarak atau biopsi ginjal menunjukkan crescent
glomerular.

 Methylprednisolone (Solu-Medrol, Depo-Medrol)

Mengurangi peradangan oleh migrasi dari leukosit polymorphonuclear yang
mempengaruhi peningkatan permeabilitas kapiler. Steroid memperbaiki efek
tertunda reaksi anaphylactoid dan mungkin membatasi bifase anafilaksis.
Dosis : dewasa: 40mg IV
Anak-anak : 1- 2 mg/kgBB IV

 Prednison
Mengurangi inflamasi dengan menekan aktivitas PMN dan mengembalikan
permeabilitas kapiler.
Dosis : dewasa: 40mg IV
Anak-anak : 1- 2 mg/kgBB IV

 Nonsteroidal obat anti-inflamasi

Obat ini digunakan untuk mengobati gejala arthralgia atau arthritis yang
terkait dengan HSP.
* Ibuprofen (Ibuprin, Advil, Motrin)
DOC untuk rasa sakit ringan sampai sedang. Menghambat reaksi inflamasi
dan nyeri dengan mengurangi sintesis prostaglandin.
Dosis : dewasa : 400- 600mg po
Anak-anak : 30-70mg/kgBB/ hari

H. PROGNOSIS

Prognosis Henoch-Schonlein purpura sangat baik. Kematian kemajuan sangat

jarang, dan 1 dengan 5% dari anak-anak untuk ginjal stadium akhir penyakit.
Kebanyakan kasus HSP selesai dalam waktu 4 sampai 6 minggu tanpa masalah
jangka panjang. Sekitar satu dari tiga orang memiliki suatu pengulangan dari HSP.
Kambuh biasanya terjadi dalam waktu beberapa bulan dan biasanya lebih parah dari

20
episode awal. Ketika gejala kambuh atau lebih lama dari 6 minggu, mereka bisa jadi
sangat frustasi dan tidak nyaman. Prospek jangka panjang masih bagus, tetapi,
selama ginjal sehat. Jika timbul penyakit ginjal progresif, akan perlu pemeriksaan
teratur untuk memantau fungsi ginjal. Pada tahap awal penyakit ginjal, mungkin
tidak memiliki gejala, tetapi darah dan tes urine menunjukkan bahwa fungsi ginjal
menurun. Jika terus memiliki darah dan protein dalam urin berisiko lebih besar untuk
mengidap penyakit ginjal kronis. Antara 20-50% anak-anak dengan HSP
mengembangkan beberapa masalah ginjal, tetapi hanya 1% menjadi gagal ginjal
total. Perkembangan gagal ginjal dapat berlangsung selama 10 tahun.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kasper et.al, Penyunting. Dalam : Harrison’s Manual of Medicine. 16 th ed.

New York : Mc.Graw Hill inc; 2006 ; 2002-2020
2. Freedberg IM, Fitzpatrick TB. (2003). Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
3. Ozen, Seza. Schonlein-Henoch purpura. Turkey. Department of Pediatrics,
Hacettepe University Faculty of Medicine: Orphanet Encyclopedia; 2003.
4. Lawee, David MD. Case Report : Atypical Course of Henoch Schonlei
Purpura. Department of Family and Community Medicine at the University
of Toronto . Ontario : Canadian Family Physician; 2008

5. Dillon MJ. Henoch-Schönlein purpura: recent advances. Clin Exp

Rheumatol 007;25(1 Suppl 44):S66-8.
6. Gedalia A. Henoch-Schönlein purpura. Curr Rheumatol Rep
2004;6(3):195-202.
7. Montemarano, Andrew D. Henoch-Schonlein Purpura (Anaphlactoid
Purpura). The Skin Cancer Surgery Center: Medscape;2010
Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/1083588
8. Anonym. Henoch-Schonlein Purpura. Wikipedia; 2010
Diunduh dari : http://www.wikipedia.com/ Henoch-Schonlein Purpura
9. Rieu P, Noël LH. Henoch-Schönlein nephritis in children and adults.
Morphological features and clinicopathological correlations. Ann Med
Interne (Paris) 1999; 50:151–159.

22