FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga (KK) : Bpk. Herman Susilo
2. Alamat dan telepon : Jln Harvard no.16 Cimaruk Lanud Sulaiman
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/POLRI
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh
e. Wiraswasta
4. Pendidikan kepala keluarga
a. SD tidak tamat
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/PT
5. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub df KK Umur Pendidikan

Kelamin
1. Herman S. L Suami 53 tahun SMA

2. Nani S. I. P Istri 46 tahun SMA

3. Reza Y. P. L Anak 24 tahun S1

4. Astrid Dwyta S. P Anak 20 tahun SMA

Genogram
 Keterangan :

6. Tipe keluarga
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (blended)
d. Ayah/Ibu+anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan
7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. Lain-lain, sebutkan
8. Agama
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
9. Status sosial ekonomi keluarga :
a. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS)
b. KS I
c. KS II
d. KS III
e. KS III Plus
10. Aktifitas rekreasi keluarga : bila ada kesempatan

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
 Ibu mengatakan yang belum dapat terpenuhi sekarang yaitupPendidikan dan
pernikahan
13. Riwayat keluarga inti :
Dalam keluarga terdapat penyakit kolesterol yaitu ibu namun, tidak terlalu berat
14. Riwayat keluarga sebelumnya :
Keluarga mengatakan sebelumnya tidak pernah dari anggota keluarga yang
mempunyai penyakit berat

III. Pengkajian Lingkungan

15. Karakteristik rumah : luas rumah 32m2
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :
Keluarga mengatakan biasanya dalam komunitas masyarakat terdapat pengajian
dan arisan
17. Mobilitas geografis keluarga :
Keluarga mengatakan biasanya keluarga menetap di rumah dan jarang pindah
rumah
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
Setiap hari bersosialisasi keluarga dan masyarakat saling membantu dan
menolong
IV. Sistem Keluarga
19. Sistem pendukung keluarga :
Tidak ada penyakit berat yang dialami
20. Pola komunikasi keluarga
Komunikasi dilakukan secara langsung
21. Struktur kekuatan keluarga
Ibu dapat mengendalikan perilaku anak
22. Struktur peran
Ayah sebagai pencari nafkah dan ibu sebagai
23. Nilai atau norma keluarga
Aturan untuk anak dalam masalah kesehatan yaitu tidak boleh makan-makanan
pedas
V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi afektif
Ibu akan segera menyelesaikan masalah dari anaknya
25. Fungsi sosialisasi
Keluarga menerapkan disiplin bagi anak-anaknya seperti adanya jam malam
26. Fungsi perawatan kesehatan
Keluarga mengetahui jika ada masalah kesehatan
27. Fungsi reproduksi
Melahirkan 2 anak, mengasuh dan mendidiknya
28. Fungsi ekonomi
 Kepala keluarga bekerja sebagai TNI, anggota keluarga lain tidak bekerja
VI. Stress dan Koping Keluarga
29. Stressor jangka pendek dan panjang :
Stressor jangka pendek sekarang yaitu kenakalan remaja
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Keluarga merespon stressor dengan tenang dan akan mencoba menyelesaikan
stressor
31. Strategi koping yang digunakan
Masalah dibicarakan
32. Strategi adaptasi disfungsional
Marah-marah dengan meledak-ledak
VII. Pemeriksaan Fisik
VIII. Harapan Keluarga

FORMAT ANALISA DATA

Data Interpretasi Data Masalah

FORMAT PENAPISAN MASALAH
Diagnosa : ……………………………………………..
Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat

diubah
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah

4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus
segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu
segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi Rasional

. Umum Khusus Kriteria Standar
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Tindakan Paraf

.
 EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal Diagnosa Catatan Paraf

perkembangan