Plasenta previa

Definisi dan klasifikasi

Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga
dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.Pada keadaan normal plasenta
terletak di bagian atas uterus.

Klasifikasi plasenta previa di dasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan
lahir pada waktu tertentu.Disebut plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh
jaringan plasenta;plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan
plasenta;dan plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan.Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen uterus ,akan tetapi belum sampai
menutupi pembukaan jalan lahir,disebut plasenta letak rendah.Pinggir plasenta berada kira kira 3
atau 4 cm diatas pinggir pembukaan,sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan
lahir.Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik ,maka
klasifikasi akan berubah setiap waktu.Umpamanya,plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm
akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm.Tentu saja observasi
seperti ini tidak akan dengan pengangan yang baik.

Frekuensi

Etiologi

Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat
diterangkan.Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang,atau perubahan atrofi pada desidua akibat
persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa,tidaklah selalu benar ,karena tidak
nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan
paritas tinggi.Memang dapat dimengerti bahwa apabila alirah darah ke plasenta tidak cukup atau
diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar ,plasenta yang letaknya normal
sekalipun akan memperluas permukaannya,sehingga mendekati atau menutupi sama sekali
pembukaan jalan lahir.

Gambaran klinik

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta
previa.Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa.Perdarahan pertama
biasanya tidak banyak sehingga tidak akan berakibat fatal.Akan tetapi perdarahan berikutnya
hampir selalu lebih banyak dari yang sebelumnya ,apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan
pemeriksaan dalam.Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga ,akan
tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah
uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis.Dengan bertambah tuanya
kehamilan,segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi ,dan serviks mulai membuka.Apabila
plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus,pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan
serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta
dari dinding uterus.Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.Darahnya berwarna merah
segar,berlaianan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-
hitaman.Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari
dinding uterus,atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.Perdarahannya tak dapat
dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal.Makin rendah
letak plasenta,makin dini perdarahan terjadi.Oleh karena itu,perdarahan pada plasenta previa
totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah,yang mungkin baru berdarah setelah
persalinan mulai.

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya
plasenta di bagian bawah uterus.Apabila janin dalam presentasi kepala,kepalanya akan
didapatkan belum masuk kedalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa
sentralis,mengolak kesamping karena plasenta previa parsialis,menonjol diatas simfisis karena
plasenta previa posterior,atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa
anterior.Tidak jarang terjadi kelainan letak,seperti letak lintang atau letak sungsang.
Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan,dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan
pada waktu persalinan.Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah,akan
tetapi persalinan yang terpaksa dilakukan dengan janin yang masih prematur tidak selalu dapat
dihindarkan.

Apabila janin telah lahir,plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan
perlekatan erat dengan dinding uterus.Apabila plasenta telah lahir, perdarahan post partum sering
terjadi karena kekurang-mampuan serabut serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahan dari bekas insertion plasenta; atau, karena perlukaan serviks dan
segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar,yang dapat
terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam.

Diagnosis

Pada setiap perdarahan antepartum,pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah
plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.

Anamnesis. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri
,tanpa alasan,terutama multigravida.Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis
,melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul atau
mengelak ke samping ,dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul .Tidak jarang terdapat
kelainan letak janin,seperti letak lintang atau letak sungsang.

Pemeriksaan in spekulo. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosion
porsionis uterin ,karsinoma porsionis uteri,polipus servisis uteri ,varises vulva dan
trauma.Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum,adanya plasenta previa harus di
curigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat
dilakukan dengan radiografi,radioisotopi,dan ultrasonografi.Nilai diagnostiknya cukup tinggi di
tangan yang ahli,akan tetapi ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotope masih
dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi di tangan yang ahli,sehingga cara ini mulai
ditngggalkan.

Ultrasonografi.Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat,tidak menimbulkan
bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya,dan tidak menimbulkan rasa nyeri.

Penentuan letak plasenta secara langsung. Untuk menegakkan diagnosa yang tepat tentang
adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis
servikalis.Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan
banyak.Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila
penanganan pasif ditinggalkan,dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan
dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut.

Perabaan fornises. Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi
kepala.Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan lahan seluruh
fornises diraba dengan seluruh jari. Perabaanya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin
terdapat plasenta, dan akan terasa padat apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat
plasenta.Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak.Pemeriksaan ini harus selalu mendahului
pemeriksaan melalui kanalis servikalis,untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta
previa.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis.Apabila kanalis servikalis telah terbuka,perlahan lahan

jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis,dengan tujuan kalau kalau meraba kotiledon
plasenta.Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis
servikalis.Jangan sekali kali berusaha menyeseluri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin
plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan peradarahan banyak.

Penanganan

Di negara yang sedang berkembang , perdarahan hampir selalu merupakan malapetaka besar
bagi penderita maupun penolongnya.Keadaan yang serba kurang akan memaksa penolong
menangani setiap kasus secara individual, tergantung pada keadaan ibu,keadaaan janin, dan
keadaan fasilitas pertolongan dan penolongnya pada waktu itu.

Ibu yang menderita anemia sebelumnya akan sangat rentan terhadap perdarahan,walaupun
perdarahannya tidak terlampau banyak. Darah sebagai obat utama untuk mengatasi perdarahan
belum selalu ada atau cukup tersedia di rumah sakit.Kurangnya kesadaran akan bahaya
perdarahan , atau sukarnya pengangkutan cepat ke rumah sakit mengakibatkan terlambatnya
penderita mendapatkan pertolongan yang lain. Semua keadaan tersebut di atas, ditambah dengan
fasilitas pertolongan dan tenaga penolong yang kurang,akan sangat melipatgandakan beban
pekerjaan para penolongnya. Dengan demikian penanggulangannya pun tidak akan selalu
berhasil dengan baik.

Prinsip dasar penanganan. Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke
rumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan tranfusi darah dan operasi.Perdarahan yang
terjadi pertama jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian , asal
sebelum nya tidak diperiksa dalam.Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan
penderita ke rumah sakit , sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu akan lebih
lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali kali melakukan pemeriksaan dalam kecuali
dalam keadaan siap operasi.

Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur dan ternyata perdarahan yang telah
berlangsung ,atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu atau janin nya ,dan
kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gr, dan
persalinan belum mulai ,dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup
diluar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini , pada kasus kasus tertentu sangat
bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal
jangan dilakukan pemeriksaan dalam. Sebaiknya kalau perdarahan yang telah berlangsung atau
yang akan berlangsung akan membahayakan janin dan ibunya ; atau kehamilannya telah cukup
36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gr; atau persalinan telah mulai, maka
penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan
dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi.
Penanganan pasif. Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan
pasif beberapa kasus plasenta previa yang janinnya masih premature dan perdarahannya tidak
berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera. Pengalamannya
membuktikan bahwa perdarahan pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal apabila
sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam; dan perdarahan berikutnya pun jarang sekali
fatal apabila ibu tidak menderita anemia dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam. Atas
dasar pengalaman itu, tindakan pengakhiran kehamilan untuk beberapa kasus tertentu dapat
ditunda, sehingga janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan dengan demikian ,
kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi.

Berhasilnya Macafee menurunkan angka kematian perinatal pada plasenta previa ini berkat
kepatuhan dalam menjalankan penanganan pasif seperti tersebut di atas, dan berkat tindakan
seksio sesarea yang lebih liberal.

Tampaknya penanganan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataannya , kalau
dilakukan konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar biasa.
Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan
menunjukan tidak adanya plasenta previa, atau sampai bersalin. Tranfusi darah dan operasi harus
dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat
kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada
pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara berkala, daripada memperkirakan banyaknya
darah yang hilang pervaginam. Ada atau tidaknya plasenta previa diperiksa dengan penentuan
letak plasenta secara tidak langsung. Menurunkan Pedowitz(1965), penanganan pasif ini tidak
akan berhasil menurunkan angka kematian perinatal pada kasus kasus plasenta previa sentralis.

Memilih persalinan. Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat
plasenta previa,paritas,dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan
adalah apakah terdapat penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam , atau penderita sudah
mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada kasus kasus kebidanan yang terbengkalai.

Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea,tanpa menghiraukan
faktor faktor lainnya .Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk
dilakukan seksio sesarea. Perdarahan banyak apalagi yang berulang merupakan indikasi mutlak
untuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih
tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang
hebat pada serviks dan segmen bawah uterus.

Multigravida dengan plasenta letak rendah , plasenta previa marginalis , atau plasenta previa
parsialis pada pembukaan lebih 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput
ketuban.Akan tetapi bila ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang
timbul kemudian , maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan vaginam
hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit akan sangat membahayakan ibu dan
janinnya.

Pada kasus yang terbengkalai , dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauterine,
baik seksio sesarea maupun persalinan pervaginam sama sama tidak mengamankan ibu atau
janinnya. Akan tetapi dengan bantuan tranfusi darah dan antibiotik secukupnya , seksio sesarea
masih lebih aman daripada persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan
kebanyakan kasus plasenta plasenta previa parsialis. Seksio sesarea pada multigravida yang telah
mempunyai anak hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomia
untuk menghindarkan perdarahan post partum yang sangat mungkin terjadi, atau sekurang
kurangnya dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindarkan
kehamilan berikutnya.

Terdapat 2 pilihan cara persalinan , yaitu persalinan per vaginam, dan persalinan per abdominam.
Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian
plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio
sesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan, dengan demikian ,
memberikan kesempatan kepada uterus berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan untuk
menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan
persalinan pervaginam.

Persalinan pervaginam. Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk
melangsungkan persalinan pervaginam , karena (1) bagian bawah janin akan menekan plasenta
yang berdarah; dan (2) bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan
segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat
dihindarkan.

Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan ,maka terdapat 2
cara lainnya yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat pula
menyelesaikan persalinan , yaitu pemasangan cunam Willet , dan versi Braxton-Hicks. Kedua
cara ini sudah ditinggalkan dalam kebidanan mutakhir karena seksio sesarea jauh lebih aman
bagi ibu dan janinnya.

Seksio sesarea. Di rumah sakit yang serba lengkap,seksio sesarea akan merupakan cara
persalinan yang terpilih. Gawat janin , atau kematian janin tidak boleh merupakan halangan
untuk melakukan seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, apabila fasilitas
memungkinkan. Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera memperbaiki keadaan
ibu , jangan ragu ragu melakukan seksio sesarea jika itu satu satunya tindakan yang terbaik,
seperti pada plasenta previa totalis dengan perdarahan yang terbanyak.

Dalam keadaan gawat, laparotomi dengan sayatan kulit median jauh lebih cepat dapat dilakukan
dari pada sayatan Pfannenstiel yang lebih kosmetik itu. Sayatan pada dinding uterus sedapat
mungkin menghindarkan sayatan pada plasenta , agar perdarahan dari pihak ibu dan janinnya
jangan lebih banyak lagi. Perdarahan dari pihak janin akan sangat membahayakan kehidupannya,
apabila tidak segera ditemukan tali pusatnya untuk kemudian dijepit.

Walaupun diakui bahwa seksio sesarea transperitonealis profunda merupakan jenis operasi yang
terbaik untuk melahirkan janin perabdominam , akan tetapi hendaknya jangan ragu ragu untuk
melakukan seksio sesarea secara korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding depan uterus ,
untuk menghindarkan sayatan pada segmen bawah uterus yang biasanya rapuh dan penuh dengan
pembuluh darah besar besar, dengan demikian , menghindarkan perdarahan postpartum.

Perdarahan yang berlebihan dari bekas insertion plasenta tidak selalu dapat diatasi dengan
pemberian uterotonika , apalagi kalau penderita telah sangat anemis. Memasukkan tampon ke
dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dari segmen bawah uterus selagi melakukan seksio
sesarea merupakan suatu tindakan yang tidak adekuat. Histerektomia totalis merupakan tindakan
yang cepat untuk menghentikan perdarahan , dan dapat menyelamatkan jiwa penderita; namun
sebelumnya sebaiknya dicoba lebih terdahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan
jahitan.Apabila cara cara tersebut tidak berhasil menghentikan perdarahan , dianjurkan untuk
menghentikan perdarahan demikian itu dengan jalan mengikat arteri hipogastrika.

Prognosis

Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah
sekali, atau tidak sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945,
kematian perinatal berangsur angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian
perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.