4.

INTERVENŢIILE AUTONOME ACORDATE UNUI PACIENT CU COLICĂ BILIARĂ,

CARE PREZINTĂ 4 VĂRSĂTURI ÎN ULTIMELE 2 ORE.
Planul de îngrijire a pacientului cu colică biliară.

CAPTAREA VĂRSĂTURILOR

Vărsătura este conţinutul gastric care se elimină spontan, de obicei în afecţiunile digestive, dar
întâlnită şi ca un simptom în alte afecţiuni (alcoolism, HIC) sau în sarcină.

OBIECTIVELE PROCEDURII
- Evitarea murdăririi lenjeriei
- Evitarea aspirării conţinutului gastric in căile respiratorii

Scop
Explorator – se fac examinări macroscopice, bacteriologice, chimice pentru stabilirea
diagnosticului

Pregătirea materialelor
nesterile
- două tăviţe renale curate, uscate;
- pahar cu apa/ soluţie aromată, servetele
- pahar opac pentru proteza dentara daca este cazul
- recipienti colectare deseuri;
- sac pentru colectarea lenjeriei murdara.

de protectie
- muşama;
- aleză, prosop;
- paravan;
- manusi;

Pregătirea bolnavului:
psihic:
- se incurajeaza pacientul să respire adanc pentru a reduce puţin senzaţia de vomă
- va fi sustinut in timpul varsaturii
fizic:
- se aşează pacientul în poziţie şezând, se aşează în jurul gâtului un prosop, iar dacă starea lui
nu permite, va rămâne culcat cu capul întors într-o parte, cat mai aproape de marginea patului
aşezându-i sub cap un prosop
- se protejează lenjeria de corp şi de pat cu muşama si aleza

Efectuarea tehnicii:
- dacă bolnavul are proteză dentară mobilă se îndepărtează.
- se ofera bolnavului tăviţa renală sau se ţine cu mana stanga sub bărbie (în cazul în care
acesta nu poate) şi cu mâna dreaptă se susţine fruntea bolnavului.
- dacă pacientul varsă după intervenţii chirurgicale abdominale, va fi sfătuit să-şi comprime
uşor cu palma plaga operatorie.
- când bolnavul s-a liniştit se îndepărtează imediat din salon tăviţa renală cu vărsătura.
- se oferă pacientului un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura, şi un şerveţel, folosind o altă
tăviţă renală.
- supraveghem atent pacientul aşezat in decubit să nu-şi aspire conţinutul stomacal, dacă
vărsătura se repetă

Îngrijirea pacientului după tehnică

- se şterge gura pacientului
- se aşează pacientul în poziţie comodă şi se acoperă
- se aeriseşte salonul
- se supraveghează pacientul în continuare

Reorganizarea locului de munca

- se îndepărtează materialele folosite
- tăviţele renale se golesc, se spală, se dezinfectează

Vărsătura se păstrează pentru vizita medicului, notându-se în foaia de temperatură caracterul

şi frecvenţa acesteia, aspectul macroscopic, cantitatea, mirosul, simptome premergătoare
varsaturii: cefalee, vertij, transpiraţii, sau emisie fără efort în jet.
- fiecare varsatura se noteaza astfel: cu un cerc (culoare albastra pentru varsaturi alimentare,
culoare verde varsaturile bilioase, culoare rosie cele sanguinolente)
- conţinutul poate fi: mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sange

Planul de îngrijire a pacientului cu colică biliară.

Nevoi afectate: Nevoia de a elimina, Nevoia de a se alimenta şi hidrata, Nevoia de a se

mişca şi a avea o bună postură, Nevoia de a dormi şi a se odihni, Nevoia de a fi curat, îngrijit,
de a proteja tegumentele şi mucoasele, Nevoia de a evita pericolele, Nevoia de a respira şi a
avea o bună circulaţie, Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
Dg. nursing:
1. Alterarea nutriţiei (mai puţin decât necesităţile organismului) legată de anorexie si prezenta
varsaturilor
2. Deficit de volum lichidian legat de pierderile excesive de lichide (vărsături)
3. Alterarea mucoasei orale legată de deshidratare
4. Hipertermie, cauzată de procesul infecţios sau inflamator, manifestată prin creşterea
temperaturii peste limitele fiziologice însoţită de frisoane.T=38,9°C
6. Perturbarea stării generale, cauzată de dureri la nivelul hipocondrului drept, manifestată
prin agitaţie, nelinişte.
7. Eliminare inadecvată, manifestată prin vărsături, cauzată de procesul inflamator
8. Imposibilitatea de a se alimenta, cauzată de vărsături, manifestată prin deshidratare, limbă
saburală, tegumente şi mucoase uscate, sete exagerată
Obiective nursing
1. pacientul să prezinte mucoasa orală hidratată, intactă şi netedă
2. pacientul să fie echilibrat psihic
3. pacientul să nu prezinte disconfort
4. pacientul sa afirme stare de bine
5. pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale
6. pacientul să nu prezinte durere, să fie liniștit
7. pacientul să nu mai prezinte vărsături.
8. pacientul să fie reechilibrat hidro-electrolitic, volemic şi nutritiv
Intervenţii nursing
Autonome
1. asigurarea unui mediu de siguranţă
2. se îndepărtează obiectele care ar putea produce senzatie de voma (ploscă, urinar, rufe
murdare)
3. măsurarea ingestiei şi eliminărilor
4. se serveste pacientul frecvent, cu lichide in cantitati mici
5. se aeriseste incăperea, se asigura imbrăcăminte lejeră, se masoara temperatura axilar
6. se servesc mese în cantităţi mici
7. se urmareste bolnavul pentru a observa apariţia semenlor de deshidratare (tegumentele,
T.A., puls)
8. se iau măsuri de prevenire a complicaţiilor
9. se ajuta bolnavul să se aşeze în poziţie antalgică culcat pe partea dreaptă, cu piciorele
retrase spre abdomen
Delegate
1. la indicaţia medicului se administreaza medicatia antialgica si antispastica
2. monitorizarea efectelor secundare ale medicamentelor
3. monitorizarea semnelor vitale
Evaluare
În cazul în care obiectivele au fost atinse, pacientul:
1. prezinta bilanţ acido-bazic normal
2. prezinta ritm respirator normal
2. este echilibrat psihic
3. pacientul este conştient, orientat temporo-spatial
5. se observă scăderea temperaturii de la 38,9°C la 37,5°C, bolnavul devine afebril în cursul
zilei următoare cu stare generală bună
4. bolnavul are o stare generală bună, este liniştit şi are un somn profund şi odihnitor
5. pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi volemic
6. pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional
7. prezintă tegumente şi mucoase normal colorate, T.A.= 105/60 mmHg, Puls = 85p/min.
8. in urma tratamentului cu antispastice şi a îngrijirilor acordate, intensitatea durerilor a mai
scăzut.