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VIA DIFICIL NEURO

VIA DIFICIL NEURO

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Volumen 29, Suplemento 1, abril-junio 2006
S169
edigraphic.com
NEUROANESTESIOLOGÍA
Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006pp S169-S175
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Anestesiología
 
Anestesiología
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Mexicana de 
Anestesiología
 
Anestesiología
Vía aérea difícil en neuroanestesia
Dra. Salomé Alejandra Oriol-López*
* Médico de Base, Hospital Juárez de México.
La vía aérea difícil (VAD) es una situación ante la cual nosenfrentamos frecuentemente los anestesiólogos y neuroanes-tesia no es la excepción, incluso existen algunas patologíasen las que esperamos
 per se
, encontrar dificultad en el abor-daje de la vía aérea de esos pacientes, por lo que recordare-mos los conceptos básicos de la VAD y revisaremos algunassituaciones en esta especialidad. De modo similar, tener encuenta que esta VAD no sólo es en el inicio del acto anesté-sico sino también en la emersión del mismo, por lo que de-bemos estar preparados igualmente durante la extubaciónde una VAD, donde las condiciones iniciales pueden cam-biar y ser aún más difícil el acceso a esa VAD. De igual formapodemos estar ante un paciente con patología neurológicaque va a ser sometido a algún otro procedimiento no neuro-lógico o ser interconsultados para una intubación de urgen-cia en este tipo de pacientes fuera de quirófano. La inciden-cia de VAD en la población general es de 1:10,000, enneuroanestesia es similar; ésta se presenta durante el perío-do perioperatorio: 67% ocurre a la inducción, 15% en eltransanestésico, 12% en el momento de la extubación y 5%en la Unidad de Cuidados Postanestésicos. Con la introduc-ción y uso de guías de manejo de la VAD se disminuyeronlas complicaciones que se presentan en el manejo de la VADesperada o inesperada que son el daño cerebral y/o la muer-te, durante la inducción de la anestesia; en las otras fases noincide el uso de estas guías. La VAD de urgencia incrementaestas complicaciones, ya que se realizan múltiples intentospor lograr asegurar y mantener esa vía aérea
(1)
.Sir William Macewen el 5 de julio de 1878, introdujo untubo en la tráquea (por tacto), de un paciente previo a lainducción de la anestesia con cloroformo para la resecciónde un epitelioma, aunque no fue universalmente aceptadala intubación endotraqueal en neurocirugía, en 1909 se des-cribe por Meltzer y Auer la ventilación a través del tuboendotraqueal para mantener la oxigenación; Charles Fra-zier en Filadelfia utilizó anestesia con oxígeno, aire y éteradministrándose mediante un tubo endotraqueal para neu-rocirugía, es hasta la década de los treinta en que se reco-mienda la práctica de la intubación endotraqueal para losprocedimientos en neuroanestesia. Murphy (1967) utilizóun coledoscopio en una intubación nasotraqueal, Mulder(1975) describe el uso de broncoscopio con fuente de luz yaspirador integrado en intubaciones de pacientes con trau-matismo de cabeza y cuello; Katz y Berci (1979) describenel uso del estilete luminoso; Parmet y cols (1998) detallanel uso de la mascarilla laríngea en una ventilación e intuba-ción difícil inesperada.Hay un acuerdo total entre los diferentes autores referi-dos en este tema de la VAD, en que el manejo de estos pa-cientes debe corresponder a una estrategia totalmente apo-yada en algoritmos de planeación y no una sucesión deactitudes, que sólo respondan a la experiencia o motivaciónpersonal, o lo que es peor a la improvisación. La tarea desugerir secuencias de abordaje para pacientes con vía aéreadifícil, si ésta es o no anticipada, con diferentes alternativas.No quiere decir que la aplicación a dichas guías, sea de talrigor, que no permita alternativas con cierta laxitud que ofrez-can oportunidad a la innovación, único camino en el pro-greso de la actividad científica. Lo más importante en elenfoque del paciente, es la evaluación previa de la vía aérea,elemento clave para poder clasificarlo en uno u otro grupo.
VÍA AÉREA DIFÍCIL
Se define como la situación clínica en la cual un anestesiólo-go entrenado convencionalmente experimenta dificultad enventilar con mascarilla, en la intubación traqueal o ambas.
DIFICULTAD EN LA INTUBACIÓN TRAQUEAL
La inserción del tubo endotraqueal con laringoscopía con-vencional requiere más de tres intentos o más de 10 min. Elentrenamiento requiere de supervisión directa hasta que seaprendan métodos de manejo de intubación difícil. El exa-
 
Revista Mexicana de AnestesiologíaOriol-López SA.
Vía aérea difícil en neuroanestesiaMG
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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor:rop odarobale FDPVC ed AS, cidemihparGarapacidémoiB arutaretiL :cihpargideMsustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
men físico para predecir una intubación difícil consta deonce pasos que incluyen: la longitud de los incisivos supe-riores, prominencia de los incisivos superiores con respectoa los inferiores durante la mordida, habilidad para avanzarla mandíbula, distancia interincisivos, visibilidad de la úvu-la, forma del paladar, compliance del espacio mandibular,distancia tiromentoniana, longitud y grosor del cuello, y lamovilidad de cabeza y cuello
(2)
. Por otro lado se ha demos-trado que la apertura bucal y la flexo-extensión de la cabezaestán relacionados, el paciente en flexión tiene menor aper-tura que el paciente en extensión total de la cabeza, la cualse incrementa en dicha posición
(3)
. El espacio mandibular:es el espacio anterior a la laringe, es fácil de medir y seexpresa como la distancia tiromentoniana y la longitud ho-rizontal de la mandíbula. El espacio anterior a la laringedetermina que tan bien se alinea el eje laríngeo con el ejefaríngeo, cuando la articulación atlanto occipital se extien-de. Con una distancia tiroideo-mentoniana reducida el ejelaríngeo presentará un ángulo agudo con el eje faríngeo,inclusive con una extensión atlanto-occipital óptima. Unadistancia tiroideo-mentoniana mayor de 6 cm y un tamañomandibular mayor de 9 cm, predice una laringoscopía fácil.Por lo tanto el manejo de la intubación difícil debe enfocar-se en evitar el traumatismo en la vía aérea y mantener laoxigenación del paciente.
VENTILACIÓN DIFÍCIL
En la cual no es posible mantener la saturación de oxígenoarriba de 90%, empleando una fracción inspirada (FiO
2
) al100% (ventilación con mascarilla, presión positiva, con sa-turación previa mayor del 90%). Existen signos de ventila-ción inadecuada, con la utilización de mascarilla, siendoéstos: cianosis, ausencia de ruidos respiratorios, ausenciade movimientos torácicos, signos auscultatorios de obstruc-ción respiratoria o dilatación gástrica.Por otro lado se han encontrado predictores de ventila-ción difícil como es la presencia de barba, el índice de masacorporal mayor de 26%, pérdida de dientes, antecedente deronquido, edad mayor de 55 años, macroglosia y el que seespere una ventilación difícil; el género, la clasificación deMallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana y eluso de relajantes musculares no inciden en la ventilacióndifícil. Las dificultades en la ventilación más comúnmenteencontradas son pérdida importante del flujo de gases por lamascarilla facial, por lo que es necesario ejecutar una venti-lación a dos manos, incrementar el flujo de gases a más de15 l/min y de usar la válvula de flujo de oxígeno por más dedos veces, no percibir movimientos torácicos, saturaciónmenor de 92%, cambio del personal que ventila
(4)
. No olvi-darnos que debemos de seguir el algoritmo de la ASA paraVAD, así como su modificación para VAD en trauma, o bien lasGuías de Manejo de la Sociedad de la Vía Aérea Difícil (DAS).La VAD en neuroanestesia requiere de ser evaluada y es-tablecida debido a que la mayoría de estos pacientes cursancon aumento de la presión intracerebral (PIC) y como essabido los aumentos de CO
2
condicionan vasodilatación dela vasculatura cerebral, agravando el cráneo hipertensivocon la consiguiente disminución o pérdida en el flujo san-guíneo cerebral (FSC), y si esto se asocia con hipoxia eldaño neurológico será devastador. Consideraremos situa-ciones de VAD en neuroanestesiología:En pacientes con patología de la glándula hipófisis contumores funcionantes, como en los adenomas; estos pacien-tes pueden cursar con acromegalia en donde se debe teneren cuenta que presentan un sobrecrecimiento de su estruc-tura ósea, tejido conectivo y tejidos blandos. Las manos ypies se encuentran marcadamente aumentados de tamaño.Existen cambios significativos en la anatomía de la vía aé-rea que hacen de ésta, una intubación difícil. La hipertrofiade los huesos faciales, en especial de la mandíbula y la na-riz, el engrosamiento de los labios y lengua, la hipertrofiade los cornetes nasales, el paladar blando, amígdalas, epi-glotis y laringe hacen difícil la ventilación con mascarillafacial y dificultan la visualización de la laringe. La esteno-sis glótica ocasionada por el crecimiento de tejidos blandospuede producir disfonía y disnea. Puede existir parálisis decuerdas vocales debido a compresión del nervio laríngeorecurrente por tejidos blandos o tiroides. Todos estos cam-bios anatómicos explican además la alta incidencia de sín-drome de apnea del sueño que presentan estos pacientes,aunque la duración de la enfermedad no se correlaciona conla presencia de VAD. El tamaño del tumor y el género, nomuestran relación entre la incidencia de una VAD; sin em-bargo, es tres veces más común en estos pacientes que en losque tienen tumores no funcionantes, como en el síndromede Cushing o los prolactinomas. La valoración preanestési-ca por lo tanto, debe incluir el examen físico de los oncepasos antes mencionados, además de laringoscopía directay Rx de cuello; las clasificaciones de Mallampati, Patil,Cass, Bellhouse – Doré, Cormacke, White etc
(5)
. Si se prevé
Figura.
Modificación del algoritmo para VAD y trauma.
Intubación difícilVAD reconocidaVAD no reconocidaPoco cooperador o inestable
 
Volumen 29, Suplemento 1, abril-junio 2006Oriol-López SA.
Vía aérea difícil en neuroanestesia
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una intubación difícil se debe realizar una intubación des-pierta con laringoscopio de fibra óptica, bajo sedación, sinla utilización de relajantes musculares. Debido a que el abor-daje transesfenoidal se realiza mediante una incisión subla-bial y disección a través del septum, se requiere que la intu-bación sea oral.Inducción anestésica. Debe ser suave evitando la res-puesta hipertensiva a la intubación pero también las caí-das tensionales. Tanto el tiopental como el propofol pue-den ser usados y producirán una disminución de la PIC,ambos tienen efectos similares sobre la hemodinámica y elmetabolismo cerebral, reducen el consumo metabólico deoxígeno (CMRO
2
) y el FSC, manteniendo la autorregula-ción y la respuesta al CO
2
. Para la intubación traqueal uti-lizaremos relajantes no despolarizantes y esperaremos quela relajación sea completa para evitar elevaciones de lapresión sanguínea e intratorácica. Para evitar la respuestahipertensiva a la laringoscopía podemos usar bolos de pro-pofol, lidocaína o betabloqueadores del tipo esmolol olabetalol. El tubo orotraqueal será flexible de alma de ace-ro o polivinilo y su fijación muy cuidadosa. Las interven-ciones neuroquirúrgicas son largas y la cabeza queda mu-chas veces inaccesible por lo que es importante asegurar lavía aérea, y vigilar que al colocar el enfermo en posición eltubo no se introduzca en el árbol bronquial, así pues lafijación debe ser cuidadosa con esparadrapo hipoalergéni-co y evitando las cintas alrededor del cuello que podríanproducir obstrucción venosa. En los pacientes en posiciónprona o sentada es aconsejable fijar el tubo con un punto ysujetar el circuito anestésico de forma tal que su peso nopueda arrastrar el tubo y estar ante una eventual extuba-ción accidental de una VAD en medio de una cirugía. Pos-terior a la intubación se debe taponar la orofaringe congasas empapadas en solución salina para evitar el paso desangre hacia la glotis, esófago y estómago. La extubacióndebe realizarse cuando el paciente se encuentre bien des-pierto, degluta y siga órdenes para evitar broncoaspira-ción de sangre de la orofaringe u obstrucción. Estos pa-cientes usualmente requieren de un tubo de menor diámetroal estimado y están predispuestos a edema postextubación.También requieren respirar adecuadamente a través de laboca debido a que tendrán taponamiento nasal.
Figura.
Algoritmo para lesióncervical y trauma craneoen-cefálico.
Lesión cervicalIntubación fácilIntubación conestabilizaciónIntubación difícilIntubación despiertoABA:Poco cooperador o inestableB:Con déficit neurológicoTrauma craneoencefálicoGlasgow >9VAD reconocidaIntubacióndespiertoGlasgow9VAD no reconocida
£
Intubación conestabilizaciónA:Poco cooperador o inestableB:Mantener la PPC

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