PEMERINTAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SINGAPARNA
KEPALA DESA CIKADONGDONG
Jalan Praja No. 39 Tlp. (0265) Kode Pos 46418
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 410/009/I/Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikadongdong Kecamatan Singaparna Kabupaten
Tasikmalaya. Menerangkan bahwa :

Nama : TINO ABDUL RACHMAN

Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 01-09-1982
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipager RT. 004 RW. 008 Desa Cikadongdong
Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya

Adalah benar keluarga tersebut di atas penduduk yang berdomisili di wilayah kami dan menetap di
alamat tersebut. Sepengerahuan kami dan menurut surat pengantar dari Pengurus RT dan RW setempat
serta tercatat di buku register Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PKMS) yang ada pada kami,
bahwa keluarga tersebut di atas benar-benar termasuk keluarga tidak mampu yang membutuhkan
bantuan/uluran tagnan dari pihak lain (masuk kedalam data Pengajuan Pendataan Jamkesda). Surat
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan : Permohonan
Keringanan/Pembebasan Biaya perawatan dan pengobatan selama di Rumah Sakit Umum
Tasikmalaya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, semoga pihak-pihak yang terkait mengetahui dan maklum adanya. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami haturkan terima kasih.

Dibuat di : CIKADONGDONG
Pada Tanggal : 21 Januari 2011