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7.1 Fluorangiografía
Enero 2010.
HISTORIA
Historia de la retinofluorangiografía.
Los inductores de la angiografía fluoresceínica fueron dos estudiantes de medicina Harold Novotny y
Davis Alvis. Ellos estudiaron qué filtros deberían usar con el fin de obtener la longitud de onda más
adecuada para excitar la fluoresceína y cual filtro era más apropiado para registrar fotográficamente la
longitud de onda que proviene del colorante.
La fluoresceína es una sustancia luminiscente; cuando es estimulada por determinada longitud de onda,
emite radiaciones en una longitud de onda diferente a la que estimula. La fluoresceína tiene su pico
máximo de emisión en los 520 a 530 nanómetros; esta circula por el plasma principalmente unida a
proteínas. Mientras circula en arteriolas y vénulas, tanto coroideas como retinianas, permanece dentro
de ellas sin atravesar sus paredes, esta condición se cumple cuando los capilares están sanos; la
fluoresceína que sale por los capilares coroideos difunde por el intersticio, atraviesa la membrana de
Bruch a la que tiñe, pero no atraviesa el epitelio pigmentario. La tinción tardía del nervio óptico se
produce a partir de la fluoresceína de la coriocapilaris que lo rodea.
INSTRUMENTAL Y TÉCNICA.
Instrumental.
Flash. Debe de ser de intensidad adecuada para poder impresionar la placa fotográfica a pesar de la
disminución que se produce en la luz a través de los filtros. La fuente de poder debe permitir tomar
fotografías por lo menos cada segundo; este tiempo es en general suficiente para el uso clínico diario.
Luz de iluminación. Es la luz que permite la visualización del fondo de ojo durante el examen. Debe ser
regulable para poder enfocar correctamente en cada caso antes de realizar la fluoresceinografía.
Filtro de excitación y filtro barrera. El filtro excitador debe transmitir la luz entre 465 y 490 nm. El filtro
barrera entre 525 y 530 nm. No deberá existir superposición entre los dos filtros para eliminar la
seudofluoresceina. Otra característica de los filtros es que tengan una buena transmisión de luz, de
manera que la intensidad de la potencia del flash pueda impresionar la película.
Técnica
Toma de la retinografía.
Un estudio para ser completo requiere una retinografía en color; es conveniente anotar los resultados del
estudio en una hoja encabezada por fecha, nombre del paciente, médico de cabecera y diagnóstico
presuntivo.
Debe de estar sentado cómodamente y el ojo correctamente centrado; contar con un banco regulable
que permita adecuar el asiento a cada paciente.
El ojo debe de estar a la altura de la marca del vástago de la mentonera, apoyar al frente de manera que
traccione la piel para mantener los ojos abiertos.
Se realiza rotando el ocular en sentido horario hacia el lado positivo para relajar la acomodación, y luego
en sentido contrario hasta obtener una visión clara de la retícula doble.
Enfoque.
Se hace fijar al paciente la luz de fijación y se ilumina con el retinógrafo de la pupila hasta obtener sobre
la córnea imágenes nítidas de la luz de iluminación; se mira atreves del ocular hasta obtener una imagen
sin reflejos.
Una vez colocado el paciente, se realiza la toma de fotografías en la cual se pueda apreciar mácula y
papila principalmente.
Toma de la Retinofluoresceinografía.
La fluoresceína sódica es una droga poco tóxica; sin embargo en pocos casos produce shock anafiláctico,
otras complicaciones:
a) Extravasación local de fluoresceína: hay que detener la inyección y prescribir frío local.
b) Nauseas y vomito: son pasajeros, si se conoce este antecedente será conveniente prescribir 25 a 50 mg
de Phenergan vía oral una hora antes del estudio.
HIPOFLUORESCENCIA.
Hipofluorescencia por falta de llenado: Es producida por una alteración de una zona, se
manifiesta por la ausencia de colorante.
Ejemplos.
Atrofia papilar
HIPERFLUORESCEINA
a) Seudofluorescencia.
Es una fluorescencia falsa, causada por los filtros que no son perfectamente complementarios. Este
fenómeno se ve favorecido cuando existen superficies blancas extensas que reflejan intensamente la luz.
b) Autofluorescencia.
Propiedad de algunos tejidos para emitir luz fluorescente al ser estimulados con luz azul sin el uso de
fluoresceína. Esto curre en los drussen de papila, por ello es importante realizar fotografías previas al uso
de fluoresceína.
ANGIOGRAMA NORMAL
Para poder interpretar una fluorangiografía es necesario referimos a los elementos anatómicos e
histológicos y a algunas nociones fisiológicas que serán indispensables para explicar imágenes
angiográficos.
El globo ocular y el nervio Óptico son irrigados a través de la arteria oftálmica que, por lo general da
origen a dos ramas, un tronco común para la arteria central de La retina (ACR) y para la arteria ciliar me-
dial (ACM) (44 % de los casos), y a otra rama la arteria ciliar lateral (ACL). En el 12 %de los casos la ACR se
origina en un tronco común con la ACL. La ACL y la ACM en algunos casos pueden ser dobles.
ANATOMÍA DE LA RETINA
Hemos realizado un esquema histológico en el que representamos la retina, la coroides y la esclera. Sus
proporciones han sido variadas con el objeto de mostrar mejor aquellos elementos que guarden una
relación con la angiografía.
Retina cerebral
Se extiende desde la limitante interna hasta la capa nuclear interna; ésta es la parte de la retina que
contiene los vasos, como hemos visto, en dos plexos, uno superficial y otro profundo. La visualización o
no de estos capilares nos servirá corno primer punto de referencia para ubicar en profundidad una
hemorragia, un exudado o un tejido neoformado.
Los capilares de la retina son de tipo continuo, no tienen fenestraciones en su pared y presentan
membrana basal y endotelio continuo. El endotelio es de 0,2 a 0,3 m de espesor.
Todos estos elementos hacen que, en estado normal, las paredes capilares sean impermeables al pasaje
de la fluoresceína, hecho éste de gran importancia, ya que en un gran número de afecciones las paredes
vasculares se alteran, volviendo se permeables y provocando edema retiniano.
Retina neuroepitelial.
Es uno de los sitios donde pueden acumularse fluidos, y éstos lo hacen en espacios quísticos, formando,
como veremos más adelante, el edema cistoideo de la retina. También suelen acumularse en la
plexiforme externa, exudados profundos lipídicos y hemorragias. Cuando los fluidos se acumulan en las
capas más internas, lo hacen en el tejido intersticial, formando el edema no cistoideo de la retina.
Epitelio pigmentario
ya no corren en forma paralela a la superficie de la retina, sino que se inclinan y se disponen en forma
meridional. Esta disposición nos permitirá luego explicar la forma particular que adquiere el edema
cistoideo en esta zona de la retina. Además, en esta capa plexiforme hay pigmento xantófilo, el epitelio
pigmentario tiene células más grandes y con más contenido en melanina y lipofucsina.
Coroides
Está irrigada por las arterias ciliares posteriores que, como hemos visto, son dos, la lateral y la medial.
Estas darán origen a las arterias ciliares posteriores cortas y a las arterias ciliares posteriores largas, que
pueden ser una o dos.
a) Por medio de las arterias ciliares posteriores cortas, desde la papila hasta el ecuador.
Esquema de la irrigación del sector posterior de la coroides. Area punteada, zona irrigada por las arterias ciliares posteriores
cortas, ramas He la arteria ciliar lateral. Area circulada, área macular. ACLP(7), zona que corresponde a la arteria ciliar larga
posterior temporal y ACCP(M), área que corresponde a las arterias ciliares cortas posteriores mediales (según Hayreh).
La arteria ciliar medial irriga una tercera parte de la coroides y, al igual que la arteria ciliar lateral, da
origen a arterias ciliares posteriores cortas para el sector posterior de la coroides, desde la papila hasta el
ecuador, ya la arteria ciliar posterior larga que irriga desde el ecuador hasta la periferia.
Coriocapilar
Está formada por lóbulos de formas geométricas que tienen de 3 a 6 lados y miden entre 500 y 1000 µm
de diámetro.
En el centro de cada uno de estos lóbulos se abre una arteriola precapilar. Dichos lóbulos están rodeados
de una vénula poscapilar algo más gruesa que drena en las venas vorticosas. Entre el capilar central y el
periférico hay capilares radiados que los unen.
Estos lóbulos están dispuestos en forma de mosaicos, con circulación independiente, que se llenan en
tiempos diferentes; esto se evidencia en el angiograma fluoresceínico.
Los capilares de esta membrana tienen un diámetro en el área macular que varía entre 18 y 50 µm; su
diámetro más común es de 20 µm. El endotelio tiene de 0,06 a 0,1 µm de grosor y presenta
fenestraciones de 600 a 800 Å, que le otorgan una gran permeabilidad a la fluoresceína; en
contraposición, los capilares retinianos son impermeables.
Membrana de Bruch
Normalmente es permeable a la fluoresceína y está firmemente unida al epitelio pigmentario. Esta unión
es la que provoca que los desprendimientos del epitelio pigmentario tengan límites netos y forma de
cúpula, a diferencia de los desprendimiento s del neuroepitelio que tienen límites difusos y son más
aplanados.
Esclera
Se caracteriza por teñirse con la fluoresceína, fenómeno que, como veremos más adelante, se hace
evidente en los tiempos tardíos del angiograma.
ANGIOGRAMA NORMAL
Un exhaustivo conocimiento del angiograma fluoresceínico normal y sus variaciones nos proveerá de los
elementos para comenzar el estudio del angiograrna patológico.
La fluoresceína que se ha inyectado en una de las venas del codo llega al corazón, recorre la circulación
menor y luego a través de la aorta, las carótidas y la arteria oftálmica, llega al globo ocular.
Inicialmente, en el angiograma la fluoresceína aparece en los vasos de la coroides, a los que llega por las
arterias ciliares posteriores. Desde la inyección hasta la aparición de la fluoresceína transcurren de 10 a
12 segundos en los jóvenes y hasta 15 o 16 en los adultos. Posteriormente la fluorescencia aparece en las
arterias, venas y, por último, pasa al espacio intercelular de la coroides y la esclera.
De acuerdo con el lugar que va ocupando la fluoresceína, dividiremos el angiograma en los siguientes
tiempos: coroideo, arterial, arteriovenoso, y tardío.
Tiempo coroideo
Inicialmente se hacen visibles las imágenes posteriores. Desde la inyección hasta la aparición de la
fluoresceína transcurren de 10 a 12 segundos en los jóvenes y hasta 15 o 16 en los adultos.
Posteriormente la fluorescencia aparece en las arterias, venas y, por último, pasa al espacio intercelular
de la coroides y la esclera.
De acuerdo con el lugar que va ocupando la fluoresceína, dividiremos el angiograma en los siguientes
tiempos: coroideo, arterial, arteriovenoso, y tardío .
Tiempo coroideo
Referencia
Angiograma normal
a) Tiempo coroideo. Aparecen áreas irregulares fluorescentes en el sector temporal, que corresponden al
lleno de los grandes vasos coroideos (flechas). En este caso, hay una arteria ciliorretiniana que al
depender de la circulación coroidea ya se ha llenado (flecha larga).
b) Tiempo arterial. Se han llenado las arterias retinianas. La fluorescencia coroidea aumenta y presenta
ahora una imagen granular que corresponde al lleno de la coriocapilar (flechas); quedan zonas oscuras de
formas geográficas (flechas dobles), que corresponden a lóbulos coroideos a los cuales aún no ha llegado
la fluoresceína.
e) Tiempo arteriovenoso medio (tiempo capilar de Shimizu). La fluorescencia venosa y arterial se han
equilibrado. El lleno coroideo es ahora uniforme.
f) Tiempo arteriovenoso tardío. La fluorescencia en las venas es mayor que en las arterias La
fluorescencia coroidea ha disminuido.
Angiograma normal
a) Tiempo
arteriovenoso precoz.
La fluorescencia
coroidea es bastante
uniforme aunque
persisten algunas
áreas más oscuras. Las
arterias están
completamente llenas
con fluoresceína; en
las venas sólo hay una
línea blanca
fluorescente que se
adosa a sus paredes.
b) El mismo tiempo
con mayor aumento.
Nos permite observar
con mayor facilidad
cómo las pequeñas
vénulas, totalmente
fluorescentes, al
drenar en venas de
mayor calibre
provocan la aparición
del flujo laminar
(flecha).
c) Tiempo
arteriovenoso precoz
(dos segundos
después). La
fluorescencia coroidea
aumentó y se hizo homogénea. La fluoresceína en las venas aumentó, las láminas fluorescentes se han
ensanchado y lo seguirán haciendo hasta llenar por completo la luz venosa.
d) El mismo tiempo con mayor aumento. En la vena temporal inferior, se observa por la confluencia de
dos ramas venosas con flujo laminar, la aparición de un flujo laminar (flecha).
Tiempo arterial
En la arteria central de la retina, inicialmente, la fluoresceína circula como una corriente axil. La mayor
parte de las veces esta arteria se bifurca en una rama superior y otra inferior. Allí la corriente se vuelve
central y anterior, para adosarse a las paredes arteriales al llegar a la primera bifurcación. Esto explica: 1)
la aparición de una corriente laminar arterial en el inicio de este tiempo angiográfico y 2) que se irriguen
primero los sectores superiores e inferiores de la retina y luego los nasales y temporales.
Las arterias maculares se llenan tardíamente, excepto en aquellos pacientes que tienen una arteria
ciliorretiniana.
Tiempo arteriovenoso
Este tiempo dura entre 4 y 7 segundos. Lo dividiremos, de acuerdo con la intensidad de la fluorescencia
en arterias y venas, en: precoz, medio y tardío.
En este tiempo “las arterias son más fluorescentes que las venas”. Se comienza a llenar la red capilar.
Inicialmente, la fluorescencia en las venas se presenta como líneas que se adosan a la pared venosa. Esto
se conoce con el nombre de flujo laminar, y está ocasionado porque:
2) Lontribuye también el hecho de que haya mayor velocidad de la sangre que ocupa el sector central de
las venas.
Cuando dos vénulas con corriente todavía laminar desembocan en una vena mayor, ésta suele presentar
tres cuatro láminas fluorescentes, dos adosadas a sus paredes una o dos centrales.
Tiempo tardío
Se caracteriza por la desaparición de la fluoresceína de los vasos. En la mayoría de los pacientes esto
ocurre a los 10 minutos, pero siempre que sea posible se la debe analizar a través de una fotografía
tomada a los 30 minutos de la inyección intravenosa de fluoresceína.
La fluorescencia coroidea ha disminuido mucho ya que sólo queda fluoresceína en el tejido intersticial
Como hemos visto, los vasos de la coriocapilar permiten el pasaje de la fluoresceína al medio. Esta
difundirá a través del tejido intersticial coroideo a la membrana de Bruch, hacia atrás, a la esclera.
Angiograma normal
a) Fotografía básica. Fondo de ojo miópico con escaso pigmento que permite una buena visualización de
los grandes vasos coroideos.
b) Tiempo arteriovenoso precoz. Los grandes Vasos coroideos se ven con nitidez (flecha).
d) Tiempo tardío. Se observa fluorescencia de poca Intensidad en todo el fondo, que corresponde a la
fluoresceína presente en el tejido intersticial de la coroides y en la esclera. La papila aparece aquí
fluorescente.
El área macular permanece oscura durante todos los tiempos del angiograma
Arteriovenoso ++ + ++ No +
tardío. Fluorescencia
Tardío. Fluoresce No No No No Tinción anular 16- 20 seg. 10 – 20
el tejido fluorescen fluorescen fluorescen Fluorescencia ++ min.
intersticial.
Si hay
pobre
pigmento
se ve mejor
A esta verdadera impregnación de los tejidos que ocurre durante el tiempo tardío la llamaremos tinción.
En los ojos que contienen poco pigmento, esta fluorescencia se vuelve más evidente en el angiograma,
apareciendo los vasos retinianos y coroideos como imágenes negativas sobre la esclera fluorescente.
La mácula
En el angiograrna normal la mácula permanece oscura durante todos los tiempos. Ello se debe a que:
a) En la región macular las células del epitelio pigmentario son más altas, más pigmentadas y contienen
mayor cantidad de melanina y lipofucsina.
Para estudiar los capilares perimaculares es conveniente utilizar los negativos, ya que suelen brindarnos
mayor cantidad de detalles.
ANGIOGRAMA PAPILAR
Preinyección
La papila óptica es un tejido que, por su color blanquecino, refleja intensamente la luz; por lo tanto,
puede presentar fenómenos de seudofluorescencia, que se harán evidentes con una fotografía bajo luz
azul, previa a la inyección de fluoresceína.
Recordemos que una perfecta combinación de los filtros puede eliminar la seudofluorescencia.
Tiempo coroideo
Inicialmente aparece una ligera fluorescencia difusa, profunda, en los sectores que corresponden a las
áreas donde la coroides.
Especialidad
Área macular. en Función Visual en tiempo arteriovenoso medio que muestra la red capilar perimacular
Retínofluoresceínografía Página 22 macular central
y la zona
avascular.
Instituto Politécnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación
Especialidad en Función Visual
Esta fluorescencia se debe al lleno de los capilares situados en la lámina cribosa y por detrás de ella, que
dependen de los vasos peripapilares coroideos, ramas de las arterías ciliares posteriores cortas.
Tiempo coroideo.
Normalmente fluorescen primero los sectores nasal y temporal de la coriodes y la papila, y luego los
superiores e inferiores, adquiriendo una fluorescencia difusa. Si existe una arteria ciliorretiniana, la
fluorescencia comenzara en el sector temporal. Esta arteria puede irrigar hasta un tercio de la papila.
Luego de un segundo, la fluorescencia aumenta y adquiere un aspecto capilar. Esto se debe al lleno de
plexo preliminar (Hayre), o capilares prepapilares racemosos (Shimizu) que ocupan toda el área papilar,
incluso la excavación fisiológica, pero sin extenderse fuera de la papila.
Tiempo arterial
Aumenta la fluorescencia debido a la presencia de mayor cantidad de fluoresceína en los plexos antes
mencionados.
Tiempo arteriovenoso
En el tiempo arteriovenoso precoz la fluorescencia aumenta, pero lo hace a expensas del lleno de un
plexo capilar superficial. Este plexo está compuesto por capilares rectilíneos que salen de la papila en
forma radiada, extendiéndose hasta un diámetro papilar; son los denominados capilares epipapilares
radiados.
Estos capilares son de naturaleza venosa y actúan como canales de desagüe de la región peripapilar.
Fluorescen de acuerdo con el orden de llegada de la fluoresceína a las arteriolas retinianas; en la mayoría
de los casos, inicialmente las superiores e inferiores y luego, las nasales y temporales
En la fase venosa decrece la fluorescencia papilar debido a que disminuye la cantidad de fluoresceína en
los capilares papilares y simultáneamente aparece una fluorescencia.
Tiempo tardío
La papila se ha hecho fluorescente y contrasta con el resto del fondo de ojo que ahora es oscuro, Esta
fluorescencia, que comenzó siendo anular, es de intensidad decreciente hacia el centro debido a la
fluoresceína que fibra desde los bordes de la coriocapilar que rodea a la papila.
Angiograma papilar.
BIBLIOGRAFIA.