Dr.

Juan Manuel Blancas Valencia jefe del Servicio de Endoscopia Gastrointestinal Centro Medico Nacional Siglo XXI, IMSS

Dra. Marina Gonzalez Martinez,

Dr. Oscar Victor Hernandez Mondragon, Dr. Alejandro Membrillo Romero,

Dr. Victor Manuel Paz Flores

Medicos adscritos. Servicio de Endoscopia Gastrointestinal Centro Medico Nacional 5iglo XXI. IMSS

AstraZeneca -1

Introducci6n 3

Hemorragia del

tuba digestivo alto _ .. __ 4

E5 ura )lJblicacion prepsrada psra Aslra-Ieneca. SA de CV

Evaluaci6n y ruta diagnostics en hemorragia

digestiva alta _ _ _ _ .16

Atlos Prad;co de Hemorragia casirointestmo!

ISBN 96S-578G{)4-f)

por

Gr;p:lf),il riP ;\iif"xlm, 5C RiD Ch .. tlJbusu: 31& is Cal. dd Carmcn. ~O")'oa(~n I~eo<ic~ G r, CP Q<10_ Tel ~~;Y-94It MiT", 5&19·4824

Hemorragia de tuba digestivo alto

no variceal _ _ 28

Dluilo grliflco y formacl6n (Jl.lnla d I ~IJ:J EdiLilJllcs. SA de- (\.

Hemorragia gastrointestinal de origen variceal

. ... __ .. _ ... _.3

Edicl6n

P:: 2OC6 C,apo"li de ' .... ~i({\~ S(

•

l'TohibirJ, '" r."odu(~ parcial 0 lotal 001 rualq, ier m-:dio, aduso ~Ieo:tr(."~""(l.

sin J atnorizacion (.tel proJl~taril) de c:-s derp.:jIO:-i.

IMPRESO EN MExiCO

Este manual Sllrge arte la oponunidad de tener rnateriales de nctualilaci6n adecuados, que conjunten el interes de los medicos y de la industria para ofrecer un material de gran actualidad en un terns muy irnportantc en el area de la gas roenterologla.

La hemorregia digestive es un reto para el gastroen erologo yes uno de los padccimientos mils frecuentes de ingreso a los servicios de gastroenrerologa y aun en nuestros dlas constituve una de las principalcs causes de mortalidad.

Aunque el tratarnieruo especifico sera realizado por un equipo medico espetializado, 13 amplia presencia de los medicos de atencion primaria en los servicios de urgencies hace necesario un medic de consults que oriente sobre el manejo de estes paderres.

Por odo esto surgi6 la inquictud de que la experiencia lograda por los medicos del Servicio de Endoscopias del Hospital de Especilidades Dr. Bernardo Sepulll do C., del CMN, li\llSS, pueda ser conocida a traves de estc Atlas, en el eual se mencionan conceptos praoirns y ectoales sobre III hemorragia gastrointestinal superior.

Deseamos que le presente aportacion se convierta en un punro de referenda en la aplicetion de los conocimien os del maneio de este problema.

los AUfORES

• 5 __ --------------------------------~

Definici6n

La hemorragia gastrointestinal se etine como la perdida de sangre ya sea de forma macroscopica 0 microsc6pica a traves de cualquier parte del tubo digestivo. Puede dividirse, de acuerdo con el sitio de origen, en alta y baja; par su presentaci6n, en aguda 0 cronica: y por su severidad, en (eve, moderada y masiva. Ademas, cxste un apartado especial para aquellos cases en los cuales no se ha logrado identificar e( origen (hernorragia de origen oscuro).

ta hernorragia de origen alto es aquella que se origina proximal al angulo de Ireitz y representa mas de 80q'j) de los cases. La hemorragia gastrointestinal baja 51? origina distal al angulo de Treitz y su mayor importancia es en los cases de heme ragia de origen oscuro y hemorragia masiva de origen bajo (Figura I).

La hemorragia de presentaci6n aguda es aquella que causa algun tipo de comprorniso orculalorio y de aruerdo con el grade de severidad tiene una rnortalidad aproximada de 30-800/~, d pcndiendo de la presentaci6n dinica. La he-

rnorragia de origen cronico puede presentarse de lonna evidente u oculta pero nunca causers un compromise circulatorio franco que provo que muerte en un paciente; sin embargo, es la que en la actualidad represents el I layor reto en diagn6stico y tratamiento. La hemorragia de tipo rnasivo ha side definida por algunos auto res como ta perdida subita de mas de un litro de sangre total que causa compromise hernodinamico que puede lIevar al paciente rapidarnente a 10 rnuerte si no se trata a iempo.

En cuanto a las causes de hemorragia digcstiva, existe actualmenle un patron constante en odos los estudios reelizados. La enfermedad ukerosa pcptica es la causa mas importante de hcmorragia digestive alta y representa mas de 50% de los cases. Las angiodisplasias intestinales producen mas de 80q·'O de los cases de hemorragia en intestine delgado, Y 1(1 eniermedad diver icular y maltormacones arteriovenosas. 110% y 30%, respectivarnente (Tabla I).

Figura I.

EI 1ingulo de lreitz reoresena la divi~i6n entre cI tuoo digestvo al:o '( bsio .

TABLA 1

Causas generales de sangrado digestivo

hAC TO DIGE5T'VO SLJPERIOI~

PREV~.I rHIA (0/0)

tnlermeded ukerosa peptica "0-79

Gastrilis/duodenitis 5-30

Varices esoMgicas 5-}!

Desgarro de Mallory-Weiss

.. - _ .

Esofagilis

3-15

2-8

C~ncer gastrico

2-3

Lesian de Dieulafoy

<I

l\Ol~lforr acion arteriovenosa gastrica <I

GaSlropatla portal <I

TRACTO IG£STIVO tNFFRI~R

Intestino delgado

Angiodisplasia

10-80 IO-I?

Dlverticulo yeyunl)ileal

Diver ucolo de Meckel

8-13

linfomd,/ileoplasias (benignas y rralignes) 6-9

E ieritls/enfe medad de Crohn

4-6

Fistula aortoeraerica

<3

Intestino grueso

Enferrnedsd diverticular

17-40

t\olalformaci6n aueriovenosa

2-30

Colitis

9-)1

Neoplasia de colon

11-14

Sangrado postpolipertomla

10-17

Causas anorrectales

1-3

Tuberculosis colonies

<I

----------------------------------~t.

HemorriH:ia d e i h;ho diS!estiyo a l t o

Impacto clinico

Existen cada vet mas publiraciones que proyectan la incidencic de la enlermedad e escala mundial. En Estado Unidos chan calculado 300 3'iO mil hospiralizacioncs al <l00; es cinco vcces mas lrecuente el sangrado alto que el bejo y <:Jfect~ 2.4 veces mas cornunrnente al hombre que a la mujer. La tasa de mortalidad asociada al sangrado gestroimcstin I cs de 1-15'J/o, aunque los pacentes hospitalizados por alguna otra causa (We presentan hernorragia gastroin- 1t:~1 inal durante su internarniento tienen una mortalidad mucho mayor, de aproximadernente 35t:k1. La hernorragia masiva se presenta con na incdencia de 40 150 cpisodios por cada 100 mil habirantcs anualmente y con una mortalidad que excede 2 SOlo de los cases. La hemorragia gastrointestinal beja, sin embargo, se presents solamente en 20-27 episodes por cada 100 mil hebitantes enualmcntc, con una rnortalidad de 4-1QOJiJ, aunque esta se encuentra determinada por la edad y comorbilidad asociadas, especrficamente con dano renal. hepatico. f· lIij C(lrdi<:Jla y malignidad. Esta mortelidad ha side bastante alta, de haste 40Q'o considerando todos estes Iartores.

Los costos denvados del diagn6slic.o \' del tratamiento de la hernorregia de tuba digestive han aumentado considerable mente, sobre todo tornando en cuenta el aumento en el numero de rnedicamentos causales de la hemorragia digcstiva no variceal, a traves clcl ronsurno constante de annnllamarorios no esteroideos y del sangredo derivado de I~ hipertension portal por el (onsumo de alcohol, los c ales han mantcnido constante la prevalencia de Iii cnfermcclad a traves de los ultimos treinta anos.

EI irnpacto eccnomicc se 11<:1 cakuledo en illgUl0S estudios epiderniologicos y del tipo costo-beneficio en palses europeos, e induyen los costas directos del 'ratamiento en las unidades de terapia intenstva. los dias/cama de hospitalizaoon, las endoscopies gastrointeslinales superio c inferior, la capsula endoscopies -0 reoentemente la enteroscopia de doble baI6n-, los exarnenes de laboratorio y las transfusionc; sarguineas. Aunque no ~e ha n calculado los costos exactos, se esiima que representan er tre 3 mil y 5 mil d61ares por (Ida cuadro de hemorragia digestive y gastos anuales de aproximadamente mil millones de dolares tan 5610 en ~st.1clo~ Unidos. Allnqllc en Mexico no existen datos que confirmen los (oslo) redle) derivados del tratamiento de estes pacientes, 10 incidencia y prevalcnria de le enfermedad es muy similar a la reportada en otros paises, 10 que hace suponer que el coste tarnbien 10 CS. Tan solo en el I nstillllo Mexicdno del Seguro social. en el registro anuel de 2005 se realizaron 4301 estudios, de 105 cuales 861 fueron para tratarnienlo d hemorragia digesnva I it hcmorragie digestiva represcnta entre 15-20~\j de 1(1$ endoscopies realiLild(j} en el Servicio de Endoscopia del Cen ro Medico adonal Siq/o XXI, Y aproximadarnente 40O,'b de 10$ ioternamicraos en cI scrvicio de gastrocmcrotogts del mismo hospital

., __ -------------

Presentacion

Los pacicrtcs can hernorragia gastromtestinel aguda pueden presenlilr~<: dlnicsmente de varias form as, dependiendo del grade de perdida sanguinea:

a) Hematemcsis: Se dejinc como el vornito de sangre. Su color depende dirsdamente de la concentracion de acido clorhidrico en cl estomago y del tiernpo de contacto de este con la sangre. Generalmente se presents con un color raja brillante y en este case se considera que se trata de una hernorragie reciente. La menitestacion como sangre call' a negra se debe al mayor contacto can las enzimas digestivas, que refleja 13 oxidaoon de la hemoglobine, EI \10m ito en poses de cafe resula de la presencia de coagulos sanguineos prccipitados y de la presencia de sangre degradade par acidos.

b) Melena: Se trata de la presencia de heees de color pardo-oscuro 0 negruzeo, que requiere por 10 menos 50 cc de sangre para su producoon (aunque esta coloracion puede estar dada pur otros factores como el consume de hierro oral y prepararionc con bismuto). La motilidad intestinal juega lin papel muy irnponante, ya que aunque generatmente traduce un origen alto, en haste 30f.,b de los casas puede ser un origen bejo con rnotilidad intestinallenta. Adcmas, una hernorragia capaz de producir hsrnatemesis usualmente tarnbien se traduce en melena; sin embargo, menos de la mitad de los casas con melena tienen hematemesis. La melena requiere por 10 menos oeho horas en intestino para presentarse.

---------------- ...

c) Hematoquczio: Se trata del paso de las heces sanguinoleotas 51.' undario a una hernorraga masiva de origen distal al angulo de Ireitz, generatmente en colon izquierdo, aunque en algunos cases de pacientes con transite intestinal acelerado y hcmorragia masiva pueden presentarse ternbien de esta forma.

d) Sangre oculta: Se detecta por medic de un cxamcn para hemoglobins peroxidase y debe realizarse par 10 menos dos veces en cada muestra 0 en tres dilerentes rnuestras en caso de hernorragia interrnitente.

e) Anemia aonica: Se nata de una disminucion paulatina de los nivetes normales de hernoglobine: generalmente se caractenza par ser de tipo icrocitico e hipocrornico, por la per dida del ion hierro a traves del tracto gastrointestinal. I:n forma cronica esto no se traduce en una descornpenseoon clinica irnporta nte en el pacientc a pcser del grade de disrninucion, que puede ser tan bajo como 4 grid! en algunos pacien es, sobre todo en pacientes renales.

Clasificacion

CI~Sicamente, la hemorragia digestiva sc desilica en des tipos principeles de acuerdo con 10 generalidades en el diagnostico y el manejo: hemorragia digestive de origen variceal Y no variceal (Crsfica 1).

• 15% Sangrado digestivo variceal

• 8SCI\) Sangrado digestivo no variceal

GRAFICA 1

Causas generales de hemorragia digestiva alta

.9 __ --------------------------------~

Hemorragia alta no variceal

La hemorragia digestiva serundaria a esta causa sigue siendo la forma mas freruenre de hernorragia y de elias la eniermedad ulcerosa peptica. Engloba causas del tracto diges.ivo superior e i lIerior, como sc dctallan en la tabla I. Su presentadon clinica dependc del volumen y del sitio de sangrado. y la mas rrecuente es la preseotecion en forma de melena (55%), seguida de hematemesis (30c/o) y finalmente hematoqoezia (15%).

EI termino enfermedad ulcerosa pep/icc se refiere <I ulceras gastrices 0 duodenales, aunque algunos investigadores incluyen las ukeras esolagicas. Pero probablemente el arnplio uso de inhibidores de bomba de protones y la erradicacion de Helicobaaer pylori han contribuido a una disrninucion en la inddenda de esta enfermedad (Figuras 2 y 3).

Los desgarros de Mallory-Weiss son laceraciones de la mucosa a nivel de la union esofagogastrica a en el cardias gastrico: se asocian a nausea 0 \10m ito y representan 5-15LYo de los casas de hemorragia digestiva no variceal. ta mayo ria siguen un curse autolimitado y no requieren tratamiento endosc6pico (Figura 4).

-------------- __ 1 ••

Fie"'. 1

C kera g.lslTica con fibrin, en su ntenor.

Figura 1 Ulcera ducdenel Cor, her ld~nij en ellondo.

FIIUfil 4 Desgarro de Maliof't\'l/ciss torr esiigrnas de sa.1graao rcccntc

H e. in U r r a C. i a d (' I t u b u d t ~ c s t i v o ,) ttl)

Figura 5 Angiodisplilsia intestinal sengrarte.

Figura 6 tesio de DicLiafoy sengrante,

Figura 7 .~dt'IIO::dIOIl()rrlij gaslfieO IIlcerado.

Otras CalJSdS raras de sangrado digestive alto no variceal induven 1<1 fistula aortoenterica y la hemobilia, entre otrss.

La rnortalidad es tan alta como 36':),Xi de los cases: la mayo ria de los estudios reportan una eSc de mortalidad de aproxirnadamente 10<1b y

Los ertasias vasculares 0 angiomas, maltormadones arteriovenosas 0 anglodsplasies son otra causa de sangrado digestive no variceal, generalmente cr6- nice. Son eproximadarnente 5-101\\:· de los cases y la severidad, aunque es leve en 80~il de los cases, pucde ser grave en 511\). Ceneralrnente se asocian a enterrnedad valvular cardiaca (estenosis aortica), insuficiencia renal cromce y entermedao de Von Willebrand (Figura 5).

La lesion de Dieulafoy cs una causa rara de sangrado digestive, descrito por primers vel pur Di€ulafoy en 1898. Se Ira I" de una arteria aberrante de pequeno calibre (1-2 mm) que se origins a nivel subm ICOSO y represents hasta SCIob de 13S causes de hemorragia alta (Figura 6).

Las neoplasas de origen anto benigno como maligno representan otro 5C~t de los casos y a nivel RastrointesLinal el adenocarcinoma gastnco e la oeoplasie rnaligna mas Irccuente: entre las rausas benignas, los lurnores carcinoides, los lipomas y el smdrorne de neve azul puc" den presentarse inirialrnente como sangrade maswo (Figura 7).

estes datos no han cembiado mucho en los ultiI I(); enos, aunque €:1 el casu de la entcrmccad .Ike·osa pepnca la mortalidad perece ir disrninuyen 0 con el advenimienlo de los inhibidores

e bombs de protones,

.11-.---

Htolllorr<l:!;ia del tuba d i a e .. ti'l(lI ,1110

CiRAFICA 2

Fisiopatologia de la hipertensi6n portal

Hemorragia alta variceal

Lil hcrnonagia digesliva de este origen representi} aproxirnadamcntc I.~ 18C!'b de los cases de hernorragia digestiva alta. La hiper! nsion portal se define como un aumento en la presion venosa porlill mayor d) mm Hg y generalmene se presents como una r.nfTlulic~lion de la cirrosis hepatica, 10 cual lleva al desarrollo cl" asci tis y hcmorragie variceal.

A dilercncia de la fisio c ologle de la he 0- rragia digesuva no variceal. en los paoentes con hipertensinn portal ay una 5f'rie de rmo~ que dcscncadenan linalmente este problema. Gen - ralmente son dos lo~ ladotes mas importantes en el desarrollo de la enferrncded: (JJ un surnento en el fluio sanguineo y b) lin au menlo en la resistencia al Ilujo portal. EI paciente con hiperen ion portal presenta una vasodilatation esplacnica par aumento dt: rncdiadores locales como el ozido nitrico. peptide inte~tirral VaS(lCl

L

tivo y la sustanria p. lu cual coni leva un seruesoro de ilujo sanguineo 11 nive! portal cun un falso estado de hipovolemia peri erice. traducido en un volurnen arterial elective bajo que trae (onsigo la adlvacion d rnccanisrnos compensadores que provocan el au ento de la retencion de sodio y ague a nivel intravascular, en un inlento por aliviar esle estado hipovolertico: sin embargo, desatortunadarnc le esto s610 provoc un aumento en el gasto cardiaco tolal y una eire lacion hioerdinarnice e el organisrno, que perpc tua cl aumento en el flujo a nivel portal. 10 que aunado a I~ resistencia a este, hare que e forma siste a ice 1<1 hipm tension se vuelva per-' manei te en el sistema portal, Estc proceso Iinair cnte culmina con la forrnacion de varices esolagicas, 10 cual generelrne e no sucede 51 la presion por:al no lIega par 10 me, os a 12 rnrt Hg (Crafice 2).

I It ;Jff:en510n portal

J '1~sudildldLiul' l'Spi<lclli('

-- Cqansi6r de volurnen

Cn la mayorfa de 105 cases, la hemorragia digestive varkea, es secunderia a rupture de varices esotagicas disteles, aunque el sangrado por varices gasmcas, gastropana h.pertensiva portal y varices ectcpicas czusen sangrado signiIicativo. Ld hipertension portal se divi .e en no hemorragica cuando no exstc cvider cia de sengrado previa, y hemorragica cuanto si hay alguns evidencia de sangrado varcea' previo. Existen varies caUS3S de hipertension portal de eruerdo con el sirio <1fr(lado (Tabla 2).

TABLA 2

Causas de hlp e r te n s lcn portal

PR~ri[P:\TICA

Trombosis venose portal

Presinusoidal

Obstrucoon de vena ld~~ :nf?rior

"Hbrosis portal no drtolrca -llipertensi6n portal ic'lcpatica

"Sa r co idosi s

"Esq u istosom iasis "Hlperpl3sia odalar rege'1€'dtiva '~F'1;Pfmedades nieloprolileraiivas

Sinusoidal

Fillia cardieca

TrOI bosis venose esplenica

• Cillosis

Iistu c hepatoportal arterlovenosa

Postsinusoidal

Pericarditis cons icnva

"Sfncrcrne de Budd-Chiao *r nfpnnedad vE'nociusiva

.. m .. mm •• ~, •• ' .·m • m mm. U

Fsrllenollegalia

11 •

I

HernuH<l)l;,1 .j;;; t u b o d i s e s t i v o ~;[\i

Aproximadamente 50<1b de los padentes con cirrosis hepatica desarrollan varices y el 20q~ de elias son varices grandes, La incidencia en el desarrollo e incremento del tarnano variceal es 5-15~u anual dependiendo del Child y la etiologia. Existen varias clasiticaciones para la evaiuadon de las varices esotagicas que se basan en el tarnano, la forma, el nurnero y presencia 0 no de puntos rojos y la localizaci6n (Figura R)_

EI sangrado varicral tiene una sever idad mayor que cl no variceal y par 10 tanto el tratamiento en padentes con sangrade agudo ha tornado una importancia crucial. Tambien existe un plan de seguimiento en estos pacientes:

- Los pacientes sin evidence de varices esofagicas deb en evaluarse (ada 2-3 alios si no existe evidence de descompensarion hepatica y (ada ana si existe. En (as a de varices pequenas sr- realiza la evaluacion cada 1-2 alios.

En caso de varices grandes debe realizarse un tratarniento endoscopico si cl paciente ya ha sangrado previamente. (Figura 9).

En cuanto a las varices gasiricas, sc cno entran en 200,u de los casas con hipertension portal y 5-1001';) 110 tienen vari«s csotagicas concornitantes (Figura 10).

------------------------------------ __ 14.

Figura 8 VaricPc'; ESDfiigicas grade II de la 0,15.

Flgur. 9 Varices ewfaf,icdS (OP esligmas de sargrado reriente.

Figura 10

Vel rices 28,lr ices a nivel de

'a uni61 esotegogasmce,

Figura 11 Gesaopatla hlp~iensi'Jil portel lcvc,

500;b de los pacienres con hemorragia variceal presen an sangrado: el riesgo de sangrado a dos anos es 25-301:l1l y hay 50% de riesgo de sangrado en toda la vida de un cirrotico, y si no es uatedo, de haste 700/0. Posterior al sangrado

La gastropati<1 hipertensiva portal se desarrolla (![I 30% de los cases. pero es mayor (haste 70%) en los pacientes trata(Ius ya sea con ligadura variceal a esdero terapia. EI sangrado en estes casas pucde ser grave hasta en 30,11 de los casas y leve en 40~1J, donde se manifiesta como anc rnia cronica. Sc clasifica en leve y severe (Figura II).

digestive, cl sangrado cesa esponranearnente en 50o,b, con el mayor riesgo dentro de las primeras seis sernanas. sangrando la mitad de los pacientes centro de la prirnera.

Evaluation v ruta d i a e n e s t l c a en hcmorrali!ia d i z e s t i v a alta

EI pun 0 inicial en Iii evaluadon de pacientes con hemorragie digestivd es el estatus clfnico, pues a partir de ahf es posible determiner si estamos ante una ernergencia medica 0 se trata de la busqueda etiol6gica rutinana de una hemorragia digestiva. Esta evaluaci6n es determinante, ya que decide el tipo de acercamiento diagnostico y Iii terapeutica a seguir, que mu chas veces puede ser definitive. A partir de la evaluacion c1inica inicial, a continuadon viene el esmdio convencional, que se apova en la histo ria (II nica, los examenes de laboratorio y los irocedimientos de gabinete.

Evaluation clinica

En general los signos clfnieos pu~den ayudar a onentar sobre el 51110, la etiologe y la intensidad del sangrado. Hemotemesis. definida como vomito de sangre proveniente generalmente de un sitio proximal al ligamento de Ireilz, donde la sangre puede ser 0 bien tresce, brillante, roja rutilante, 0 bien vieje, osrura, con aspecto de posos de cafe. lvlefena, definida como 13 presencia de sangre en las evaruariones manilestada como hfCP.S OSCiJr(lS y olorosas debido a 10 degradacon de la sangre pur 1(1) barter ias intestinales, Hematoquezia, que es el paso de sangre rota brillante por el recto mezdada 0 no con las heces, Sangrado oculio, que donora sangrado no aparontc para el pacienre debido a I" perdida de pequetias cantidades de sangre.

EI primer paso en el tratamiento de un paciente con sangrado digestive es la evaluadon de la severidad de la hemorragia; cI cstado hemodinarnico es un reflejo real de la condirion c1fnica del padente. Una acuciosa evaluaci6n dinica aylJda a definir y determiner el grade de severidad de la hemorragia y pur conseuienua como dirigir la resucitacion.

TAIlLA 3

Relacion del estado clinico con la severidad del sangrado

P r \RAME r~os

H r I.WDI NM.11 :::05 (SIGNCS VlTALES)

PERDIU!I Sf.NGlJ"NEA (FHCCION Dr VOLUME\i VASCL'LA .)

SE;;ERJDAD DI SAr,GRADO (I~.HNSIDA.D)

Iaquicardia/ hipotension (postural) Choque

< 10(\~

I eve

l\oloderado

Severo

---------~

.17.---

Evaluacion y ruta dia2nosticil en hentorraeia di~estiva alta

Resucitacion

EI vigor de la resucitacion es proporcional a la severidad del sangrado. La meta inicizl es restaurar y mante er unos sign os vitales establcs que ayudaran a salver 10 vida del paciente y a favorecer su estu io, para 10 que puede requerirse el uso de oxigeno, colccecion de uno 0 do) ceteteres venosos y el uso de soluciones cristaloides 0 coloides.

Debe evaluarse de manera constante el estado de concicncia del pede Ite, S s signos vitales, el gC!)10 urinerio, y deierminarse con 10<; mismos si el peciente requiere ser rnonitorizado en una unidad de terepia intensiva 0 puede ser atendi- 00 en el servicio de urgencies. En general todos los pacientes inestables requieren apoyo con oxfgeno, monitorco intensivo y transfusion de sangre,

Una vez dada la evaluation inicial y mientras el paciente es estabilizado, la recopiladon de los antecedentes dinicos del paciente es el punto relevante a seguir, dentro de 105 que se inciuyen los siguicntes:

------------------ __ 18.

Antecedentes relevantes en la evaluaclnn de la etiologfa

del sangrado gastrointestinal

Edad;

Sangrado previo:

• tntcr cdad dignsliva previa;

• Cirugf<l previa:

• Enterrneded hepcilicd subvecente:

Usa de.l\l ES/aspirina; Dolor abdominal;

Cam io en los habitos intestinales:

Pcrdida de peso! e norene:

• Historia tie cntermcdad orolarmgea.

Estos parametres ayudan al ciinico a cvaluar 13 severidad del sangrado y a reaiizar una evaluaci6n preli in or del sitio y la causa de la hcmorragia.

GRAFICA 1

Algoritmo de manejo inidal en casos de hemorragia digestiva alta

HEMORRAGlA DlGESTIVA ALTA

Evaluacion inicial Resudtation I estabilizadon Terapia antisecretora

-- -,

Evaluacion del riesgo preendoscopico

Estado din ico

Grupo de alto riesgo

Grupo de bajo riesgo

Estigmas rnavores de hemorragia reciente (sangrado activo, vasa visible)

Estigmas men ores de hemorragia reciente

Base lim pia

Terapia endoscopica UCI por I dia Hospilalizaci6n por 2. dias

Hospilalizaci6n por 3 dias

Alta temprana

Laboratorio

Es fundamentalla evaluadon de parame ros de laboratorio, como el hematocrito, pero deben ser evaluados en cl contexte global del pariente. Un simple valor de hematocrito pucde no relleiar el grade real de sangrado, debido a que el equilibria del mismo (on cl ltquido extravascular y uno subsecuente hemodiluci6n rcquiere varies heres. Para evaluar el estado del paciente pueden requerirse cl rccuento plaq etario. cI perfil de coagulecion las pruebas de unci6n hepatica, la qUI iea sengumea a incluso prucbas especiales de coagulacion. Siempre se debe rerordar que los antecedentes recabados pueden dirigir el tipo de examenes <1 seguir. Esta primers valorarion bioquimica se arompana dela determinacion del grupo y Rh, asi como el truce y soliotud de paquetes globulart>s, concenuados olequeteros. plasma a incluso sangre en era.

Figura 11 S mu esire I a colocacon de 1<. sonda nasogsstnca en un enterrno (on hemorragia digestiva.

-----_]0.

Sonda nasogastrica

Alinque algunas veces controverfda, la colocaci6n de una sonde nasogasnica puede avudar a determiner el sitio de origen del sangrado y a diferenciar entre hcmorragia digestiva alta 0 baja. Desgraciadamente, la exactitud para evaluar la presencia y la actividad de Iii hemorragia puede no ser tan certera, yc que la sensibilidad y la especilicidad reportadas para el lavado nasogastrico es de 75% Y 550A), respectivai e - te, ademas de que el lavado por sonde no prerisa la causa de nernorragia. Mas aun, 250ft) de los casas can lavado nasogdstrico egativo no exduven una Co isa de hernorragia dentro del tubo digestive alto.

Sin embargo, la evidenda de una hemorragia eciiva con presencia de sangre f resca en eltavado nasogastrico inicia] puede indicarnos que la hcmorragia debe ser tretada agrcsiea ente y 10 mas rapidamentc posible. Aunaue la sonde puede ser de utilidad, la mas importante eterrninantc en la evaluacion de la he orregia actva son los signos vitales.

Sonda nasogasirica

E val U d c i <> n 'V rut a d i a £ n e s t i < a en hem 0 r r a £ i d d i 1: ~ ~ t I .. - a "l i .;

Pruebas diagnosticas

Las pruebas diag osncas son importantes en padentes can emorragie digcstiva: las principales catcgortas incluy n:

a) lndosropia,

b) [studio) radiologiros (on contraste;

c) Estudios de edieina nuclear como los

eritrootos marcados:

d) Angiogrulia;

e) Varios, como I, omografia compuzrizeda.

lodas las pruebas caen en el campo diagn6s tico, )" la endoscopia es la linica con un potencial terapeutico. Para 11: roalizecion de las pruebas diagnosticas es imprescindible al menos na e~lilbilidad temporal del paciente, una estabili{lad dlnica cue permita llevar al paciente al ser vieio de Radiologia, de Mcdicina Nuclear 0 qce permits la rcalizedon de una endoscope sin que por la anter.or se ponga en riesgo SIJ vida.

GRAFICA 4 Algoritmo de manejo en HlOA

-II gmas de enjenne 1 p

Cc'e6n dl a 1£!:i.lprCIIn.l Pi ,

..!_anendos{Qpla urgente :

.21.---

Lesiones esotagicas que pueden causar hemorragia digestiva, diagnosticadas por panendoscopias

Figura 13. ulcera esofagica Imagen en:If)I((lpicd que rnues a una ukera (1)1 ~~I11()llagia·! esienoss en la union esn agogaslll(iJ.

Figura 14. fsofagltls ero.iva lrosiones lil1E'..;I~s fIl eherr'o infenor del es6fugo_ t; i.na rause poco heu te de lerllolltlgid aguda,

-----.u.

Figura 1 S.

v'rlces esolagicas Se observen dilatilcone<> venosas el es6fago, causa potencial de herrorragia gcl.)ifOir.leSliJdl grave.

Evaluation V ruta diCl2nostica en hemorra£ia di2estiva alta

Figura 16. Hemorragia va.i.ea I Se ob~rvarl do, imiigcncs de hcmorregia a rborro pro'l~~ielll~ de una viiriu: el esolego.

Figura 17. Adenocarcinoma de escifago Se observa una estenosis :lJn oral COil heI1lOlfo~,ia,

n amfestacicin poco frecuen e de e,:e tipo de unnores.

Lesiones gastricas que pueden causar hemorragia digestiva. diagnosticadas por panendoscopias

Figura 18. Ga~trltls erosiva aguda

Sc ooscrven erosic es ag\1(13S Y pllntillec hemorragko en fundus t:Jstrico, una :~ las rauszs m~ comunes de ernorrsgia diges:ilJa.

Figura 19. Duodenitis eras iva -w:'lones duode'ldle, sn la segunda portion del dccdeno, CGUXl frecue ite de hemorragia

Figu ra 10. tile fa duodenal Ulcera rubierta de fibrilla en bulbo, alrededor de 1<: ulcera Iii supei ficie so obsetva con eritema

Figura 2'. Olcera gastrica ulce a c bierta c fibrina e la regiOn pre?iI6riGl. la superficie se observa con cntcma

Figura 11. Ulcera con vasa sangrante

Gran ulcera gastrica dondc sc observa un vase sangrantc; en general sc msniticste como hcmorragie grave eguda.

Figura 13. Olcera gastrica con vaSD wisible Se epredz en el centro n vaso visible rodeado de fibrina. Es a aiteIaa6n se rnenfies • como una hernorregia aguda grave.

,. .

r • .

Evaluadan y ruti! diaRn6stica en hemorragia di.:estiva aUa

Figura 24. Olcera vascular en estomago

Se observe unicarneme un vaso vis'ble, 18 rm.rosa alrededor es de cerectens . C35 norrnales. Correspo 11k a una Ii Icer a

de Dieulatoy.

Figur'i1 15. Hemangioma gastrico esion vase lar en cuerpo gastrico, causa poco frecue ne de t:emurlClgl<1. Corresponde al derlumirl<ldu ~indrorne del [levu ezul

Figura '26. Hemorragia de varices fundlcas

Se ooserven dos in~g€nes con hernorragid a dtorro, provenieme de una v,h e g8Stnca par debeio de la um6n E·G. Est<l es una causa poco fre<uente pero l\13Ve de hemorr Ria aguda

Bibliografia

F'gur8 17. Hemobllla S11idd de ;cngre d traves del hlPuli:l de Volel, tau~~ poco frewenle de hemollagi. digf.~ti\'~ y en gE'Hr~1 indirr.

III or de las -.;ras bil ia reI-

Figura 1.8. Arterlografia abdominal Se observa una arleno8r~fj~ en n padenle; Ie

e 1doscojlia I) d€1110S.r6 d ~ilio de fa h:lllurrdg a.

La iJlvicaoon de esle lip<; de protedilTlienlo~ es coda 'IeL IiId~ I~j~; sin embargo, no de rnos Ol\'ldar que puede ser un recurso de dieg oslrro y tratern ento

Ct. andc le endoscope no I e de u hdad,

1. Sleis€nger M, Feldman IvI and Friedman L. Castroiatesuno! and filler disease. Saunders, 7th edition, 2002, US.A

.17.----------------------------------

Atlas Pr6t:tico tie Homorragla GastroIntestinal

La he orragia de ubo digestive alto (HTDA) es la urgencia mas frecuente para el gzstroenterelogo. La ukere peptca es la principal causa de hemorragia 0 variceal y alecta eproximadamente a 50~'J de los pacientes con esta rnanilestacion, En Estados Unidos la incidencia anual ce HTDA es de 35-150 cases por cada 100 mil habitantes. En las ultimas dos decades se ha usado arnpliarnente la endoscope para el

Fsctores pronosticos clinicos

y endoscopicos en Is HTDA

Es muy irnportante detectar los casas de ayor riesgo con el fin de extrernsr precauc'o nes y agilizar las rnedidas terapeutices. Se han iden i icedo varies tactores de mel pronostico, como edad, enfermedad cronies esodada, es ado de d oq e, diagnosfico 0 causa e la hemorragia. ilsf como algunos cstigmas cndoscopkos

Estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia en 4 090 pacientes

• (Hee a con base limpie, 580,tJ vaso visible no sangrante, ]2C,\J Sangrado activo, 10C,u

• Mancha plana, lOi:l~, Coilgulo sdherido, 80,x; Ninguno, 2Qlo

Estigmas endoscopieos

varies estudios han rakulado el nesgo de reridiva de la hemorragia de acuerdo con los hallazgos endoscopicos (Tabla 4),2

EI tarnano 't la localizacion de las ulreras tarnbien SOil factures de prediccion de una recidiva

diegnostico y terapeutka de esta enterrnedad:

Sin embargo, la mortalidad par HTDA ha disminuido muy poco, pues se estima que es aproximedan en e de I00til. Alre edor de 800/0 de los casus tienen una evolution benigi a que tiende a ser autolirni eda: sin embargo, en 200,11 la hernorragia es grave y recidivan e. con una mortalidad muy elevada, por 10 que se requiere un tratamien 0 oportuno y eficaz.'

de la hemorragia. Las ukeras de mas de I em ticncn mas riesgo de recurrence de perdido hemauce y de mortalidad. Asirnisrno, las ukeras localize as en la curvanra mellor del estomago o en la pared posteroinfericr del bulbo dtodensl conllevan lJ1il probabilidad mayor de volver a sangrar.

TABLA 4 Estratificacion de riesgo por datos en la endoscopia

HALL~lGO

tNUO~((;PIlO RES'\,~~;Rf..DO Mont AD

Hernorragia ecfiva

55%

VaSO visible

Coagulo adhcrido 22[.,t.

/Illarcra plane Ul::el"? COil base lirrpie

2'l<t

29.

Calificacion del riesgo

VariO} autores han tratado de idear sistemas de calificacion del riesgo de reddiva de la hemorragia y de la mortelidad, EI sistema de Rockilll emplea seis parametres dlnicos y endosc6picos con una correlaci6n e cuanto a la recurrencia de la hernorr: gia y la mortalidad (tebla 'J).)

TABLA 5

Puntuaci6n de Rockall en el riesgo de resangrado tras el ingreso hospitalario por hemorragia digestiva no variceal

o

<60

6(h9

Estado hemodinamico

Sill esrado de cheque

Iequicardie

f-e

<100

>100

Comorbihdad

Ninguna irnpnrtarte

Mallory-Weiss.

Sin lesion ni SHR

Iodos los otros

diagnosticos

Diagnostico

SRH mavores"

No 0 mancha hematina

---_._._----------------------'

2

> 80

Hipotensi6n

Cardiara

Neoplasia de tuba digestive superior

Co~gulo 0 vasa visible 0 hcrnorregia activa

3

lnsulidenda rena I 0 hepatica o neoplasia

TABLA 6

Correlaci6n entre la puntuaci6n de Rockall y el resangrado y la mortalidad

RI:( Ul\ll~r·.J(I .. \ ul:

H [M OR R.~ GI A ((j·b)

o

5

o 0.2

5

4

W 5

33 17

6

8

42 '11

. , ..

Juan Manuel Blancas • Marina Gonzalez' Alejandro M.mbrillo • 05car~Hernander • Vidor Manuel P.::...J

I

Tratamiento

E I tratamiento de la HTIJA puede ser medico, endoscopico a quirurgico.

Agentes supresores del acido

Supresion del aci 0 y hernorragia de ulcera. os estudios ill vitro han mostrado que el acido dismi. uye la lormadon del coagulo e inhibe la

gregeoon plaquetaria. EI aodo, edemas, eleelera til lisis del coegulo,

Iarnbien de aruerdo can los datos obtenidos in vitro, se requiere un pJ-l. de por Io rnenos 6 pere revertir estes efectos. Esta es la base lisiologic(l para tratar ce akanzar una profun a supresion del acido.

Antagonistas de los receptores H2

No se recomiendan en el tratarniento de pacien.es (on hemorragia aguda, dcbido a una insuficiente supresion del acido y al desarrollo de lolerancia.

Inhibidores de la bomba de protones

El esludios bien disenados se ha dernostrado la eficacia de altas dosis de orneprazol en infusion (bolo de 80 rng scguido de 8 mg/hr por 10 prirneros 3 dias de Ira emicnte), [i.nto con la terapia endosropica, para pacien es con ukeras sangrantc y estigrnas de alto riesgo. Usando esta dosis, en varies estudios controiados alee orizados se ha dernostrado disminucion en resangrado y en la proporcion de padentes cue requirieran cirugfa.4, 5 £n uno de los estudios se mosiro una disminucim en el resang a 0 oe 22.5Q·t; en el grupo de placebo 1/5. 6.7c r b en el grupo de orneprezol IV a altas dosis.6 Este estuoio tanbien confirrno que Ie mayoria de los resangrecos ocurren dentro de las primeras 12 horas despues de la terapis endoscopies, un hallazgo que se habra sugerido previamente en estudios sobre la histcria natural?

IBP oral

El papel de allil~ dosis de lap en el tratarniento aguco de padernes con HTDA parece promiserio, pero aun no este bien deiinido.

Puntos clave en el tratamiento medico

• Los IBP IV no se recorniendan como monotcrapia.

• Es t' til la infusion posterior a la hernostasia e idoscopica.

• Disrnin.iyen la recurrencia de la hemorragia.

Tratamiento endoscopico

Hayen dla la terapeutica endoscopica es el metoda ce eleccion para tratar la HTDA no variceal. los metodos endoscopicos de hemostasia n as comunes incluyen inyetcion, me odo termico (de co tacto y no contacto, como argon plas a), asf como rnetodos rnecanicos (clips y ligadura). La mayor inlorrnacion se refiere a ulceres sangre tcs y recienternente en cI Iratamiecto de otras lesiones como Dieu'alov '1 [vlallory-'Neiss. EI abordeje eel tratarniento endosc6pico se basa en la estratit'cacion del riesgo de acuerdo (on la apariencia de la base de la ulcera. Se ha publicado una gula de recornendaciones de', abordcje para la hemostasis endosccpka"

1. csfratiticacon prccoz de pacicntcs en catcgorlas de riesgo bajo y alto para resangrado "of ortelidad, basada en cnterios clfnicos y endosc6picos de acuerdo con escalas pronosticas disponibles.

2. Indoscopia precoz (clentro ce las primeras 24 heres) con clasificaci6n de riesgo por criterios clinicos y endoscopicos, seguida en pacientes de bejo riesgo de egreso hospitalsrio pronto y seguro: meiora los resultados en pacientes clasificcdos de alto riesgo y reduce la utilizac.on de rerursos para pacientes tanto de bajo como ce alto riesgo.

3. En hallazgos de estigmas de aio riesgo ( na ulcera de base limpia, un punto pigrnen ado no protuoerante en una base de ulcera) no

es indirarion de le 'apia endoscopies , e, 'astatica, Un hallazgo de un coagulo en una ulcera requiere de irrigacion en un in ento de quits el coagulo y un trstarniento adecuado ce la lesion. Un hallazgo de estigrna endoscopico de alto riesgo (sangrado activo 0 vasa visible) es un indicedor de terapia endoscopica hernostastice nmediata

4. ingura sustancia para la terapia de inver-

cion endoscopice es superior a otra para la hernovasiz,

5. Ninglin erode de tcrapia tr.rmica endoscopica es superior a otro.

6. La monotcra ia can invcccon 0 ccegulacion termica es una tecnica endoscopice efecliva en estigmas de alto riesgo, perc la combinecion es superior a cuelqu'er tratamiento solo.

7. 1:1 uso de lip es ura terapia prornisorie en estigrnas de alto riesgo.

B. No se recomienda como retina una segunda endoscopia.

9. En cases de resangrado, gene-almente esta justificado un segundo intento de terapia en doscop ica.

10. Se debe evaluar para cirugia a los padentes cue han Iallado en la tcrepie endoscopica.

n

Juan Manuel BlaneBS • Marina Gonzalez· AI.landro·Membrillo • Oscar H",nandez • Victor Manuel paz

Figura 29 Sf obsevs U 'ld llic<:'ra it::iva cubierta e fiil(i ld con ~oagJlo adnerido y escaso ~~ngrG do par uno de los Idaos del niS"llD, en la Dim irragel se observe 1:1 aguja y el eteno de 10 e c-oterepia.va sin sang e elrcdcdor del (O~Rulo,

Figura J 1 Ang'odlsplasias giislric;.s y Iralarnieuo ton :!rgd 1 pla;n~a.

En la prmera rnegen se observa ana lesion vase lar en el cuerpo gaslrieo'l en la segunda se epreciz el trataniento con Id sonde de aplicaci6n del argOn plasma.

Figura 30

Sc observe: u c ulcera vascular con hemoregia elrededor cc n cozgulo a n-'" del nt-o en

::l primfra imager; lOr la segundo sc observa la .,on<ia de dplicacidn del argo n plzsma Y fl ef ettc hemostauco, es derr, se lOW]) detener 13 hemJrragia.

.3 ..

Atlas ~r,;ctico de H"morragla Gastrointesti"al

Tratamiento en el seguimiento despues de la endoscopia

Los pade ites cue tienen IITD/\ SEVEra deben ser esuecaamem e nonitorizados despues de 'a endoscopia, vigilando el pulse, presion arterial y gasto urinario, [5 escnciel la idrntificaci6n de reCldiva de ,a he orragie 0 de hernorragia continua. Aquellos paoen es que estan hemodinarnicamcntc cstables 4-6 horas despues de Iii endoscopia, con 0 sin terapia endosc6pica. podrlan inicar una dieta ligera 'i Irq didos; no hay datos cue sugieran que cI ayuno prolongado sea necesario en €ste grupo de oatientes.

gebe considerarse una segunda endoscopie en las siguier tes circunsta cias:

a) si hay una evidercia dtnica de hemorragia activo, sugerida pOI fa presencia de me'ena 0 hematemesis, disminucion en la presion san guinea, aurnento en la frecuenoa cardiace 0 calda en la presion venose central. En algunos pacientcs, cI resargrado intenso es na indication para la intervenoon q JirlJrgica sin repe ir la endoscopie, pew en la mavorla de 105 pacentes es deseable confirrnar cndosco picamente la recidivil.

b) si hay elguna inquietud en relaci6n a la terspia endoscopic optima inicial. debido a que

Figura II

rle sngiorr a y lralijl1'ienlo erdosroplcocon esdeiosis. L~)i6 va:,clliar en werp:>

ga uco do n d e se observa le agJja ce esclero crapia; en la segu-de imagen se eprecen los otcctos de la csdc-oss

en ocasiones, durante Iii hemorragia acnva la inyec.ri6n es extrernadarnente dificil y puede ser uboptima, En este grupo ce parienres es conveniente repefir el procedimiento 12-24 horas despues. Dc rualqcier manera, no se recomienda endoscope de runna en todos ;os pacientes.?

Hemorragia continua o recidivante

La HTDA no variceal active que 0 sc detiene con lil terapia endoscopies necesua una interverdon <;uirurgico de urgenria . .4. los en en as que presentan rccidiva de la hernorregia despues de un periodo inicial de estabilidad cllnica se les pod ria realizer nueva endoscopia para confirmar la recurrencia de 'a hemorragia, Si los estigrnzs de remorragla persister. se pede inter tar otr a Ve7 'a tera ia endoscopica Un EStudio cHnico rno)tru que los paden es que resangran y son tratados can tere ia endoscopies tienen al menos tan buen pronostico como aquellos ue fueron t atados con cirugia sin repetir 'a terapia endoscopice.v

35.-----

1-

Tratamiento quirurgico

En la acrualidad las indicaciones para 10 cirugfa son las siguientes:

3. Imposibilidad P(I (I logre el acceso end oscopico (por ejemplo r estcnosis esotagica 0 pilorica)

4. Ulcera pepnce sangrante complicada con pertoracion.

1. Fracaso del tratamic to endosc6pico para detener la bemorragia inicial

2. Rccurrencia de la hernorragia cespues de dos trarernientus endosccpicos exitosos

GRAflCA 5

Algoritmo para el tratamiento de hemorragia aguda de tubo digestivo alto

HEMATI;MESIS yl 0 MELENA

",,' ... - .. .----

.Observaci6n

• Endoscopia elective .Alta hospitalaria precoz

Atlas P~dct/(o de Hemorragia Gastrointestinal

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.J7~-----------------·------------------

II

Atlas prdctlco de n e m o rr o et « C;(1strointestinol

Introduccion

EI sfndrome de hipertension portal (HlP) ~I:! caracteriza por una elevacion eel gradiente de presion en el sistema porta, es deci , de 1<1 diferencia de presion ertre la vena porta y la vena cava (normal entre 1 yo 5 mm Hg),

La cirrosis constituye la causa mas irecuente y su importancia radka en la freccencia y gravedad de S IS complicaciones, que representan fa pnmea causa de muerte en estes pacientes. Cuando el gra iente de presion portal ale nza citras ig ales 0 superiores a 10-12 mm Hg spareren las corsecuencias tan ernidas de este sindrome clinKo.

Las «nnplicaciones derivadas de la HIP son la hernorragia de aparato digestive par ruptura cit' varices esotagogasrricas, la ascitis, la encetalopatre hepatica, el luperespie ismo, la bacteriemia y le alterarion en el metabolismo hepa ico :(' dcxrrninaoas sustancias y tarmacos.

EI conocirniento de III fi,;opctologia es neresario para ente der no solo las complicacicncs de la hipertension portal s.no tambien jJ&<1 el desarrollo de tina terapeirio eficaz.

La presim portal, con 0 e cualquier sistema vascular, viene dele mirada por c'os facto res: el flujo sanguneo (Q) ~' la resistencia vascular (R), que se retlejar en la ecuadcn gradiente de preSill/1 = Qxr? L6l1icamente, ests presion puede incrernentarse por un aumento de la resistencia vascular, un sumento del tlujo portal 0 la COIllbi w.ion de ambos lactorcs.

I faclor ir i ial y mils irnoortante es el incrememo de It: rcsistcncia vascu'er Oil llujo portel H radio de los vases (calibre) es el (;II mente que rnzs influye en la resistencia vase lar r de OdD que pequenos cernbios en el calibre vascular determinsn grendes cambios en Iii resistencia vesculer. Este aumento en 12 resistenoa vascular se debe a la interacdon de dos componentes. enato: ICO y funoonal.

EI "actor anatonuco. estructural e meversible esta deter inado por la distorsion en Iii er uitcdure hepsuce y los cambios mortologkos inlrahrriiliros Que ocurron en las eolerrneda-

es h:p<11 itd!> cronicas 0 bien en localizacio(;5 rararrcrktiras de orras etiologtas (pre y ;Jo>lhepa I ices).

H lactor funrinral, dinamiru 't roversib.e tie ne su origen en le <l«.ion de los elementos contractiles del lerho vascular (rniolibroblestos), que son capaces de regular el tone vascular. Este ultimo componente es important porque se puede modificar par factorcs en ogenos '/ por Iarrracos. [I determinante urdarnentel del componente dinarnico es la menor smtesis de oxide nltnco (Ot\;) que ocurre en el higado cirrotico.

La elevaci6n de la presion portal da lugar a la forrnacion de colaterales pOT osisternicas con el 'in de descomprirmr el sistema portal y denvar el flCJo a la c.rculscron sistemica. La consecuencia di-ecta P.S la "on1Bcion de una extenso red. de vases colatcrales, de los (II .es los mas imoortantes lor su fH'<:uenria \' ff:Ip.Vilnci" clinK':: son las v<\r:cc, c ofagog~sllicas. n csradios avar. zados, Il(Ista el 90(~'u del fluio portdl jiu;>cp urrular il traves del sistema de colatcra'cs; l. des arrollo a - ade un factor dinemico ce resislenu ,

EI segundo factor ceterrmnante en el incremento de la presion portal es el au , el TO sgnitketivo del flujo er el siste a portal determinedo par la vasodile acton esplacruca y siste ica. Este hecho provocado por la disminuoon de las resistencias vesculares co dure a un descenso de 1,1 tension arterial mcd-a y como cornpcnsa c.i6r Id expansion del voh.me: plasrnatico lOll elevacion del nuio espiacnico y del gasto cardiaco, datos caracterlsticos del estado de drculacion hiperdinarnica de estes pacientes. La vasodiatacion se debe, probablernente, a una dis inucion ell la reartivic'ad vascular, en la cual intervienen tactores en Joteliales (6xido nr rico,

)9

prostacidina \' endotelina), hurnorales (gluesgo 1) y neurogenicos, En la G'Mica 6 se muestrail de forma esque latica Ius facto res implicados en la fisiopatologfa de la hipcrte si6n portal.

La aparicion de HTP determine alteraciones enatomkas y hemodil amicas que condiciunan las ma itestaciones dlnicas derivedas de esta. La princi ales consecuencies son:

varices esolagogas ricas y hernorragia digestiva: la H I fl conduce al desarrollo de vases que cornunican el sistema portal call el s:stemico (vena cava i ferier y superior), as vil;ices esolagicas constiu.yen las cola'eralc mas relevantes.

• Derivacien portosisremica: puede determiner el desarrol'o de enrefalopatia, bauerie ias, disrninucion del metabolismo de fiir acos \' otras SU tancas,

• Ascitis,

AI! raciones de la hernodinarnica sisternka caracterizedas por un aun ento en el gas:o

cardraco. disrninucion en la presion arteria! e hicervolemiz. dato tipicos de la circulcci6n hiperdinamka -stas al erarimes dese: codenan la activacion del sistema nervioso sirnpa.ico, del sister: a renina-engiotensine-eldosterona y la Ir eracion de vasoprcsina, que ocasiona la retcncion de sodio e hipervolernia, que ternhien cortribuven al aurnento de la presion po: tal ya la aperidon ce ascitis.

Etiologia

La cirrosis hepa'ica es respmsable del 90~iJ de los C3~OS de HTP. En el IOq;J restan e se encuentrim otres etiologlas. ta clasifJCaci6n etiol6gica se realiza segun la localization anatomka del proceso que inter!i re can el flujo en el sistema porta y SUS caractertsticas hernodi arnicas. Se dstinguen Ires tipos: prehepa IC(;, inlrahepa «e y postheparca. La forma intrahopatica se divide d su vez en presinusoidal (venulas portales), sinusoidal (sinuso.de) y postsinusoidal (venas

GRAFICA 6

Fisiopatologia de la hl p er te ns lo n portal

At cores fU1(IOnale;

--- Aditlad:ir G~ s s:en~d~ vasr.arril~'OS

",sod l;:a(ion esplao- ira

ct<"1cI6n de h1\Ue y So~d 0

,

Ex).~5IOn de ',olu'Tlen

Atlas P,o€tlco de Hemo"agla GastroIntestinal

cerrrolobulillares). Es a dasificacion iene la uti' lidsd de diterenciar a ilquello~ paoenies con funrion hepatocelular conservada y deterrniaar certos rasgos caracterlstkos. Iodas elias pue den presenter esplenornegalia, hiperesplenisrno (anemia, leucopenia y trombocitopenia) y hemorragia por varices.

Bases de la terapeutica farmacol6gica

EI objelivo del tratamiento fMrTldwlugico de Iii HlP (Grafica 7) es reducir la presion portal y de esta mal era tratar y prevenir las complicacioncs dcr vades de E,sla, en especial la hernorragia serundaria a rnptura variceal. Como se menciono »reviar ienle (Iisiopetologia), la reduction de la presion portal se puede co seguir por dos vias: redueiendo el flujo sangufn 0 en el sistema penal gracias a Iarmacos vasoconstrictores (betablocueadores. V3S0 rrsina Y analogos, SOr latostatina y derivados) 0 modificando el volumen plas: atico (diureticos): y cducicndo la rcsistcncia vascular intrahepetica por medio de Iarmacos vasndilstadores (nitrates). La ten~i2 rornbinada pretende potenciar la disrninucion de la presion portal esooando tarmacos va oeon tri teres Y vasodilaladores.

Tratamiento

Los paoentes con cirrosrs hepatica, durante la evolucion de su enlcirnc ad, prcsentan con frccuenca hipertension portal y sus cornplicaciones dlnicas derivadas. LoS varices esof2gica~ constituycn un hallazgo Irecuente en estes pacientes: sin embargo, s610 300/0 presentaran un evento de hemorregia ~or varices.' tsta ronstituye una de las urgencies rnedicas de mayor gra vedad c importance en 105 enfermos cirr6ticos y es su principal causa de rnuerte. Aunque representan 2 a 20(jlo de los episo: ios de hemorragie digcstiva alta, totalizan 50o,t de los padentes con sangrado grave. Sin embargo, la hemorragia por varices puede ser la primers rnanitestacion e induso conducir hasta el dtagnostico, asta entonces desconocido, d una cnlermcdad hepatica

Historia natural de las varices escfagogastricas

La aparicion y mantenimiento r.e la nipertension portal y el consiguiente desarrollo del sistema portocolateral origins la formeoon y dila.acion progresve del plcxo venose esofagico submucoso. EI in creme to progresivo de a presion

r Fluio portal

GRAFICA 1

Bases del tratamiento farmacol6gico

t Resistenca vaseular

vesodiatadores I ~-

f

vasocoestrioorcs

Diu;ecicos

1

variceal y el iJdelgillamiento de sus paredes producen una excesiva tension en la pared, que al sobrcpasar un pu nto entice provoca la rupture de la va ice y la presencia de hernorragie, Por 10 tanto, una vez que aparcccn las va ices. su tendencia es a ai.rnentar de romano, ron el consiguiente riesgo or. romperse y sangrar. La ruptu ra de la vsrice tiene luger en cl es6fago distal, 31 ser r a<; superficiales 'oj teller un menor sopor e tisular,

En el memento del diagnostico de crross, las varices se encuentren presentes en 50% de los cases y su ritrno de eparic'on anual es de 5-80;b. (OIllO sc senalo, una vez Iorrnadas as varices tienden a au crtar ce tamano: se calcu- 13 que anualmente 10 a 20lVo incrementan su tan MlO do pequenas a grandes. I a indcencia anual de hemorragia deoende del tama 0 de las varices, y varia en.re ?O a .)Oo,·(j en presencia de varices grandes y entre ',0 a I,)o,b si son pequenils.2 Aprcximadamente. ,'00,0\1 de los episodios de hernonagia digestive en los en!errnos (on HTP son secundarios a rupture variceal. De no 10i arse mnguna rnedide, la hernorragia recurre en itY*: de los pacientes en el d~O siguiene de 'a hernorragia mdice, y su mayor incidencia ocurre en las seis primeras scmanasB te rnortalided en cada episodic de hernorragia por ruptura de varices es de 30C:.'c. De I,O~ datos rcvios se ded ee q e '2'5 irnpresdndible ur diagnostico temprano y correcto, (lsi como unz adecueda profilaxis de la hernorragia por varices, y redurir la tasa de reeurrerrcia de futuros episodios.

Factores de riesgo

La .dcntficacion de los lactorcs de riesgo es impor ante para determiner cuaies pacicntes se beneficiaran de un tratamiento preventive del episodic ce hernorragia por varices. ta hemorrsgia tiene I.Jgar cual do la tension que se ejerce sobre la pared de Ie varice es excesiva, I a tension

de la pared va a spender de lrps elerneatos: la presion dE" la va rice, su tamano y su grosor.

Por lu tanto, los fartores que identilican d los padentes con mayor riesgo de sengrado son: factor s hemodmarnicos: un gradien e de presion portal elevado (mayor de 12 rnrn Hg): cr.terios endoscopicos: tarneno e las varices y presonde de signos rojos en la pared de la varice (que rcilcj~n su acelgazamiento): funcion hepitica (Ch:ld-P Jgh); Y etilismo activo. Los critcrios encoscopicos y el grade de uncion hepatica consti uven los rriterios predictivos mas irnportantes, De al forma, e aq iellos pacientes con mala uncion hepatica (Child C) y uiterios endoscopicos de riesgo, la probabilidad anuel de he orragia es de 76Q"o.

~s:o sigrifica que todo pacientc {On c'rros.s debera realizarsc una endoscopia para descarter 13 presencia de vericcs csolagogastrices. Aque- 1105 pacentes en q ienes se identi iquen varices grandes 0 signos rojos seran canddatos para rc dhir un trata iento PI event ivo. 51 0 se observan varices 0 estes so pequenas <;(' procedera al segu miento e idoscoplco de e~IOS parientes (Graf.ca 8).

Consideraremos el tratamien 0 en tres suuscones clnices dife entes: 13 prevenuon primaria, el episodio agu 0 \' la prevencion de la recurrence.

Prevenci6n prima ria

l.a profilaxis ri aria se define co 0 la prevencion del primer episodic de hernonagia en padentes que nurca hell sangrado. Los f . .eciemes con cirrosis y can varices pre entan una incidencia de 300/0 de hemorragia durante su seguimiento, con uno mortahdzd elevada (30·50~-t.). Por 10 tanto, es dcscablc un tratamientn que prcvcnga este episodic i1icioi de hernorragia variceal y can ello aurnente 10 supervive cia de estes pacicntes.

Arias Pr4ctlco de Hemor,ag;a Castrointestinal

CRAFICA 8

Manejo de la preve nci on prima ria

oancndoscopia Drill

Con rol2- j enos

Prevendon prima ria

1

Comrol 1-2 enos

J Varices

LPecueilas

.s

El objetivo terepeutico es redi.or eI gradiente de pr sion portal d un nivel ell que el riesgo de h r orregia sea nulo «12 mm Hg) 0 minimo (rcducoon de >204'0 respecto al basal). Sin embargo, 10 ideal es evitar induso la aparicicn de las varices, aunque esta es por el rnomen:o una incog Ita que perrnanecc en cstucio.

Hoy en dla e, tretamiento de eleccion son los bloqueadores rro selectivos de los receptores ~ ddr energicos (propranolo, y nadolol) adrninistrades de forma indefinidc. Un total de docc estudios han srdo reportados y 10<; mC:IH;1alisis de estes estudios han mostrado que el ratamiento conlin a orr propranolol 0 nadolol dismim.yc rnarcadarnente el riesgo de hemonagia, de 2 SO;b con lratamiento 0 de ivo a 154t con B-bloqueadores adrenergicos en un eriodc de seguimiento de 2 a:1os.4 Los B bloqucacorc no cardioselertivos disminuven cl gasto cardiaco (e ecto b I) Y ceusan vescunstr .ccion esplacnica y de las colaterales portosstemicas (efecto ~2.), disminuyendo de esta forms la presion portal.

Grande;

La dosis se individualizara en cada paciente hasta conseguir un efecto ~-adrenergico (reduccion de 25(:·\: en la Irecuencia cardiaca rndi c 0 una trecuencia de SS lill/min). Una vet iniciado el trati! niento 10 ('5 precise realizer una endoscopia de control; si es necesarie la interrupdon del tratarniento, se hart de forma gradual pan elininar el posible e erto rebo.e de estes farmdcos. Aunque se observe una respueste hemodi-

arnica setsfactoria err un tercio de los pacienCS, rcducen el riesgo de primera hemorrsgia y la mortalidad por hernorregra entre 40-S0C\<). y sor rnenos de 10% los pacientes con varices en tratarniento que silngran. or ello, la profilexis prirneria esta indicada en aquellos parientes (or riesgo elevado de hernorrega, s:n akohohsrno activo y ue sean capaces de cumplir regularrnente co el tratarnien:o.

Sin embargo, hasta 25-30% de los pauentes presentsn coni raincicariones para su usa 0 se rcquicre su suspension par los efectos secundarios .. 05 mas trecuerres: di~nC<l de esluerzo,

4]

broncoconstriccion, insomnic, fdliga muscular y apalia. Estan rnntraindicados en oacientes asmaticos. bloqueo A-V, estenosis aor ica, claudicaci6n intcrmitcntc y psicosis gr~IJC. La diabetes mellitus y la bradicardia sinusel son contraindicaciooes relatives. La alternativa terapeutica en estes pacientes 0 es' a definide, y se encuentra en estudio cI usc de ones tarmacos como los nifratos, u otros p ocedimientos como la ligadura en oscopica.'

Episodio de hemorragia aguda

La hernorragia por varices esofagicas constituye una cornphcation grave y requiere. por 10 tanto, una atencion prioritaria y urgente. EI pro iostico de estes cnfermos dcpcndera no solo de la Rra· vedad de la hemorragia sino ta bien del grado de funcitin hepatica, del desarrollo de complic - ciones en el transcurso del sangrado y de la recidiva ternprana de la hemorragia (durante los prirneros cinco dlas), tn pacientcs con orrosis hepatica, de 30-40O,'b presentan hernorragia por ruptura variceal. EI mayor porcenteje de los CUiJdros de hemorragia tiene su origen en las varices esotagkas, y son 5610 10111l18S que iel en su origen en las vance gastricas.

La endoscopia urgente es sin duda la tccnica dagnostica de eleccion en la localizacion del origen de la hemorragia (Gratica 9) En 4D-600ib de los ca OS, 10 I er lorragia cede espo taneamente,

Figura :J3

ViirirFS f>.\ofiigiril, 'I 'igadllr~ vericea I profilactiea. n la primera imagen se 0 servar dlatadones ve csas grendes «m ricsgo de hernorreg a; en lil scguida 5C observa la hgadura ',!anetal

como tratamic to demo de la modehdad de profilazis prilii.i a.

heche facilitado . or 10 vasoconstrkoon re eja producida por la hipotension debida 01 sangrado. EI rnanejo de la hernorragia variceal debe Ilevarse a cabo, en torma ideal, en u a urudad de cuidados intensives y por un equi 0 rnultidisciplinario experin entado: enlermeras ron en renamiento adecuado, hepatologo, gastroenterologo. radiologc intervencionista, endoscopista, terapistil y rirujano gastroenterologo. Ellratamiento iniriel va dirigido a corrc-gir 10 hipovolc ia, [)[cvC'nir las complicaciones asocizdas a la hernorregia gasnointestinel y lograr la ernostasia de sitio de origen de 13 hernorragia.o·, Los primeros dos objclivos, que son ind pendientes de le causa de la hernorragia, req ie en traiamiento irrnediato.

Tratamiento especlfico

Eltrata icnto cspccfko dcstinzdo : la homos tasia del episodic de hemorragia compte de protedimie tos endoscopicos, 'a rmacologicos, quirurgiccs e instrurnentales. Can frecuenda se rcquicrc III combinaci6n de varies procedirnientos para conscguir un adetuado control del sangrado,8.9

Farmacol6gico

EI objetivo es conseguir la h mostasia al reducir la presion de las varices, Se usan f(irrn<Kos Vi:lSU'

44

GRAFICA 9

Manejo de la hemorragia por varices

-~

I:stabilizacion bemodinamica If respiratoria

Sospecha de HDA por varices

Bolus e infusion somatostatina

[ Prevenci6n de las co apl ica cones

HDA (otra causa)

HDA por varices

Inestabilidad hemodinamica Encefalopatf(l hepatica grado III/IV

Tratamiento especifico

Ligadu ra 0 esdeross

, Iingreso en UCI

I Valorar intubacion y sedacon

constrictores (vasopresina, terlipresina, sornatostatina, ocueorida) con ardon a nivel esplacnko, que reducen la presion portal. La somatostaune y la glipresina (tcrliprcsine) son en la actualidad los fcirmacos de eleccion mas utilizados, Ofreten las ventajas de una adrninistradon sencilla, inmediata y escasa incidencia de efectos adversos.

La somatostatina se administra en torma de un bolo inicial de 250 mg seguido de una infusion continua de 2)0 mg/h.'l-IO A pacicntcs con diffril control de la hernorragia se les pueden administrar dosis de 500 mg/h. Sus efectas adversos son mfnimos, como leves alteraciones de la glucemia, nauseas y dolor abdominal.

La glipresina se administra en forma de bolo intravcnoso de 2 mg cj4 h; una vez lograda la

hernostasia durante 24 h, se reduce la dosis a 1 mg c/4 h." Ha sido el . nico tarmaco que de forma signifitativa ha conseguido disrninuir la mortalidad en la hemorragia aguda por varices. tsta contraindicado en cases de cardiopana isquernica. insufirienria cardiara y arteriosderosis periterica

El tratamiento tarmacol6gico se man iene durante cinco dlas, periodo durante el cual es rnuy devado cl ricsgo de recurrence t~rnprana.8 [I exito terapeutiro se consigue en 80Q'o de los casos. Su seguridad y eficacia hace que 5U usa sea recomendable tan pronto como se sospeche una hemorrsgia por varices, en la propia sala de urgencies 0 induso durante el traslado del paciente al centro hospitalario.

4S

Endosc6pico

ra endos opica, por 10 lud sue'e ser la tecnica de clcccon.

Los estudios attu les indican que el tratamien- 10 farmacologico y el €I doscopico pueden complementarse. La iacihdad de administration y el aceptable peril ~r. seguridad de los farmacos (50- hre lodo la somatostelir d) acen que su utilizadon previa c la endoscopie y Sll posterior in~usi611 durente cinco dlas tras el ratamien 0 endoscopico. 1105610 taolite Ie terapeunca endoscopka sino que se COnSi!;a un mayor control de la herrorragia,

1:1 objotivo (101 tratarniento endoscopirn es (onsegun 10 hemos.asie IT ediante Id uornboss y posterior obliteracion de las varices. La esclerosis y la ligadura endoscopica constituyen las dos i!lternr.livas cndosrnpiras pilr" el Irill~mienlo inicial del episodic de hemonagia. Arnbd~ tecnicas otrecen una eficace terapeutica similar, de alrededor de 90°'0.12,14 Sin embargo, la incidende de etertos aoversos es menor (on la ligadu-

Figura 34

f>'l)nrrngiil d~ ",Ali(f', ~Si1r.igi(nS Ii e;d~msis en agl.dr,. HE'O'nr:ngin va ricea en .a primera imager; f.1 to segued - se observa la aguja

de esd eroterapia y el rnornerto de la il1\'eccicill del esderosa nte como tJatamie 10 de dccoon

en esios crrcrmos.

Figura lS lit>lnOrragia Cl' ',hiri(e; nndicas Y lIrl;i!I.,:E to (011 esderoterapia. hemorregia '1'3 ceal '{ tratamiento extoso ccr esdeross ron Id dphld:::lon de elrctol absolut(),

Figura 36

V~nce rundica y ap'icaoon de cia1-:A? lildto, En la pri era

i agen se cbservan v,1i:ces del fundus '{ d IT:Jlcl mien:c con canoarrilato; en la segunda

sc ODSmia cI electo de la apliccLon del "pegamento", que en I" dl uel dad 1~ eilldldrTllelito de ",le:.olil1 en ~SloS GN,\.

46

Atlas Pr..actico de Hemorragia Gastrointestinal

Taponamiento esofagico

La utilizacon de una sonde de balones (Sengstaken-Blakemore) se basa en la compresion mecsnica de las varices. Posee dos balones: uno g?strico, que sirve de andeje en el cardias, y otro esotagico. que reeliza 101 elerto hemostatico 011 comprimir la va rice sangrante. Su eficacia se ~it( a entre 70-90%, aunque en la rnitad de los rases hay rccidiva (II de inflar cl balon, Solo se utilize como rnedida rernpora, en r~rr.ril dr. un tra zrniento definitive, dado q e IlU puede mante'lerse rrils de lil-4l:l horas y dcbido J la alta tase de cornplicaciones y reridiva de It hernorragia tras su retirada.

Figura 31. Sond .. de balones

Se obs rva 10 sonra d Sengstaken Bldkcn ore, ternb.en conoride como son 'a de [:.aI01l6. qLl~ )t utiliza pera el tretenuento de la herrondi~la Vel u:~~1. Co'tste de un JelUl e,o'dglw V un balun r.~ II iw \' lres Vias, una para reali7ar levado g<~trico y I,~s ouas dos pa'a in1ilr el 3alcn eso:agi:o V gdstrcc.

Metodos derivativos quinirgicos

La rirugf? rlrr;vativil dr urgenria SP. ufilrza s610 cuando h(111 rlc:ll<lSc1do taito el trelamiente farmecclogico como cI ndoscopico. 10 que ocurre e 100.10 de los rases. I a interve Irion quiru-gka conlleva una grar mer i-rnorlelidad en aquellos pacientes con peer funcion hepatica (Child i3/C). Por este 11l0t1VO, e I este subgrupo de parientes se realizars una derivadon ponosistemrca errutarca intrahnpafkz, m~s ronodda con el termine anglosr.lt~n de TIPS.IS, lb, 21 Su pnncipel inronvenicnte e~ su tend nci a la estenosis (50Q'b en el I cr ann) Y a incidl>ncia aumcnrada de rn celalopatta hepatica Por 10 tanto, Id cirugic:l derivativa posee una eplicacion rnuv limitada en la anualidad V se reserve para aquellos paoentes con buena funcion hepa ice (Child A).

Prevencion de la recidiva de la hemorragia (profilaxis secundaria)

La profilexs secundaria se de ine como lil revencion del sangrado en zquellos pacientes que ya han presentado un episodic de hemorrsgia. La r CLfrc-rria de lil 1f:morngi,~ ocurre en 70o,.~, de los ~<l(iel1te" y S~ mantiene 10:1 rnisfra monalidad po' episodic hemorragico. 301J.lo. Nc hay cue olvidar que el nesgo de hernorragia en 105 pacientes que unca hsr ssngradc es de 300 .. t. PO' 10 tanto, el consenso general es que todos los parirntrs qur sobrevivcn al primer eoisndio hemonagico deben ser Irolddu) Pdla prevenir 103 recidive.': 4 11

Exrsten dos opciones igualrnente validas como primers linea terepeutica: e tratarmento tarmacologico y el endnscopiro (C.r~fi(il 10). All iellos pacentes LOll (mirm H;dar.i hepdlica avenzada dcbcn sc' evaluacos para 13 realizecion de trasplante hepstico.

Si se e ige el ratamiento tarmacologico es importante considcrar que cl principal factor

GRAFICA 10

Mane;o de la prevenci6n de la recurrencia de la hemorragia

Farma((}s

CiflJgia derivative]

asocado con auscncia de respuesta a B-bloqueadores es el propio an ecedente de hernorragia por varices. Para incrementar e; nurnero de pacientes responded ores se investigo la posibilidad de combinar los tarmacos vasodila cdores con ~-bloqlleadores. Los vasod'iatadorcs (rnononitrato de isosorbide} disminuyen 10 presion portal reduciendo la resistencia del lecho vascular intrahepatico y portocolateral. EI usa de vasoditatacores potcnda cl de ce so de la presion portal, perc s610 en aqueilos pacicntcs no

velora r nesplante

responde ores al propranolol. Por este motivo, la tendencia actual es utilizer tratamiento combinado en estos pacientes (B-bloqueadores y nitratos), aunque todavia es necesario realizer un mayor numero de estudios clfnicos. Ell aque- 1105 pacicntcs en los cuales csta contraindicado, no se tolera 0 fratasa el tratamiento lermacologico, se reahzara ligadura endoscopica.P:"

l.a ligadura endoscopies es preierible frente a la esderosis, debido al menor fncice de complicanones, la rapidez (rncnor nurncro dr. scsio-

48

Atlas :Prac_'; .. clJ de Hemor,agjo Gastrointestinal

~--------------------------~-

Figura 38 ofilaxis secunda ria con ligadufd variceal. ~e observen en la p imera irrag~ va res eso'agkas grandcs; en Ie 5'~gunda. cI mornerro de: la ligadura; ell Id leltt;ld, <r~ h~dS I'd wkllddal Er: la dC'.ueltc'ijd esla rnods'idad lera))~uUL.l es la de d~t(i6rr

nes) en erradicar las varices y can me as sangrade. El unico inconve iente es el mayor porcentaie de recurrencia frente a la esclerosis.P 20

I a hrrnorragia riC' ilpilrato digcstivo por varices no conslituve por s-i rnisrna una indicaoon para el irasplene, pcro sic rc icncrcmos quo valorar este ruando existe una enferrnedad hepatica avanzade.

Resumen

La hemorragia gastroin estinal de origen vanceal es una de las complicaciones mas graves de la hipertensi6n portal. Los paricntes en qlJicrr~ ~I' sospeche 0 pruebe 13 presencia d cirrosis deben scr son cudos a esfudio endo copico para deledar v<irices pequenas 0 grandes. Los pacientes con varices deben ser tra ados con B-bloqueadores no selectivos (propranolol 0 nadolol) haste obtei er una freeueneia de 55 latidos POf minuto a 20D,lo menos de la frecuencia mdire. Si hay contraindkadones 0 si los padentes son intolerantes i! los B·bloqueadores es

aprapiado considerar el tratamiento endoscopi(0 profilactico co l:gadura para pscientes con varices grandes.

Cuandn los paricntcs con rirrosis prose tan hemorragia gilslroiflt~~ti'1(11 deben set reanmados y rr.cibir drogas vasoartivas, La endoscopia debe realizarse tan pronto como sea posible pera establecer el origen de la hemorr gia e iniciar el tratarmento espeofko. Los retursos terapeuticos e que se dispone en la actualidad producen bernostasia en Ie mayorli! de los CilSOS. Sin embargo, es os paoentes tienen un ri go signfirativo or. reridiva de la hernorragia, a menos que se proporrionc profililxi:,.

A esar de qi.e se dispone de diferentes opciones terapeuticas -Iarmacologica, endoscopica, rzdiologica y quirurgicz--, la terapra combi- 1 ada farrnacologica y endoscopica es el tratamien to de elecdon pan profilaxis scclinriOlriil. TIPS es un metoda radiologico para colocar una derivscion porto <;ist<'mica, y sc puede aphcar en un gru 0 determinado de pacientes, sobre to do cn l qucllos en c;ue la hernorragia es re ractana al tretarniento medico I' endoscopko.

49

caAFICA 11

Manejo del evento agudo en hemorragia variceal.

Tratamiento espedfico

Sonda . alones

\. + TG.

MT. GlY. 0_

1:1'

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