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Formato Para Elaborar Caso Clinico

Formato Para Elaborar Caso Clinico

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UNIVERSIDAD
 
 AUTÓNOMA
 
DE
 
GUERRERO
Unidad Académica Enfermería No. 2
 Av. De la Cañada s/n c.p.39350 Col. Alta Progreso Acapulco de Juárez Gro.Tel-01(744)446-51-27
F
ORMATO PARA ELABORAR CASO CLINICO.
No. Datos. Anotar.1
CARATULA.
Datos de la institución.Titulo del trabajo.Nombre del alumno.Nombre del docente.Fecha de elaboración.
2
 
Í
NDICE.
Temario en orden paginado.
3
 
INTRODUCCIÓN.
A
través de la introducción, se muestra la importancia del problema a tratar,el por qué se decidió que este problema era importante, en que consiste ycual es la importancia del P
AE
como método de trabajo del profesional deenfermería.
4
 
OBJETIVOS.
Definir que se pretende lograr con la aplicación de P
AE
. Describir de maneradidáctica objetivos del alumno y paciente.
5
 
PRESENTACIÓN DE CASOCL
Í
NICO.
De manera general, exponer porque elegiste el caso, describir característicasdel paciente.
6
 
CEDULA DE VALORACIÓN DEEN
F
ERMER
Í
 A.
C
edula de valoración de enfermería.
Utilizar anexo Cedula de Valoración deEnfermería 14 Necesidades de Virginia Henderson (1).
7
 
DIAGNOSTICO.
E
structurar diagnostico de enfermería reales de riesgo, salud y/o bienestar.
C
on la estructura N.
A
.N.D.
A
.
 A
nexo (2) Razonamiento Diagnostico/Listado de diagnósticos enfermeros y  problemas interdependientes.
8
 
PLANEACIÓN.
E
laborar el plan de cuidados respecto de cada respuesta humana alteraday/o según necesidades detectadas en la valoración.
 A
nexo (3) Formato de Plan de Cuidados Independiente.
 A
nexo (4) Formato de Plan de Cuidados Interdependiente.
9
 
EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.
A
plicar el plan de cuidados, con fundamentos científicos y sentidohumanístico.
10
PLAN DE ALTA.
R
ealizar las sugerencias de cuidados que debe llevar acabo el individuo,familia y/o comunidad.
11
CONCLUSIONES.
Dar una descripción general en forma de opinión acerca de la aplicación dela metodología P
AE
aplicada.
1
2
 
 ANEXOS.
Presentar evidencias de la aplicación del plan de cuidados y de las etapas engeneral
si procede.
1
3
 
BIBLIOGRA
 A.
Presentar el listado de bibliografía utilizada en la realización del caso clínico.
 
UNIVERSIDAD
 
 AUTÓNOMA
 
DE
 
GUERRERO
Unidad Académica Enfermería No. 2
 Av. De la Cañada s/n c.p.39350 Col. Alta Progreso Acapulco de Juárez Gro.Tel-01(744)446-51-27
 Anexo 1
CEDULA DE VALORACIÓN CL
Í
NICA DE EN
F
ERMER
Í
 A.BASADA EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
(
1
4
Necesidades Básicas)
DATOS GENERALES
:
Nombre del paciente:
E
dad:Genero: Fem.:( ) Masc:( )
R
egistro clínico:
E
stado civil:
C
ama: Servicio:Lugar de residencia:
R
eligión:Motivo de ingreso:
INSTRUCCIONES:
A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una seofrecen respuestas posibles por el paciente, marcar dentro del paréntesis una cruz (x), (si-no),y/o en su caso las características del evento que este explorando o bien un (no) o (si) segúnamerite.
1.
 
NECESIDAD DE RESPIRACION/ OXIGENACION/ CIRCULACION.
Fuma usted: si ( ) no ( )
C
uantos cigarrillos al día:¿Desde cuando?
E
n su familia alguien fuma:
 
Frecuencia Respiratoria:
Menos de 12 por min. ( )de 12 a 24 por min. ( )de 25 o mas ( )
 
ipo De Respiración:
Normal ( )Ortopnea ( )
C
heyne-stokes ( )Kussmaul ( )Tos ( )Secreciones ( )
C
aracterísticas:
 
UNIVERSIDAD
 
 AUTÓNOMA
 
DE
 
GUERRERO
Unidad Académica Enfermería No. 2
 Av. De la Cañada s/n c.p.39350 Col. Alta Progreso Acapulco de Juárez Gro.Tel-01(744)446-51-27
resencia De Cianosis
No hay presencia de cianosis ( )
C
ianosis distal ( )
C
ianosis ungueal ( )
C
ianosis peribucal ( )
Dificultad 
ara Respirar:
Sin disnea ( )Disnea de pequeños esfuerzos ( )Disnea de medianos esfuerzos ( )Disnea de grandes esfuerzos ( )
 
 A
uscultación De Ruidos
ulmonares.
Soplo si ( ) no ( )
C
aracterísticas:Sibilancias Si ( ) No ( )
C
aracterísticas:Otros:
 
 A
 poyo para la oxigenación / ventilación.
Oxigenoterapia si ( ) no ( )Puntas nasales ( ) nebulizador ( )
C
on medicamento ( )
E
specificar ( )Otros: ventilador: oxigeno:
 
 A
 poyo Ventilatorio:
C
iclado: asistido ( ) controlado ( ) otro ( )
 A
uscultación De Frecuencia Cardiaca:
B
radicardia: si ( ) no ( )Taquicardia: si ( ) no ( )
A
rritmia: si ( ) no ( ) Tipo:
oma de presión arterial:
Presión arterial: P
A
M:
R
eposo: si ( ) no ( )
E
specifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/
A
:

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