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Aborto farmacológico. Características generales y experiencias de uso en Atención Primaria

Aborto farmacológico. Características generales y experiencias de uso en Atención Primaria

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Aborto farmacológico: características generales y experiencias de uso en el entorno de la Medicina deFamilia.
Javier Padilla BernáldezMIR 3er año Medicina Familiar y Comunitaria.C.S. Castilleja de la Cuesta. Sevilla. javithink@gmail.comhttp://medicocritico.blogspot.comUno de los problemas que abordamos a la hora de definir qué competencias han de ser asumidas por cadaactor del sistema sanitario es la reticencia de ciertos colectivos profesionales a desprenderse de ciertastécnicas diagnósticas o de cuidados que tradicionalmente han sido de su responsabilidad pero los cuales,gracias a las mejoras de la técnica, podrían ser desempeñados por algún profesional más cercano al entornonatural del paciente, o por el propio paciente en ciertas ocasiones.Por otro lado, la búsqueda del equilibrio en esta planificación de la gestión de las competencias se ha dehacer pensando en criterios de eficiencia, de tal forma que el desempeño de determinadas tareas por manosinexpertas no suponga un foco de pérdida de recursos y malgasto de recursos.Como ilustración de estos dos supuestos, se definen el "síndrome del barquero" y el "síndrome del gato".1.
Aborto
:El objetivo de este texto no es entrar a valorar la pertinencia de las leyes actuales que regulan el derecho aabortar que tiene la mujer, así como tampoco es el dirimir lo ético o no de la interrupción voluntaria delembarazo. Con este texto simplemente se desea revisar el panorama actual de la interrupción voluntaria delembarazo con métodos farmacológicos en España y en el mundo, analizar los métodos utilizados para esteobjetivo y evaluar las experiencias en otros países en los que el aborto farmacológico se lleva o ha llevado acabo en el ámbito de la Atención Primaria. 2.
Situación actual
del aborto farmacológico: ¿dónde se produce?En el año 2000, el aborto seguía siendo la segunda causa de muerte materna en el mundo- Clínicas privadas (18): En España, el 98% de los abortos totales se realizan en clínicas privadas; de estosabortos, tan sólo el 4.3% son abortos farmacológicos, a pesar de que el 63% se producen en las primeras 8semanas de gestación. Este dato contrasta con el de otros países europeos, donde la tasa de abortosfarmacológicos es mayor (Portugal 67%, Francia 49%, Inglaterra/Gales 40%, Escocia/Finlandia 70%)- Domicilios (adquisición ilegal de misoprostol, generalmente): búsqueda por internethttp://www.womenonwaves.org/set-450-es.html3.
¿Qué? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Cuándo no? ¿Por qué?
Dibujando las
características principales
delaborto farmacológico.-
Características generales
que debe cumplir un método de aborto farmacológico. ¿Con qué locomparamos para saber si es válido?
En condiciones ideales (esto es, en términos de eficacia), cualquier método de aborto farmacológicodebe tener unos parámetros comparables al de la interrupción del embarazo por aspiración, esto es,una tasa de evacuación completa superior al 95% y una tasa de continuación del embarazo inferior al1%
Otras características deseables son: eficacia hasta el día 63 de gestación, facilidad en suadministración, seguro y con efectos secundarios asumibles, pérdida de sangre igual o inferior a laproducida por la aspiración, asequibilidad y amplia disponibilidad de los materiales necesarios para surealización.- ¿Para
qué tipo de mujeres
es idóneo el aborto farmacológico?
 
Cuando ellas lo eligen; en las primeras semanas de embarazo (hasta día 49, mayor eficacia que abortoquirúrgico); en mujeres muy obesas (IMC>30) sin otros FRCV; si malformaciones uterinas ointervenciones quirúrgicas previas de cérvix, si la mujer quiere evitar una intervención quirúrgica.- ¿Cuáles son las
contraindicaciones
del aborto farmacológico?
Absolutas: reacción alérgica previa a alguno de los fármacos utilizados, porfiria hereditaria,insuficiencia suprarrenal crónica, embarazo ectópico conocido o presunto.
Especiales precauciones si: tratamiento prolongado con corticoides (incluidos los inhalados), trastornohemorrágico, anemia grave, trastorno cardiaco previo o FRCV.
¿Cómo disminuir el riesgo de que, de existir un embarazo ectópico, éste no sea diagnosticado?
Si existe un embarazo ectópico, el misoprostol y la mifepristona no serían capaces dedetenerlo. Si el embarazo estuviera en una fase muy temprana (antes de poder ser comprobadomediante ecografía) o en el caso de no disponerse de ecógrafo, deben tenerse en cuentaalgunos aspectos para tratar de prever la presencia de un aborto farmacológico:
Si existe un útero más pequeño de lo que corresponde por la edad gestacional (segúnregla), signos y síntomas compatibles con embarazo ectópico , como dolor abdominalen un lado, por ejemplo. Los valores de gonadotropina coriónica humana antes deltratamiento y en la visita de seguimiento serían de utilidad en los casos dudosos.
Cuando la historia clínica haga sospechar embarazo ectópico, deberán hacerse laspruebas necesarias.-
Fármacos
utilizados para la realización del aborto farmacológico.-
Pautas y plazos
de utilización.
Las pautas que han demostrado una mayor eficacia son:
Mifepristona 600mg + misoprostol 400mcg oral a las 48 horas --> administrable en losprimeros 63 días de gestación. Porcentaje de evacuación completa (eficacia) en torno a 98%;no hay pruebas de que dosis de mifepristona superiores a 200mg consigan mejores efecos,siempre y cuando el manejo del análogo de prostaglandinas sea el adecuado.
Mifepristona 200mg + misoprostol 800mcg (bucal a las 24-36hrs o vaginal a las 6-48hrs)--> administrable en los primeros 49 días de gestación. Porcentaje de evacuacióncompleta (eficacia) en torno a 98%. Es la pauta más recomendada (y la llevada a cabo enla mayoría de los estudios).
Alternativa:
Misoprostol solo: 4 comprimidos de misoprostol 200mcg por vía vaginal cada 24h, yhasta 3 veces --> administrable en los primeros 49 días de gestación. Indicado sialergia o contraindicación de mifepristona. Eficacia 90-92%
Metotrexate 50mg/m2 + misoprostol 800mg por vía vaginal. Eficacia parecida a la deMifepristona + misprostol (97-98%)-
Misoprostol
: usos de este fármaco en Ginecología y Obstetricia, características farmacocinéticas (víasde administración, tiempos de absorción, ABC, formas farmacéuticas,...), problemas de accesibilidad alfármaco en el mundo.
El misoprostol es un análogo sintético de prostaglandina E1 comercializado inicialmente para suutilización como protector gástrico. Su mecanismo de acción principal provoca una maduración yablandamiento del cuello del útero y una estimulación de la capa miometrial del útero grávido.
Indicaciones aprobadas por la AEMPS: 1) Interrupción terapéutica del embarazo intrauterino, 2)Dilatación y preparación del cuello uterino antes de la terminación quirúrgica del embarazo, 3)Inducción al parto en la muerte fetal intrauterina, 4) Tratamiento farmacológico del aborto espontáneoy diferido.
Indicaciones no aprobadas pero para las que se utiliza "off-label" (11): maduración cervical previa al
 
aborto quirúrgico, maduración cervical previa a otros procedimientos quirúrgicos, manejo médico delaborto involuntario, inducción del parto en el segundo trimestre, maduración cervical e inducción delparto con un feto viable, prevención y tratamiento de la hemorragia post-parto.
Vías de administración (ver tabla y gráfica).
Efectos secundarios: teratogenicidad [defectos craneales, extrofia vesical, parálisis de nervioscraneales, malformaciones faciales, secuenca de Moebius - paresia/parálisis de los pares craneales VIy VII, malformaciones orofaciales y de miembros inferiores (pie varo equino bilateral), con retrasopsicomotor en grado variable.] El riesgo absoluto de teratogenicidad es de 1 de cada 100 exposicionesal misoprostol. Para la paciente: dolor pélvico (no sólo por el proceso de expulsión del materialgestacional, sino también como efecto adverso de las prostaglandinas)
¿mejor misoprostol o gemeprost?: el misoprostol es más barato y es estable a temperatura ambiente(no precisa de conservación en frigorífico); además, hay estudios que correlacionan una mayorfrecuencia de dolor pélvico intenso tras el consumo de gemeprost con respecto al consumo demisoprostol.-
Mifepristona
.
Mecanismo de acción: antiprogestágeno que se une de forma reversible a receptores específicos de laprogesterona interrumpiendo su acción. Bloquea la actividad secretora del endometrio e inicia laerosión endometrial.
Indicaciones: 1) Interrupción médica del embarazo intrauterino en curso, 2) Ablandamiento ydilatación del cuello uterino antes de la interrupción quirúrgica del embarazo durante el primertrimestre, 3) Preparación para la acción de análogos de prostaglandinas en la interrupción delembarazo por razones médicas (después del primer trimestre), 4) Inducción del parto en la muertefetal intrauterina (en pacientes en las que no pueden utilizarse prostaglandinas ni oxitocina).
Contraindicaciones: insuficiencia suprarrenal crónica (por su actividad antiglucocorticoidea. Si sesospecha, administrar dexametasona (1mg) previo a la administración de mifepristona.),hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de sus excipientes, asma grave no controladomediante tratamiento, porfiria hereditaria.
No se recomienda en: insuficiencia renal, insuficiencia hepática y desnutrición (por falta de estudiosespecíficos).-
Metotrexate
. 
- ¿Y si el aborto es incompleto?
La hemorragia posterior al aborto farmacológico suele ser más prolongada que la que sucede a unaborto por aspiración. Si la mujer se encuentra bien, ni la presencia de hemorragia ni el hecho de queaún quede tejido en el útero detectado por ecografía son indicaciones de intervención quirúrgica.
Por esto, podríamos establecer como indicación de intervención quirúrgica post-aborto farmacológicolas siguientes:
Sangrado que moleste a la mujer de forma notable.
Sangrado intenso o prolongado o que provoque anemia.
Si existen pruebas de infección (asociar la intervención con tratamiento antibiótico). 4.
Experiencias de realización
de aborto farmacológico en
niveles asistenciales
distintos al ámbitohospitalario: la
Atención Primaria
:- Comentario de metodología y resultados de los últimos estudios publicados al respecto.En los últimos 8 años se han publicado varios artículos analizando datos de eficacia y seguridad de lapráctica de interrupciones voluntarias del embarazo con metodología farmacológica en el entorno de laAtención Primaria - en los EEUU principalmente-. Uno de ellos (Prine 2010) comparó abortos realizados pormédicos de familia en sus consultas habituales con abortos realizados en técnicas especializadas en saludreproductiva; los resultados mostraron que no había diferencias significativas a nivel de efectividad,

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