Lampiran A

PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR PEJABAT

(Borang ini hendaklah diisi 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan)

1 NAMA : ………………………………………………………………………………………………………………….………

2 JAWATAN : …………………………………………...….. 3 BAHAGIAN/UNIT : ……………………………………….

4 TUGAS-TUGAS YANG AKAN DILAKUKAN

a TEMPAT : ………………………………………………………………………………………………………….

b PERIHAL TUGAS : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

c TEMPOH : ………………………………………………………………………………………………………….

5 CARA PERJALANAN

Kereta Sendiri Kenderaan Pejabat Kapalterbang Keretapi

Menumpang kereta pegawai lain (Sila sebut nama dan tempat bertugas pegawai ini) Kenderaan Awam

…………...………………………………………………………………….

6 Jika tidak menaiki keretapi/kapalterbang kerana menggunakan kereta sendiri, sila nyatakan sebabnya.

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

7 Jika menggunakan kereta sendiri tuntutan yang akan dibuat ialah :-

Elaun hitungan batu Gantian tambang kapalterbang/keretapi

Tarikh : …………..…….. ……………………………………

(Tandatangan Pemohon)

PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar ibu pejabat seperti di atas adalah diluluskan/tidak diluluskan.
Adalah disahkan pegawai ini perlu menggunakan kereta sendiri dan diperakukan bahawa beliau dibayar.

Elaun hitungan batu Gantian tambang kapalterbang/keretapi

…………………………………….

Tarikh : ………………… Gantian tambang terendah (Tandatangan Ketua Bahagian)

(Pegawai Atasan Yang Langsung)

Nama : ………………………………………..

Jawatan : ……………………………………..

Cop Rasmi : ………………………………….

Sila tandakan ( √ ) pada petak yang berkenaan
Pengarah,
Hospital Kuala Krai,
18000 Kuala Krai,
Kelantan.

PERMOHONAN MENEMPAH TIKET PENERBANGAN

(Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan)

Nama Pegawai : …………………………………………………..………………… Kelas Penerbangan : ……………

( Seperti tercatit di Kad Pengenalan / Passport )

Jawatan : ………………………………………………….. Gaji Bulanan : ……………………………………………..

Tarikh Perjalanan Pergi : ……………………………………………… Masa : …………………………………………

Tarikh Perjalanan Balik : ……………………………………………… Masa : …………………………………………

Perjalanan Dari : …………………………….. Ke ………………………………… No. Penerbangan : ……………..

Perjalanan Dari : …………………………….. Ke ………………………………… No. Penerbangan : ……………..

Perjalanan Dari : …………………………….. Ke ………………………………… No. Penerbangan : ……………..

Perjalanan Dari : …………………………….. Ke ………………………………… No. Penerbangan : ……………..

Tujuan Perjalanan : …………………………………………………………………………………………………………

No. Tel. Rumah : …………………………….

No. Tel. Pejabat : …………………………….

Tarikh / Masa yang dikehendaki Ext : ……………………………………………

Hadir di tempat bertugas rasmi ……………………………. Untuk dihubungi : ………………………………………

Tarikh : ………………………………….. …………………………………………………

Tandatangan Pemohon
( Cop Jawatan )

Telah disahkan bahawa pegawai ini akan menjalankan tugas rasmi dengan menaiki kapalterbang.

Permohonan tidak diluluskan / diluluskan. Penempahan dibuat melalui Pembantu Tadbir Waran.

…………………………………………………………………………
Pengarah Hospital, Hospital Kuala Krai
( Cop Nama & Jawatan )

Tanggungan ini telah dicatitkan dalam Buku Waran Perjalanan Udara Waran No : …………………..
Vot Berkenaan

Tarikh : ……………………………………………………..

…………………………………………………. Tarikh WPPUA : ………………………………………….

Tandatangan Pembantu Tadbir Vot Jumlah Kena dibayar : ……………………………………
 Lampiran A
PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR PEJABAT
(Borang ini hendaklah diisi 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan)

1 NAMA :

2 JAWATAN : ' 3 BAHAGIAN/UNIT :

4 TUGAS-TUGAS YANG AKAN DILAKUKAN

a TEMPAT :

b PERIHAL TUGAS :

c TEMPOH :

5 CARA PERJALANAN

Kereta Sendiri Kenderaan Pejabat Keretapi

Menumpang kereta pegawai lain (Sila sebut nama dan tempat bertugas pegawai ini) Kenderaan Awam

6 Jika tidak menaiki keretapi/kapalterbang kerana menggunakan kereta sendiri, sila nyatakan sebabnya.

7 Jika menggunakan kereta sendiri tuntutan yang akan dibuat ialah :-

Elaun hitungan batu Gantian tambang kapalterbang/keretapi

Tarikh :

(Tandatangan Pemohon)

PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar ibu pejabat seperti di atas adalah diluluskan/tidak diluluskan.
Adalah disahkan pegawai ini perlu menggunakan kereta sendiri dan diperakukan bahawa beliau dibayar.

Elaun hitungan batu Gantian tambang kapalterbang/keretapi

Tarikh : ' Gantian tambang terendah (Tandatangan Ketua Bahagian)

(Pegawai Atasan Yang Langsung)
Sila tandakan ( √ ) pada petak yang berkenaan