FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SIMPOSIUM INTERNASIONAL PERNASKAHAN NUSANTARA

XIII
Solo, Indonesia, 27-29 Juli 2010
-------------------------------------------------------------------------------------

NAMA (untuk sertifikat) : Chardinal Putra

INSTITUSI : STAI N Batusangkar Sumatera Barat

ALAMAT : Kampus STAIN Batusangkar Jalan Sudirman Limo

Kaum Batusangkar Tanag Datar Sdumatera Barat

NO. TLP/HP : 0752-71150, fax: 0752-71879

081363633554

E-MAIL : chardinalputra@gmail.com

KATEGORI DAN BIAYA : a. Umum menginap (Rp. 500.000,-)

TRANSFER KE* : a. BNI Cabang UI Depok no. 0162-1397-10, an. Amyrna

Leandra Saleh.
b. BNI Syariah Cabang Surakarta no. 0183-3370-03, an.
Endang Tri Winarni, Dra. M.Hum.
.

Batusangkar, 21 Juni 2010

Pendaftar

( Chardinal Putra )

Keterangan:

 Bukti transfer mohon difax ke 021-7408677 (Jkt) atau 0271-632480 (Solo). Konfirmasi hubungi
Sdri. Dani (Jkt) di 0856-8510630, atau Sdr. Asep Yudha Wirajaya (Solo) di 0817-4643767.
** Mohon melampirkan kartu tanda mahasiswa.