ENDURANCE QUAD et MOTO DU 10 avril 2011 à Maxéville (54)

A retourner au plus tard 10 jours avant l’épreuve accompagnée du règlement à

Michel COMMENTI, 9 route de Marbache, 54460 LIVERDUN Tél: 06,13,52,01,98,

CATEGORIE
QUAD MOTO

SCRATCH SOLO FEMININ

PILOTE N°1
Nom & Prénom : Date de naissance :
Adresse : Code postal et ville :
Tél (fixe & portable) :
N° Licence UFOLEP : N° permis/CASM :
Club :
Marque et Modèle du quad/moto : Cylindrée :
PILOTE N°2
Nom & Prénom : Date de naissance :
Adresse : Code postal et ville :
Tél (fixe & portable) :
N° Licence UFOLEP : N° permis/CASM :
Club :
Marque et Modèle du quad/moto : Cylindrée :

Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement particulier et en acceptent toutes les conditions. Ils certifient
que les renseignements portés sur le bulletin d'engagement sont exacts.

Ci joint la somme de 45€ par pilote Quad-Moto représentant le montant de l'engagement (chèque libellé à l'ordre de « MOTO
CLUB de MAXEVILLE ». Joindre une enveloppe timbrée à l’adresse d’un des pilotes pour la confirmation. Merci.

Fait à : ……………………….. Le : …………………..

Signature des pilotes :

Licences UFOLEP Obligatoire

 Prévoir: chèque de caution de 200 € (transpondeur) . La caution sera rendue lors de la restitution du transpondeur et du support (facturé si cassé).
Extincteur Obligatoire

Réservé à l’organisation
CONFIRMATION D’ENGAGEMENT N° de course :
Nom :

Prénom :

Catégorie : Reçu le: