Dody Firmanda 2011 - RSU DR Soedono Madiun Jawa Timur Penyusunan Clinical Pathways

Penyusunan Clinical Pathways Rumah Sakit
Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.
Pendahuluan
Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesi
medis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan
mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapat
merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam
penyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways.
Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar Clinical

Governance dan Sistem Pembiayaan Casemix. INA-DRG adalah versi
Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatan
sistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaan
berdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secara
ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama – yakni kodefikasi
diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing)
yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan atau
kombinasi keduanya, dan clinical pathways. Untuk saat ini INA-DRG yang
disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal Depkes RI (tipe A, B
dan rumah sakit khusus) telah berhasil membuat 23 MDC (Major Diagnostic
Categories).
Upaya tersebut memang belum sempurna dan belum mencerminkan realitas

keadaan seluruh pelosok tanah air – namun sebagai titik tonggak awal, hal
tersebut merupakan suatu keberhasilan dalam membuat suatu sistem
pembiayaan layanan kesehatan rumah sakit dan usaha baik menuju kepastian
dan dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitas maupun validitas datanya
yang representatif untuk Indonesia. Sebagai sistem yang baru lahir INA-

Disampaikan pada Acara Penyusunan Clinical Pathways RSU Dr Soedono Madiun Jawa Timur, 23-24
Februari 2011.
1
DRG akan terus bergulir dan berkembang sesuai tuntutan perkembangan
layanan kesehatan baik nasional maupun regional.1
Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakit
seefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkau
kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit
yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 2,3,4,5,6 INA-DRG adalah
variasi sistem casemix untuk Indonesia yang disusun berdasarkan data dari
15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD 10 untuk diagnosis dan ICD 9
CM untuk prosedur tindakan serta biaya berdasarkan tarif yang berlaku pada
waktu tersebut. Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul
seluruh clinical pathways – maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan
menghitung DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap
pengelompokkan jenis penyakit dan selanjutnya dapat membandingkan
(benchmarking) cost efficiency antar rumah sakit dalam memberikan layanan
kesehatan yang sama.
Adapun peran profesi dalam sistem pembiayaan Casemix INA DRG dapat
dilihat sebagaimana dalam Gambar 1 berikut.
1
Firmanda D. Sosialisasi INA DRG: Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Acara Rapat Kerja Kesehatan daerah (Rakerkesda) Dinas
Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2009 di Hotel Grand Elite Kompleks Riau Business Centre, Pekanbaru 2 –
5 Maret 2009.
2
Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world — Can ICDs help the United States get rhythm? N
Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.
3
Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and quality
of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.
4
Diane Rowland D. Medicaid — Implications for the health safety net.N Engl J Med
2005;353(14):1439-41.
5
Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation and
expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.
6
Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. Ireland
Department of Health, 2005.
2
Gambar 1. Peran profesi dengan membuat Clinical Pathways dalam INA DRG
sebagai sistem pembiayaan Casemix.7
Standar Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis
Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

1348/MENKES/PER/IX/2010 – yang digunakan adalah istilah Standar
Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat
oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan
SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator
7
Firmanda D. Peran Profesi IDAI dan Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia dalam Sistem
Pembiayaan Casemix. Disampaikan pada acara pertemuan perhimpunan profesi dan kolegium dengan
P2JK di Bali 23-25 November 2009 dan di Batam 7-9 April 2010.
3
Komite Medis dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh
pimpinan (direktur). Secara sederhana peraturan tersebut dapat dilihat
sebagaimana dalam Gambar 2 berikut.
Gambar 2. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

1348/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran – PNPK,
SPO dan PPK.
Standar Pelayanan Kedokteran tersebut tidak identik dengan Buku Ajar,

Text-books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi.
Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang
diimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal,
bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan
rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran.
4
Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam
bentuk Panduan Praktik Klinis8 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi
profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi
sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuat
oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan
RI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit – maka tinggal disepakati oleh
anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan
disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut.
Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi
rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai
dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut –
maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis
(PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit
oleh direktur rumah sakit.
Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah sakit -
profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical
effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi
berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Secara ringkasnya
langkah tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 3 berikut.
8
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010
5
PNPK/PPK
Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-

based, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar
Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).
6
Sedangkan Format Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah sebagaimana contoh
berikut dalam Gambar 4 sampai 6.
Gambar 14. Format Panduan Praktik Klinis Komite Medik RSUP Fatmawati (1)
7
8
9
Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) Rumah
Sakit adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari
Sistem Casemix (INA DRG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit.
Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesi
medis) yang mencakup standar pelayanan kedokteran, audit medis dan
peningkatan mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang
dapat merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam
penyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways.
Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar Clinical

Governance dan Sistem Pembiayaan Casemix. INA-DRG adalah versi
Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatan
sistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaan
berdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secara
ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama – yakni kodefikasi
diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing)
yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan atau
kombinasi keduanya, dan clinical pathways.
Untuk saat ini INA-DRG yang disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit
vertikal Depkes RI (tipe A, B dan rumah sakit khusus) telah berhasil
membuat 23 MDC (Major Diagnostic Categories). Upaya tersebut memang
belum sempurna dan belum mencerminkan realitas keadaan seluruh pelosok
tanah air – namun sebagai titik tonggak awal, hal tersebut merupakan suatu
keberhasilan dalam membuat suatu sistem pembiayaan layanan kesehatan
rumah sakit dan usaha baik menuju kepastian dan dapat diperbaiki serta
ditingkatkan kualitas maupun validitas datanya yang representatif untuk
Indonesia. Sebagai sistem yang baru lahir INA-DRG akan terus bergulir dan
berkembang sesuai tuntutan perkembangan layanan kesehatan baik nasional
maupun regional.9
9
Firmanda D. Sosialisasi INA DRG: Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Acara Rapat Kerja Kesehatan daerah (Rakerkesda) Dinas
Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2009 di Hotel Grand Elite Kompleks Riau Business Centre, Pekanbaru 2
– 5 Maret 2009.
10
Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakit
seefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkau
kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit
yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 10,11,12,13,14
Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare

resources effectively, and in so doing keep healthcare
affordable. It is a fairer means of allocating resources as it
takes into account the wide spectrum of disease conditions,
their varying degrees of severity, and significant patient
variables such as age and gender. Changing needs and disease
patterns are considered under the Casemix system. The
dynamism and responsiveness of the Casemix system stem
from the fact that Casemix allocation rules are based on data
collected from actual service provider workload and
community disease patterns in the local context. Therefore
refine and adjust the system when necessary to suit specific
circumstances.27-31
Secara ringkas INA-DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia yang
disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD
10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biaya
berdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. (Gambar 7)
10
Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world — Can ICDs help the United States get rhythm? N
Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.
11
Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and quality
of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.
12
Diane Rowland D. Medicaid — Implications for the health safety net.N Engl J Med
2005;353(14):1439-41.
13
Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation and
expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.
14
Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. Ireland
Department of Health, 2005.
11
Gambar 7. INA-DRG : Sistem casemix versi Indonesia dengan berbagai
komponen ICD 10, ICD 9 CM, costing dan clinical pathways.
Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinical
pathways – maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan menghitung
DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap
pengelompokkan jenis penyakit sebagaimana dalam Gambar 18 sebagi contoh;
dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar
rumah sakit dalam memberkan layanan kesehatan yang sama.
12
Gambar 8. Contoh penghitungan DRG RW, CMI dan Base Rate dari setiap
clinical pathways serta implementasi biaya setelah dilakukan penyesuaian
(adjustment) anggaran yang tersedia.
13
Sehingga secara ringkas akan peranan profesi dalam sistem pembiayaan
Casemix INA DRG dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 19 berikut.
STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
Gambar 9. Peran profesi dengan membuat Standar Pelayanan Kedokteran

(PNPK, SPO dan PPK) dan Clinical Pathways dalam INA DRG sebagai sistem
pembiayaan Casemix.15
15
Firmanda D. Peran Profesi IDAI dan Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia dalam Sistem
Pembiayaan Casemix. Disampaikan pada acara pertemuan perhimpunan profesi dan kolegium dengan
P2JK di Bali 23-25 November 2009 dan di Batam 7-9 April 2010.
14
Clinical Pathways
Definisi
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit.16,17,18
Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways
Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di

rumah sakit harus bersifat:
a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara

terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
16
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober
2005.
17
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29
Desember 2005.
18
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
15
f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.
Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways
Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus

diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical
Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
setempat19 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit20 dan sensus
harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan
setempat.
19
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
20
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.
16
4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
masing.26
Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways
Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya).
1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)
sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan
SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai
kesepakatan.
2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk
pelaksanaan audit medis.
Berikut contoh Format Clinical Pathways untuk RSU Dr Soedono Madiun.
17
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RSU DR SOEDONO
RSU DR SOEDONO MADIUN, JAWA TIMUR.
MADIUN ……………………………………………………………..
JAWA TIMUR 2011
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………
 …………………………… ………………
 ………………………….. ………………
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
18
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RSU DR SOEDONO
MADIUN ……………………………………………………………..
JAWA TIMUR 2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………
 …………………………… ……………
 ………………………….. ……………
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
19
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RS PARU BATU
RS PARU BATU, JAWA TIMUR.
JAWA TIMUR ……………………………………………………………..
2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 ………………………….. ……………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Perawat : Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
20
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RSU DR SOEDONO
MADIUN ……………………………………………………………..
JAWA TIMUR 2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
…………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………….
 …………………………… ………………
 ………………………….. ……………….
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
21
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RSU DR SOEDONO
MADIUN ……………………………………………………………..
JAWA TIMUR 2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
Obat obatan:
 …………………………… ………..
 …………………………… ………..
 ………………………….. ……......
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
22
INSTRUMEN MONITORING
DAN
EVALUASI IMPLEMENTASI
CLINICAL PATHWAYS
DAFTAR ISTILAH
Integrated Clinical Pathways adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

(ICP) terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Sistem DRG’s-Casemix adalah sistem pembiayaan berdasarkan

pengelompokan dan pembauran penatalaksanaan
pasien dalam hal diagnosis (utama, pnyakit
penyerta/komorbid dan komplikasi) dan prosedur
tindakan dengan menggunakan kodefikasi ICD 10
dan ICD 9 – CM serta penghitungan biaya secara
pendekatan top-down, activity based atau
kombinasi keduanya dari setiap langkah dalam
Integrated Clinical Pathways (ICP).
Clinical Governance (CG) adalah satu kerangka konsep sistem mutu dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu
di sarana/fasilitas pelayanan kesehatan yang terdiri
dari:
1. pengelolaan secara transparan, adil dan
akauntabel
2. clinical effectiveness
3. manajemen risiko klinis
4. audit medis
5. pendidikan, pengembangan dan penelitian
profesi
Keamanan Pasien (Patient adalah proses pelayanan pasien yang aman, terdiri
Safety) dari:
1. Asesmen risiko
2. Identifikasi dan manajemen risiko
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Tindak lanjut dan solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko
2
S1 Profesi Medis
S1 P1 Komite Medis dan Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional

(SMF)/Departemen/Bagian
Nilai Kriteria
0 Belum ada organisasi profesi dalam bentuk Komite Medis dan

Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional
1 Telah ada organisasi profesi dalam bentuk Komite Medis dan

Kelompok Staf Medis (KSM), akan tetapi belum/tidak sesuai
dengan yang dianjurkan sebagaimana dalam Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah
sakit.
2 Telah ada organisasi dan sesuai dengan Keputusan Menteri

Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005, akan tetapi
belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk
Surat Keputusan (SK).
3 Organisasi tersebut telah ada SK pimpinan rumah sakit, akan

tetapi belum melaksanakan tugas, fungsi dan wewenangnya.
4 Telah melaksanakan tugas, fungsi dan wewenang dari

organisasi tersebut dan ada bukti tertulis akan kegiatan
tersebut.
5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari organisasi Komite

Medis dan SMF.
3
S1 P2 Standar Pelayanan Medis (SPM)/Standar Prosedur Operasional (SPO)
dari Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF)/
Departemen/Bagian
Nilai Kriteria
0 Belum ada Format SPM/SPO dari Komite Medis untuk seluruh

Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional
1 Telah ada Format SPM/SPO dari Komite Medis untuk seluruh

Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF)/
Departemen/Bagian, akan tetapi belum seluruh SMF
membuat SPM/SPO sesuai profesinya masing masing.
2 Telah ada SPM/SPO, akan tetapi belum disahkan

penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk Surat
Keputusan (SK).
3 SPM/SPO tersebut telah disahkan penggunaannya dalam

bentuk SK pimpinan rumah sakit, akan tetapi belum
sosialisasikan kepada seluruh staf medis sesuai dengan
bidang profesinya masing masing.
4 Telah melakukan implementasi SPM/SPO tersebut dan ada

bukti tertulis telah melakukan audit medis.
5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari SPM/SPO tersebut.
4
S2 Profesi Keperawatan
S2 P1 Asuhan Keperawatan
Nilai Kriteria
0 Belum ada Format Asuhan Keperawatan dari Komite/Bidang

Keperawatan untuk seluruh Kelompok Staf Keperawatan dan
Penata sesuai dengan bidangnya masing masing
1 Telah ada Format Asuhan Keperawatan dari Komite/Bidang

Keperawatan, akan tetapi belum seluruh Kelompok Staf
Keperawatan dan Penata Asuhan Keperawatan sesuai
bidang masing masing.
2 Telah ada Asuhan Keperawatan, akan tetapi belum disahkan

penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk Surat
Keputusan (SK).
3 Asuhan Keperawatan tersebut telah disahkan penggunaannya

dalam bentuk SK pimpinan rumah sakit, akan tetapi belum
sosialisasikan kepada seluruh staf perawat dan penata sesuai
dengan bidangnya masing masing.
4 Telah melakukan implementasi Asuhan Keperawatan

tersebut dan ada bukti tertulis telah melakukan PSBH.
5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari Asuhan

Keperawatan tersebut.
5
S3 Profesi Apoteker/Farmasis
S3 P1 Daftar Formularium Rumah Sakit
Nilai Kriteria
0 Belum ada Format Daftar Formularium Rumah Sakit dari

Panitia/Komite/Tim Farmasi dan Terapi.
1 Telah ada Format Daftar Formularium Rumah Sakit, akan

tetapi tidak melibatkan seluruh perwakilan dari KSM/SMF dan
profesi apoteker/farmasis dalam penyusunan Daftar
Formularium Rumah Sakit.
2 Telah ada Daftar Formularium Rumah Sakit, akan tetapi

belum disahkan penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit
dalam bentuk Surat Keputusan (SK).
3 Daftar Formularium Rumah Sakit tersebut telah disahkan

penggunaannya dalam bentuk SK pimpinan rumah sakit, akan
tetapi belum sosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis
dan apoteker/farmasis.
4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring penggunaan dan

laporan (feed back) Daftar Formularium Rumah Sakit .
5 Telah melakukan evaluasi dan revisi Daftar Formularium

Rumah Sakit .
6
S3 P2 Unit Dose Daily (UDD)
Nilai Kriteria
0 Belum ada format Unit Dose Daily (UDD) Rumah Sakit dari
Panitia/Komite/Tim Farmasi dan Terapi.
1 Telah ada Unit Dose Daily (UDD), akan tetapi tidak

melibatkan seluruh perwakilan dari KSM/SMF dan profesi
apoteker/farmasis dalam penyusunan format Unit Dose Daily
(UDD).
2 Telah ada Unit Dose Daily (UDD), akan tetapi belum

disahkan penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit dalam
bentuk Surat Keputusan (SK).
3 Unit Dose Daily (UDD) telah disahkan penggunaannya dalam

sosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis dan
apoteker/farmasis.
4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring penggunaan dan

laporan (feed back) Unit Dose Daily (UDD) .
5 Telah melakukan evaluasi dan revisi Unit Dose Daily (UDD).
7
S3 P3 Stop Ordering (SO)
Nilai Kriteria
0 Belum ada format Stop Ordering (SO) dari Panitia/Komite/Tim

Farmasi dan Terapi.
1 Telah ada Stop Ordering (SO), akan tetapi tidak melibatkan

seluruh perwakilan dari KSM/SMF dan profesi
apoteker/farmasis dalam penyusunan format Stop Ordering
(SO).
2 Telah ada Stop Ordering (SO), akan tetapi belum disahkan

implementasinya oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk
Surat Keputusan (SK).
3 Stop Ordering (SO)telah disahkan implementasinya dalam

sosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis dan
apoteker/farmasis.
4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring implementasi

Stop Ordering (SO) .
5 Telah melakukan evaluasi dan revisi format Stop Ordering

(SO).
8
S4 Integrated Clinical Pathways (ICP)
S4 P1 Format Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat Rumah Sakit
Nilai Kriteria
0 Belum ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP) dari

Komite Medis RS.
1 Telah ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP) Rumah

Sakit, akan tetapi tidak melibatkan seluruh perwakilan dari
KSM/SMF, Komite/Bidang Keperawatan dan profesi
apoteker/farmasis dalam penyusunan format tersebut.
2 Telah ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP), akan

tetapi belum disahkan penggunaanya oleh pimpinan rumah
sakit dalam bentuk Surat Keputusan (SK).
3 Format Integrated Clinical Pathways (ICP) tersebut telah

disahkan penggunaannya dalam bentuk SK pimpinan rumah
sakit, akan tetapi belum sosialisasikan kepada seluruh staf
profesi medis, staf perawat/penata dan apoteker/farmasis.
4 Ada bukti tertulis telah membuat sekurangnya 5 (lima) jenis

Integrated Clinical Pathways (ICP) yang berbeda berdasarkan
prioritas dan disusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan
Keperawatan serta Daftar Formularium Rumah Sakit.
5 Telah melakukan uji coba pelaksaan sekurangnya 5 (lima)

jenis Integrated Clinical Pathways (ICP) akan tetapi belum
melaksanakan evaluasi/audit..
6 Ada bukti tertulis telah melaksanakan evaluasi/audit uji coba

pelaksaan sekurangnya 5 (lima) jenis Integrated Clinical
Pathways (ICP).
7 Ada bukti tertulis telah melakukan revisi atas uji coba format
Integrated Clinical Pathways (ICP).
9
S4 P2 Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat KSM/SMF/Departemen/Bagian
Nilai Kriteria
0 Belum ada KSM/SMF/Departemen/Bagian yang membuat

Integrated Clinical Pathways (ICP) sesuai format dari Komite
Medis RS.
1 Telah ada sekurangnya setengah dari jumlah

KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3 Integrated
Clinical Pathways (ICP) yang berbeda sesuai prioritas dan
disusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan Keperawatan
serta Daftar Formularium Rumah Sakit.
2 Telah melakukan Integrated Clinical Pathways (ICP)

tersebut di atas akan tetapi belum melaksanakan
evaluasi/audit.
3 Ada bukti tertulis telah melaksanakan evaluasi/audit terhadap

Integrated Clinical Pathways (ICP) di atas.
4 Ada bukti tertulis telah melakukan revisi atas Integrated

Clinical Pathways (ICP) di atas..
5 Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3

Integrated Clinical Pathways (ICP) yang berbeda sesuai
Keperawatan serta Daftar Formularium Rumah Sakit.
6 Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian telah melakukan audit

terhadap 3 Integrated Clinical Pathways (ICP) masing masing.
7 Ada bukti tertulis Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian telah

melakukan revisi terhadap 3 Integrated Clinical Pathways
(ICP) masing masing.
10
S4 P3 Kodefikasi Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat KSM/SMF/
Departemen/Bagian berdasarkan ICD 10 dan ICD 9 – CM.
Nilai Kriteria
0 Belum ada KSM/SMF/Departemen/Bagian yang membuat

kodefikasi sesuai ICD 10 dan ICD 9 – CM dalam Integrated
Clinical Pathways (ICP) sesuai format dari Komite Medis RS.
1 Telah ada kodefikasi sekurangnya setengah dari jumlah

KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3 Integrated
Clinical Pathways (ICP) yang berbeda sesuai prioritas dan
disusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan Keperawatan
serta Daftar Formularium Rumah Sakit.
2 Telah melakukan kodefikasi Integrated Clinical Pathways

(ICP) tersebut di atas akan tetapi belum melaksanakan
evaluasi/audit.
3 Ada bukti tertulis telah melaksanakan monitoring kodefikasi

terhadap Integrated Clinical Pathways (ICP) di atas.
4 Ada bukti tertulis telah melakukan feed back tentang

kodefikasi Integrated Clinical Pathways (ICP) di atas.
5 Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3

Integrated Clinical Pathways (ICP) yang berbeda sesuai
Keperawatan serta Daftar Formularium Rumah Sakit telah
melaksanakan kodefikasi sesuai ICD 10 dan ICD 9 - CM.
6 Bagian Rekam Medik telah melakukan monitoring dan

memberikan feed back kepada seluruh
KSM/SMF/Departemen/Bagian.
11
S4 P5 Varians Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat KSM/SMF/
Departemen/Bagian.
Nilai Kriteria
0 Tidak ada catatan tentang varians dalam Integrated Clinical

Pathways (ICP) sesuai format dari Komite Medis RS.
1 Ada catatan dan pelaporan tenatng varians
2 Ada tindak lanjut atas varians yang ditemukan/dilaporkan.
3 Ada bukti tertulis telah melakukan feed back tentang varians

dalam Integrated Clinical Pathways (ICP) di atas.
4 Ada bukti tertulis telah melaksanakan revisi Integrated Clinical

Pathways (ICP) atas varians di atas.
12
S5 Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien.
(Lihat Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien.)
13
INSTRUMEN
MANAJEMEN RISIKO KLINIS
DAN
KEAMANAN PASIEN
CLINICAL RISK MANAGEMENT

AND
PATIENT SAFETY
Editor
Dody Firmanda
Komite Medik
Rumah Sakit Fatmawati
Jakarta
2005
i
KONTRIBUTOR
Dody Firmanda, Dr, Sp. A, MA  Ketua Komite Medik,

 Ketua SMF Kesehatan Anak
 Ketua Tim Farmasi dan Terapi Komite
Medik
Taufik Zein, Dr, Sp.OG  Wakil Ketua Komite Medik

 Ketua SMF Kebidanan dan Kandungan
 Ketua Tim Kanker Komite Medik
Arnold Harahap, Dr, Sp. PD  Ketua SMF Penyakit Dalam
Asnawi Yanto, Dr, Sp. PK  Ketua Smf Patologi Klinik
Bambang Nugroho, Dr, Sp. BOT  Ketua SMF Bedah Orthopedik
Bangun M Hutagalung, Dr, Sp.PA  Ketua SMF Patologi Anatomi
Budiyatmoko, Dr. Sp.B  Ketua SMF Bedah
Darma Setya Kusuma, Dr, Sp. P  Ketua SMF Pulmonologi

 Ketua Tim Infeksi Khusus Komite
Medik
Dewi Lestarini, Dr, Sp.KK  Ketua SMF Kulit dan kelamin

 Ketua Tim Etik dan Mutu Profesi
Komite Medik
Djati Prasetyo Samsuridzal, Dr  Ketua SMF Gawat Darurat
Dyah Sri Puspitaningsih, Dr, Sp. R  Ketua SMF Radiologi
Halim Ahmad, Dr, Sp. BS  Ketua SMF Bedah Saraf

 Ketua Tim Kredensial Komite Medik
Idjas Intan Tamba, Dr, Sp. J  Ketua SMF Kesehatan Jiwa
Irma Mardiana, Dr, Sp. JP  Ketua SMF Jantung
Lestaria Aryani, Dr, Sp. RM  Ketua SMF Rehabilitasi Medik

 Ketua Tim Diklit Komite Medik
ii
Ridwan Bachri, Dr, Sp. An  Ketua SMF Anestesi
Sri Susilowati, Dr, Sp. THT  Ketua SMF THT
Sylvia, Dr, Sp. M  Ketua SMF Mata
Tuti Hernawati Zacharia, Dr, Sp. S  Ketua SMF Saraf

 Wakil Ketua Tim Farmasi dan Terapi
Komite Medik
Tuti Mutiah, Dr, Sp. KGA  Ketua SMF Gigi dan Mulut
Sjafrudin, Dr, Sp. THT  Ketua Tim Pengendali Infeksi Komite

Medik
 Koordinator Etik dan Mutu SMF THT
Pratiwi Andayani, Dr, Sp. A  Wakil Ketua Tim Pengendali Infeksi

Komite Medik
 Koordinator Pelayanan Medik SMF
Kesehatan Anak
iii
DAFTAR ISTILAH
Istilah Definisi
Keselamatan pasien Adalah proses pelayanan pasien yang aman,
(Patient Safety) terdiri dari:
1. Asesmen risiko
2. Identifikasi dan manajemen risiko
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Tindak lanjut dan solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko
Insiden keselamatan Adalah kesalahan medis (medical errors), kejadian

pasien yang tidak diharapkan (adverse event), dan atau
nyaris terjadi (near miss)
Kesalahan Medis Adalah suatu kesalahan dalam proses pelayanan

(Medical errors) yang mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien, dapat terjadi karena akibat
berbuat sesuatu (comission) atau tidak berbuat
sesuatu yang seharusnya dilakukan (omission).
Kesalahan termasuk:
1. Kegagalan suatu rencana yang benar tapi
tidak lengkap
2. Menggunakan rencana yang salah.
Kesalahan laten Adalah suatu kesalahan pada sistem yang dapat

(Latent errors) terjadi dari segi kebijakan klinis, standar dan
pedoman pelayanan maupun peralatan serta
sumber daya penunjang pelayanan.
Kesalahan aktif Adalah suatu kesalahan yang terjadi pada saat

(Active errors) penerapan dan implementasi kebijakan klinis,
standar dan pedoman pelayanan maupun
peralatan serta sumber daya penunjang
pelayanan.
Kejadian yang tidak Adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cidera

diharapkan yang tidak dikehendaki pada pasien bukan karena
(Adverse event) kondisi dan penyakit pasien, dapat terjadi dapat
terjadi dengan atau tanpa kesalahan medis.
Nyaris terjadi Adalah suatu kesalahan medis karena berbuat

(Near miss) atau karena tidak berbuat dan berpotensi
menimbulkan cidera akan tetapi tidak terjadi
karena telah diantisipasi.
iv
Instrumen
Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien
No. Standar Kriteria Indikator
Struktur Proses Outcome
1 Kebijakan SMF mengenai Kebijakan SMF Penyusunan SK Direksi Kebijakan SMF

Manajemen Risiko Klinis dan Kebijakan
Keamanan Pasien
2 Panduan Manajemen Risiko Panduan Penyusunan Pengesahan Panduan
Klinis dan Keamanan Pasien Manajemen Panduan Panduan Manajemen Risiko
Risiko Klinis Klinis dan
dan Keamanan Keamanan Pasien
Pasien
3 Alur masuk rawat inap Gambar alur Implementasi Pengesahan Gambar alur
perawatan Alur perawatan
4 Jadwal dinas dan penanggung Jadwal Implementasi Pengesahan Jadwal dinas
jawab dokter dinas dan Jadwal dan
penanggung Bulanan penanggung
jawab dokter jawab dokter
5 Standar Prosedur Operasional Standar Penerapan Pengesahan Standar
(SPO) atau Standar Prosedur SPM SPO/SPM Prosedur
Operasional Operasional
Pelayanan Medis (termasuk
(SPO) atau (SPO) atau
tindakan) Standar Standar
Pelayanan Pelayanan
Medis Medis
(termasuk (termasuk
tindakan) tindakan)
6 Standar Formularium dan Standar Penerapan Pengesahan Standar
Standar Peralatan Medis Formularium Standar Standar Formularium
dan Standar Formularium Formularium dan Standar
Peralatan dan Standar dan Standar Peralatan
Medis Peralatan Peralatan Medis
Medis Medis
7 Surveilance Infeksi dan
Resistensi MRSA: Petugas ICN di Pengisian Kompilasi Data
1. Plebitis Ruangan Formulir %
2. Infeksi Luka Operasi
3. ISK
4. Pneumonia akibat
ventilator
8 Sarana Pengaduan Sarana Penerapan Data Jumlah
Pengaduan
9 Audit Medis Panduan Audit Implementasi Medical Jumlah dan %
Medis Audit Medis errors
10 Mekanisme tindak lanjut Jumlah dan %
v
S1 Kebijakan mengenai Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien
S1P1 Proses penyusunan kebijakan tertulis mengenai Manajemen Risiko Klinis dan
Keamanan Pasien di Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)
Nilai: Kriteria:
0 Proses penyusunan kebijakan mengenai Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan

Pasien untuk tingkat Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)
tidak melibatkan profesi dan jajaran struktural terkait (top down approach).
1 Proses penyusunan kebijakan tersebut melibatkan profesi dan jajaran struktural

terkait, akan tetapi tidak dibentuk Tim Penyusun.

terkait dalam bentuk Tim Penyusun, akan tetapi tidak melibatkan Komite Medik
(dalam hal ini Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik, Tim Mutu Profesi Komite Medik
dan Tim Pengendali Infeksi Komite Medik).

terkait, Komite Medik (dalam hal ini Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik, Tim
Mutu Profesi Komite Medik dan Tim Pengendali Infeksi Komite Medik) dalam bentuk
Tim Penyusun akan tetapi tidak ada jadwal pertemuan dan bukti notulen .
4 Proses penyusunan kebijakan tersebut dalam bentukTim Penyusun yang melibatkan

profesi dan jajaran struktural terkait, Komite Medik (dalam hal ini Tim Farmasi dan
Terapi Komite Medik, Tim Mutu Profesi Komite Medik dan Tim Pengendali Infeksi
Komite Medik), mempunyai agenda jadwal pertemuan dan bukti notulen akan tetapi
belum ada evaluasi tentang kebijakan tersebut.
5 Telah melalukan evaluasi proses penyusunan kebijakan tersebut.
vi
S1P2 Kebijakan tertulis mengenai Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien di
tingkat Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) dan SMF.
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien
1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan, akan tetapi belum/tidak ada kebijakan
tertulis di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.
2 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan, SMF dan instalasi/unit pelayanan, akan
tetapi belum disahkan penerapannya oleh pimpinan rumah sakit.
3 Ada kebijakan tertulis tersebut telah disahkan penerapannya oleh pimpinan rumah
sakit, akan tetapi belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan.
4 Kebijakan tertulis tersebut telah diterapkan dan telah difahami/dimengerti oleh

seluruh staf pelayanan.
vii
S2 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien
S2P1 Proses penyusunan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien di Institusi
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)
Nilai: Kriteria:
0 Proses penyusunan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien untuk
tingkat Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) tidak
melibatkan profesi dan jajaran struktural terkait (top down approach).
1 Proses penyusunan Panduan tersebut melibatkan profesi dan jajaran struktural

terkait akan tetapi tidak dibentuk Tim Penyusun.
2 Proses penyusunan Panduan tersebut melibatkan profesi dan jajaran struktural

terkait dalam bentuk Tim, akan tetapi tidak melibatkan Komite Medik (dalam hal ini
Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik, Tim Mutu Profesi Komite Medik dan Tim
Pengendali Infeksi Komite Medik).
3 Proses penyusunan Panduan tersebut dalam bentuk Tim yang melibatkan profesi,
jajaran struktural terkait, dan Komite Medik (dalam hal ini Tim Farmasi dan Terapi
Komite Medik, Tim Mutu Profesi Komite Medik dan Tim Pengendali Infeksi Komite
Medik) akan tetapi tidak ada agenda jadwal pertemuan dan bukti notulen .
4 Telah ada agenda jadwal pertemuan dan bukti notulen Tim Penyusun Panduan
akan tetapi belum ada evaluasi Panduan tersebut.
5 Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya dari Panduan tersebut.
viii
S2P2 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien di tingkat Institusi
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) dan SMF.
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien dari tingkat
pimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).
1 Ada Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien untuk tingkat rumah
sakit, akan tetapi belum/tidak ada di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan..
2 Ada Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien untuk tingkat rumah
sakit, SMF dan instalasi/unit pelayanan akan tetapi belum disahkan penerapannya
oleh pimpinan rumah sakit.
3 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien tersebut telah disahkan
penerapannya oleh pimpinan rumah sakit, akan tetapi belum difahami/dimengerti
oleh seluruh staf pelayanan.
4 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien telah diterapkan dan telah
difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan akan tetapi belum dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut.
5 Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dari penerapan Panduan tersebut.
ix
S2P3 Isi Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien.
Nilai: Kriteria:
0 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien tidak menerangkan

tentang daftar istilah yang dipergunakan.
1 Panduan tersebut menerangkan tentang daftar istilah yang dipergunakan akan

tetapi tidak menjelaskan langkah langkah manajemen risiko klinis secara sistematik
dari cara asesmen risiko, identifikasi risiko, pelaporan dan analisis insiden, dan
tindak lanjut serta solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
2 Panduan tersebut menerangkan tentang daftar istilah yang dipergunakan,

menjelaskan langkah langkah manajemen risiko klinis secara sistematik dari cara
asesmen risiko, identifikasi risiko, pelaporan dan analisis insiden, dan tindak lanjut
serta solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko akan tetapi belum
dilaksanakan/implementasikan.
3 Langkah langkah Manajemen Risiko Klinis dari Panduan tersebut telah

dilaksanakan/implementasikan akan tetapi belum diadakan evaluasi.
4 Implementasi Panduan tersebut telah dilakukan evaluasi akan tetapi belum ada
tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut.
5 Telah melakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi penerapan langkah langkah
Manajemen Risiko Klinis dari Panfuan tersebut.
x
S3 Alur masuk rawat inap
S3P1 Proses penyusunan alur masuk rawat inap di Institusi Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan (Rumah Sakit)
Nilai: Kriteria:
0 Proses penyusunan alur rawat inap mengenai Manajemen Risiko Klinis dan
Keamanan Pasien untuk tingkat Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
(Rumah Sakit) tidak melibatkan profesi dan jajaran struktural terkait (top down
approach).
1 Proses penyusunan alur rawat inap tersebut melibatkan profesi dan jajaran struktural
terkait, akan tetapi tidak dibentuk Tim Penyusun.
terkait dalam bentuk Tim Penyusun, akan tetapi tidak melibatkan Komite Medik
(dalam hal ini Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik, Tim Mutu Profesi Komite Medik
dan Tim Pengendali Infeksi Komite Medik).
terkait, Komite Medik (dalam hal ini Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik, Tim
Mutu Profesi Komite Medik dan Tim Pengendali Infeksi Komite Medik) dalam bentuk
Tim Penyusun akan tetapi tidak ada jadwal pertemuan dan bukti notulen .
4 Proses penyusunan alur rawat inap tersebut dalam bentukTim Penyusun yang
melibatkan profesi dan jajaran struktural terkait, Komite Medik (dalam hal ini Tim
Farmasi dan Terapi Komite Medik, Tim Mutu Profesi Komite Medik dan Tim
Pengendali Infeksi Komite Medik), mempunyai agenda jadwal pertemuan dan bukti
notulen akan tetapi belum ada evaluasi tentang alur rawat inap tersebut.
5 Telah melalukan evaluasi proses penyusunan alur rawat inap tersebut.
xi
S4 Jadwal dinas dan penanggung jawab dokter
S4P1 Ada jadwal dinas dan penanggung jawab dokter yang menangani pasien (by name)
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada kebijakan tertulis tentang jadwal dinas dan penanggung jawab dokter
yang menangani pasien (by name) dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara
Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).
1 Ada kebijakan tertulis tentang jadwal dinas penanggung jawab dokter yang
menangani pasien (by name) dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara
Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi belum/tidak ada jadwal dinas dan
penanggung jawab dokter yang menangani pasien (by name) di tingkat SMF dan
instalasi/unit pelayanan.
2 Telah ada jadwal dinas penanggung jawab dokter yang menangani pasien (by
name) di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan, akan tetapi belum disahkan oleh
pimpinan rumah sakit.
3 Jadwal dinas dan penanggung jawab dokter yang menangani pasien (by name) di
tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan telah disahkan oleh pimpinan rumah sakit
akan tetapi belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan.
4 Jadwal yang telah disakan tersebut telah difahami/dimengerti oleh seluruh staf
pelayanan akan tetapi belum dilakukan evaluasi implementasinya.
5 Telah dilakukan evaluasi implementasi jadwal tersebut dan tindak lanjut dari hasil
evaluasi tersebut.
xii
S5 Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuk tindakan)
S5P1 Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuk
tindakan)
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada kebijakan tertulis penggunaan Standar Prosedur Operasional (SPO) atau
Standar Pelayanan Medis (termasuk tindakan) dari tingkat pimpinan Institusi
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).
1 Ada kebijakan tertulis tentang penggunaan Standar Prosedur Operasional (SPO)

atau Standar Pelayanan Medis (termasuk tindakan) dari tingkat pimpinan Institusi
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi belum/tidak ada
Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuk
tindakan) di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.
2 Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuk

tindakan) akan tetapi belum disahkan penggunanaanya oleh Komite Medik dan

tindakan) yang telah disahkan akan tetapi belum diimplementasikan oleh seluruh staf
pelayanan.

tindakan) telah diimplementasikan akan tetapi belum dilakukan evaluasi (audit
medis).
5 Telah dilakukan evaluasi (audit medis) terhadap Standar Prosedur Operasional

(SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuk tindakan) akan tetapi belum
dilakukan revisi Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis
(termasuk tindakan) tersebut.
6 Telah melakukan audit medis dan revisi Standar Prosedur Operasional (SPO) atau
Standar Pelayanan Medis (termasuk tindakan).
xiii
S5P2 Kesalahan medis (medical errors)
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kesalahan medis (medical errors)
1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kesalahan medis (medical errors) untuk tingkat
rumah sakit, akan tetapi belum/tidak ada kebijakan tertulis untuk tingkat SMF dan
2 Telah ada kebijakan tertulis mengenai kesalahan medis (medical errors) untuk
tingkat rumah sakit, SMF dan instalasi/unit pelayanan akan tetapi belum disahkan
3 Kebijakan tertulis yang telah disahkan tersebut belum difahami/dimengerti oleh

4 Kesalahan medis (medical errors) yang terjadi belum dilakukan pelaporan sesuai
alur yang telah dibuat.
5 Laporan kesalahan medis (medical errors) yang terjadi belum/tidak ada tindak lanjut.
6 Telah dilakukan tindak lanjut atas kesalahan medis (medical errors) yang terjadi.
xiv
S5P3 Kesalahan laten dan aktif medis (latent and active errors)
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kesalahan laten dan aktif medis (latent and
active errors)

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kesalahan laten dan aktif medis (latent and
active errors) untuk tingkat rumah sakit, akan tetapi belum/tidak ada kebijakan
tertulis untuk tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.
2 Telah ada kebijakan tertulis mengenai kesalahan laten dan aktif medis (latent and
active errors) untuk tingkat rumah sakit, SMF dan instalasi/unit pelayanan akan
tetapi belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

4 Kesalahan laten dan aktif medis (latent and active errors) yang terjadi belum
dilakukan pelaporan sesuai alur yang telah dibuat.
5 Laporan kesalahan laten dan aktif medis (latent and active errors) yang terjadi
belum/tidak ada tindak lanjut.
6 Telah dilakukan tindak lanjut atas kesalahan laten dan aktif medis (latent and active
errors) yang terjadi.
xv
S5P4 Nyaris terjadi (near miss)
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kesalahan nyaris terjadi (near miss)

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kesalahan nyaris terjadi (near miss) untuk
tingkat rumah sakit, akan tetapi belum/tidak ada kebijakan tertulis untuk tingkat SMF
dan instalasi/unit pelayanan.
2 Telah ada kebijakan tertulis mengenai kesalahan nyaris terjadi (near miss) untuk
tingkat rumah sakit, SMF dan instalasi/unit pelayanan akan tetapi belum disahkan

4 Kesalahan nyaris terjadi (near miss) yang terjadi belum dilakukan pelaporan sesuai
alur yang telah dibuat.
5 Laporan kesalahan nyaris terjadi (near miss) yang terjadi belum/tidak ada tindak
lanjut.
6 Telah dilakukan tindak lanjut atas kesalahan nyaris terjadi (near miss) yang terjadi.
xvi
S6 Standar Formularium dan Standar Peralatan Medis
S6P1 Penggunaan Standar Formularium di rumah sakit.
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada kebijakan tertulis penggunaan Standar Formularium dari tingkat pimpinan
Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).
1 Ada kebijakan tertulis tentang penggunaan Standar Formularium dari tingkat

pimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi
belum/tidak ada di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.
2 Telah ada kebijakan tertulis tentang penggunaan Standar Formularium di tingkat

pimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), SMF dan
instalasi/unit pelayanan akan tetapi belum disahkan oleh Komite Medik dan
3 Kebijakan penggunanaan Standar Formularium telah disahkan oleh Komite Medik

dan pimpinan rumah sakit akan tetapi belum diimplementasikan oleh seluruh staf di
4 Telah dilakukan implementasi kebijakan tersebut akan tetapi belum dilakukan

evaluasi (audit medis).
5 Evaluasi (audit medis) telah dilakukan akan tetapi belum dilakukan revisi Standar
Formularium.
6 Telah melakukan revisi Standar Formularium.
xvii
S6P2 Standar Peralatan Medis
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai Standar Peralatan Medis.

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai Standar Peralatan Medis untuk tingkat rumah
sakit, akan tetapi belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF, ruang tindakan,
kamar operasi, rawat inap dan ICU.
2 Seluruh kebijakan tertulis mengenai Standar Peralatan Medis untuk tingkat rumah
sakit dan tingkat SMF, ruang tindakan, kamar operasi, rawat inap dan ICU akan
tetapi belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
3 Standar Peralatan Medis untuk tingkat rumah sakit dan tingkat SMF, ruang tindakan,
kamar operasi, rawat inap dan ICU telah oleh disahkan pimpinan rumah sakit, akan
tetapi belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan.
4 Seluruh kebijakan tentang Standar Peralatan Medis telah difahami/ dimengerti oleh
seluruh staf pelayanan akan tetapi belum dilakukan pelaporan sesuai alur yang
telah dibuat.
5 Telah melakukan pelaporan sesuai alur yang telah dibuat akan tetapi belum/tidak
ada tindak lanjut.
6 Telah ada tindak lanjut dari hasil pelaporan Standar Peralatan Medis.
xvii
i
S6P3 Kejadian yang tidak diharapkan (adverse event)
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kejadian yang tidak diharapkan (adverse
event).

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kejadian yang tidak diharapkan (adverse event)
untuk tingkat rumah sakit, akan tetapi belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF
dan instalasi/unit pelayanan.
2 Telah ada kebijakan tertulis mengenai kejadian yang tidak diharapkan (adverse
event) untuk tingkat rumah sakit, SMF dan instalasi/unit pelayanan akan tetapi
belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

4 Kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) yang terjadi belum dilakukan
pelaporan sesuai alur yang telah dibuat.
5 Laporan kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) yang terjadi belum/tidak
ada tindak lanjut.
6 Telah dilakukan tindak lanjut atas kejadian yang tidak diharapkan (adverse event)
yang terjadi.
xix
S7 Surveilens Infeksi dan Resistensi MRSA.
S7P1 Surveilens Infeksi
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada kebijakan tertulis mengenai surveilens infeksi dari tingkat pimpinan
Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).
1 Ada kebijakan tertulis tentang suveilens infeksi dari tingkat pimpinan Institusi
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi belum/tidak ada di
tingkat SMF dan ruang rawat inap.
2 kebijakan tertulis tersebut belum disahkan oleh Komite Medik dan pimpinan rumah
sakit.
3 Kebijakan tertulis yang telah disahkan tersebut belum diimplementasikan.
4 Telah dilakukan implementasi akan tetapi belum dilakukan evaluasi.
5 Telah dilakukan evaluasi akan tetapi belum melakukan peta kuman dan kebijakan
penggunaan antibiotik yang rasional serta revisi Standar Formularium.
6 Telah melakukan peta kuman, kebijakan penggunaan antibitiotik rasional,

pengelompokan penggunaan dan pembatasan antibitiok serta revisi Standar
Formularium.
xx
S7P2 MRSA
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai MRSA.

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai MRSA untuk tingkat rumah sakit, akan tetapi
belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF.
2 Kebijakan tertulis belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
3 Kebijakan tertulis yang telah disahkan belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf
pelayanan terkait.
4 Kebijakan tersebut telah difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan akan

tetapi belum dilakukan pelaporan sesuai alur yang telah dibuat.
5 Telah melakukan pelaporan MRSA sesuai alur yang telah dibuat akan tetapi
belum/tidak ada tindak lanjut.
6 Telah melakukan tindak lanjut atas pelaporan MRSA.
xxi
S7P3 Plebitis akibat pemasangan jarum infus (IVFD)
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai plebitis akibat pemasangan jarum infus (IVFD).

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai plebitis untuk tingkat rumah sakit, akan tetapi
belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.
2 Kebijakan tertulis mengenai plebitis belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
3 Kebijakan tertulis tersebut belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan

terkait.
4 Belum melakukan pelaporan sesuai alur yang telah dibuat mengenai plebitis akibat
pemasangan jarum infus (IVFD).
5 Belum/tidak ada tindak lanjut dari hasil pelaporan mengenai plebitis akibat
6 Telah melakukan tindak lanjut atas hasil pelaporan mengenai plebitis akibat
xxii
S7P4 Infeksi akibat luka operasi (ILO)
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai infeksi akibat luka operasi (ILO).

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai ILO untuk tingkat rumah sakit, akan tetapi
belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF daninstalasi/unit pelayanan.
2 Kebijakan tertulis ILO belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
3 Kebijakan tertulis mengenai ILO belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf

pelayanan terkait.
4 Belum melakukan pelaporan ILO sesuai alur yang telah dibuat.
5 Belum/tidak ada tindak lanjut atas hasil pelaoran ILO.
6 Telah melakukan tindak lanjut atas hasil pelaoran ILO..
xxii
i
S7P5 Infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter urin (ISK)
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai infeksi saluran kemih akibat pemasangan
kateter urin (ISK).

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai ISK untuk tingkat rumah sakit, akan tetapi
belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.
2 Kebijakan tersebut belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
3 Kebijakan tersebut belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan terkait.
4 Belum melakukan pelaporan mengenai infeksi saluran kemih akibat pemasangan

kateter urin (ISK) sesuai alur yang telah dibuat.
5 Belum/tidak ada tindak lanjut atas hasil pelaporan mengenai infeksi saluran kemih
akibat pemasangan kateter urin (ISK).
6 Telah melakukan tindak lanjut mengenai infeksi saluran kemih akibat pemasangan
kateter urin (ISK).
xxiv
S7P6 Bronkopneumonia akibat pemasangan ventilator (BP)
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai bronkopneumonia akibat pemasangan
ventilator (BP).

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai bronkopneumonia akibat pemasangan
ventilator (BP) untuk tingkat rumah sakit, akan tetapi belum/tidak ada kebijakan
tertulis tingkat SMF dan instalasi/unit pelayan.
2 Kebijakan tertulis mengenai bronkopneumonia akibat pemasangan ventilator (BP)

belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
3 Kebijakan tertulis mengenai bronkopneumonia akibat pemasangan ventilator (BP)

belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan terkait.
4 Belum melakukan pelaporan mengenai bronkopneumonia akibat pemasangan

ventilator (BP) sesuai alur yang telah dibuat.
5 Belum/tidak ada tindak lanjut atas hasil laporan mengenai bronkopneumonia akibat
pemasangan ventilator (BP).
6 Telah melakukan tindak lanjut atas laporan mengenai bronkopneumonia akibat

pemasangan ventilator (BP).
xxv
S7P7 Program cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan/tindakan
terhadap pasien (hand wash).
Nilai: Kriteria:
Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai program cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan pemeriksaan/tindakan terhadap pasien (hand wash).

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai program cuci tangan untuk tingkat rumah sakit,
akan tetapi belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF dan instalasi/unit
pelayanan.
2 Kebijakan tertulis mengenai program cuci tangan belum disahkan oleh pimpinan
rumah sakit.
3 Kebijakan tertulis mengenai program cuci tanganbelum difahami/dimengerti oleh

seluruh staf pelayanan terkait.
4 Program cuci tangan belum menjadi budaya (kebiasaan).
5 Cuci tangan telah menjadi budaya akan tetapi belum/tidak ada penelitian observasi
dan tindak lanjutnya.
6 Ttelah melakukan penelitian observasi dan tindak lanjut.
xxvi
S8 Sarana Pengaduan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit.
S7P1 Sarana Pengaduan
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada kebijakan tertulis mengenai pengaduan pasien selama di rumah sakit dari
tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).
1 Ada kebijakan tertulis tentang pengaduan pasien dari tingkat pimpinan Institusi
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi belum/tidak ada di
tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.
2 Tidak ada sarana untuk menyampaikan pengaduan yang bersifat konfidensial.
3 Sarana pengaduan tersedia akan tetapi belum diimplementasikan secra optimal.
4 Belum melakukan evaluasi atas pengaduan yang diterima.
5 Telah melakukan evaluasi dan kompilasi data atas pengaduan yang diterima akan
tetapi belum melakukan tindak lanjut.
6 Telah melakukan tindak lanjut atas evaluasi pengaduan pasien.
xxvi
i
S9 Audit Medis.
S9P1 Audit Medis
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada kebijakan tertulis mengenai audit medis dari tingkat pimpinan Institusi
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).
1 Ada kebijakan tertulis tentang auditmedis dari tingkat pimpinan Institusi

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi belum/tidak ada
panduan audit medis.
2 Ada kebijakan tertulis tentang audit medis dan panduannya, akan tetapi belum
diimplementasikan.
3 Ada kebijakan tertulis tentang audit medis dan panduannya serta telah
diimplementasikan akan tetapi belum dilakukan evaluasi.
4 Ada kebijakan tertulis tentang audit medis, panduannya dan telah

diimplementasikan serta telah dilakukan evaluasi akan tetapi belum dilakukan tindak
lanjut.
5 Telah melakukan tindak lanjut atas evaluasi audit medis.
xxvi
ii
S10 Mekanisme Tindak Lanjut dari seluruh kegiatan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan
Pasien
S10P1 Mekanisme Tindak Lanjut
Nilai: Kriteria:
0 Tidak ada kebijakan tertulis mengenai mekanisme tindak lanjut kegiatan Manajemen
Risiko Klinis dan Keamanan Pasien dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara
Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).
1 Ada kebijakan tertulis tentang mekanisme tindak lanjut kegiatan Manajemen Risiko
Klinis dan Keamanan Pasien dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara
Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi belum/tidak ada panduannya..
Klinis dan Keamanan Pasien dan panduannya, akan tetapi belum
diimplementasikan.
Klinis dan Keamanan Pasien dan panduannya serta telah diimplementasikan akan
tetapi belum dilakukan evaluasi.
Klinis dan Keamanan Pasien, panduannya dan telah diimplementasikan serta telah
dilakukan evaluasi akan tetapi belum menjadi budaya profesi.
5 Telah menjadi budaya profesi.
xxix
Keterangan:
1. Bila dari instrumen ini ada nilai berwarna merah, institusi sarana pelayanan
(rumah sakit) tersebut sangat rawan akan terjadinya risiko klinis.
2. Bila dari instrumen ini ada nilai berwarna kuning, institusi sarana pelayanan
(rumah sakit) tersebut rawan akan terjadinya risiko klinis.
3. Bila dari instrumen ini tidak ada nilai berwarna merah dan kuning, institusi
sarana pelayanan (rumah sakit) tersebut cukup aman akan terjadinya risiko
klinis, akan tidak berarti aman sama sekali dan kemungkinan untuk terjadi
risiko klinis masih mungkin.
xxx
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RSU DR SOEDONO
MADIUN ……………………………………………………………..
JAWA TIMUR 2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
…………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………
 …………………………… ………………
 ………………………….. ………………
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
18
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RSU DR SOEDONO
MADIUN ……………………………………………………………..
JAWA TIMUR 2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
Obat obatan:
 …………………………… ……………
 …………………………… ……………
 ………………………….. ……………
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
19
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RS PARU BATU
RS PARU BATU, JAWA TIMUR.
JAWA TIMUR ……………………………………………………………..
2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 ………………………….. ……………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Perawat : Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
20
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RSU DR SOEDONO
MADIUN ……………………………………………………………..
JAWA TIMUR 2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
…………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………….
 …………………………… ………………
 ………………………….. ……………….
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
21
CLINICAL PATHWAYS
LAMBANG
RSU DR SOEDONO
MADIUN ……………………………………………………………..
JAWA TIMUR 2011
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
Obat obatan:
 …………………………… ………..
 …………………………… ………..
 ………………………….. ……......
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
22
23

Dody Firmanda 2011 - RSU DR Soedono Madiun Jawa Timur Penyusunan Clinical Pathways

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dody Firmanda 2011 - RSU DR Soedono Madiun Jawa Timur Penyusunan Clinical Pathways

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Penyusunan Clinical Pathways Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar Clinical

Upaya tersebut memang belum sempurna dan belum mencerminkan realitas

Standar Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis

Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

Gambar 2. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

Standar Pelayanan Kedokteran tersebut tidak identik dengan Buku Ajar,

Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-

Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar Clinical

Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare

Gambar 9. Peran profesi dengan membuat Standar Pelayanan Kedokteran

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Berikut contoh Format Clinical Pathways untuk RSU Dr Soedono Madiun.

Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Integrated Clinical Pathways adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

Sistem DRG’s-Casemix adalah sistem pembiayaan berdasarkan

S1 P1 Komite Medis dan Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional

0 Belum ada organisasi profesi dalam bentuk Komite Medis dan

1 Telah ada organisasi profesi dalam bentuk Komite Medis dan

2 Telah ada organisasi dan sesuai dengan Keputusan Menteri

3 Organisasi tersebut telah ada SK pimpinan rumah sakit, akan

4 Telah melaksanakan tugas, fungsi dan wewenang dari

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari organisasi Komite

0 Belum ada Format SPM/SPO dari Komite Medis untuk seluruh

1 Telah ada Format SPM/SPO dari Komite Medis untuk seluruh

2 Telah ada SPM/SPO, akan tetapi belum disahkan

3 SPM/SPO tersebut telah disahkan penggunaannya dalam

4 Telah melakukan implementasi SPM/SPO tersebut dan ada

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari SPM/SPO tersebut.

0 Belum ada Format Asuhan Keperawatan dari Komite/Bidang

1 Telah ada Format Asuhan Keperawatan dari Komite/Bidang

2 Telah ada Asuhan Keperawatan, akan tetapi belum disahkan

3 Asuhan Keperawatan tersebut telah disahkan penggunaannya

4 Telah melakukan implementasi Asuhan Keperawatan

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi dari Asuhan

S3 P1 Daftar Formularium Rumah Sakit

0 Belum ada Format Daftar Formularium Rumah Sakit dari

1 Telah ada Format Daftar Formularium Rumah Sakit, akan

2 Telah ada Daftar Formularium Rumah Sakit, akan tetapi

3 Daftar Formularium Rumah Sakit tersebut telah disahkan

4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring penggunaan dan

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi Daftar Formularium

1 Telah ada Unit Dose Daily (UDD), akan tetapi tidak

2 Telah ada Unit Dose Daily (UDD), akan tetapi belum

3 Unit Dose Daily (UDD) telah disahkan penggunaannya dalam

4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring penggunaan dan

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi Unit Dose Daily (UDD).

0 Belum ada format Stop Ordering (SO) dari Panitia/Komite/Tim

1 Telah ada Stop Ordering (SO), akan tetapi tidak melibatkan

2 Telah ada Stop Ordering (SO), akan tetapi belum disahkan

3 Stop Ordering (SO)telah disahkan implementasinya dalam

4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring implementasi

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi format Stop Ordering

S4 P1 Format Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat Rumah Sakit

0 Belum ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP) dari