Pendaftaran Online Ujian Masuk | Universitas Gadjah Mada http://um2.ugm.ac.id/index.php?pModule=pengumuman_integrasi&pSu...

TANDA TERIMA
PEMBATALAN BIAYA PENDAFTARAN

Dengan ini, saya

NAMA : ANDYTA PERMANA SARI

NOMOR INDUK : 19353
NO. PESERTA : 1200100777
TGL LAHIR : 26-01-1993

memberikan kuasa kepada

NAMA : AMIN DIAJATI

NO. REKENING : 1370006173385
BANK : Bank Mandiri
YOGYAKARTA UGM 13704

untuk menerima pengembalian biaya pendaftaran UM

UGM.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan hak substitusi serta

secara tegas dengan retensi dan seterusnya menurut
hukum dan menurut syarat-syarat lainnya yang ditetapkan
dalam Undang-undang.

Yogyakarta, 08-02-2011

1 of 1 08/02/2011 17:18