SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama                            : TRI SUBEKTI

Jenis Kelamin               : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir        : Wates, 16 Juni 1970

Kebangsaan                  : Indonesia

Agama                          : Islam

No.KTP                              : 09.5103.160670.0456

Alamat                          : Jl. KMP. Muara Bahari Gg. Samudra VIII RT 0011/014

No.52 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari
Kamis, tanggal 10 Februari 2010, telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli
Bangunan Masjid Nurusshollah, surat yang hilang tersebut beralamat di Jl.
Kmp. Muara Bahari Gg. Samudra II RT 0010/014 No. 48 Kel. Tanjung Priok
Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara, dengan luas bangunan Masjid Nururshollah
180 M2, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal 6 Mei 1999,
(Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah
Tanjung Priok.

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarny,

dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan
Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan
bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak
Kepolisian, saya akan mendampinginya).

Jakarta, 08 Maret 2010

Saksi – saksi :                                                                               Yang Menyatakan

1. 1. ……………………                      ………………….
2. 2. ……………………                      ………………….

Tri Subekti

Mengetahui :

Nomor                        :                                                              Nomor                     :

Tanggal          :                                                                    Tanggal             :

KETUA RUKUN WARGA 0014                                   KETUA RUKUN

TETANGGA 0011
KELURAHAN TG. PRIOK                                              KELURAHAN TG.
PRIOK