Qualidade do Ar Interior em Salas de Espera

e Tratamento
Data: __ / __ /__

Identificação do local

Centro de Saúde ____________________________________________________________________

Unidade ___________________________________________________________________________
Sala Espera / tratamento _____________________________________________________________
Código da Medição ______________

Caracterização individual

Grupo profissional

Idade __________ Sexo F  M   Administrativos

Posto de trabalho ____________________  Auxiliares
Anos da Função _____________________  Médicos
Trabalho por turnos S  N   Técnicos
Horário de Trabalho __________________  Enfermeiros
 Outros
Quais?

Assinale queixas que apresenta

Dores de Cabeça  Alergia  Secura das mucosas 

Náuseas  Irritação das mucosas  Vertigens 
Cansaço  Tosse 

Que percepção tem da qualidade do ar no seu local de trabalho no que respeita

Temperatura ambiente Humidade Poluentes químicos

Bom  Razoável  Mau  Bom  Razoável  Mau  Bom  Razoável  Mau 