KEPADA

YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH

DI
SEMARANG

PERMOHONAN BANTUAN
FASILITASI PENGADAAN BUKU PELAJARAN
RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI)
DI
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah
Nomor : 2846.4/ SMA.Sud/ SR.2/ II/ 2010 Ambarawa, 16 Februari 2010
Lamp. : 1 berkas
Hal : Permohonan Bantuan Untuk Pengadaan
Buku Perpustakaan SMA Islam Sudirman Ambarawa

Kepada
Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH
di
SEMARANG

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat ini :
Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa
Status : TERAKREDITASI A
SK RSBI : 697/C4/MN/2007
NDS : C. 01044002
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479
Ambarawa 50612 Kab Semarang
Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Pengadaan Buku
Perpustakaan Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf
Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta
rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal Bantuan Biaya Pengadaan Buku Perpustakaan Untuk Menunjang
Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman
Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
2. Data pendukung lainnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat
dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang
berlaku.
Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan ucapan terima kasih.

Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

H. M. Amin Sjamsuri, B.A. Riyanto

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 195506151977101001
 HALAMAN PENGESAHAN

1. Nama Sekolah : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

2. Alamat Sekolah : Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479

Ambarawa 50612

3. Kab./ Kota : Kab. Semarang

4. Nama Kepala Sekolah : Riyanto

5. Jenis Bantuan : Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan

6. Jenis Pekerjaan : Pengadaan Buku Perpustakaan

7. Volume Pekerjaan : 1 pekerjaan

8. Jumlah Biaya : Rp. 50.000.000,00

9. Sumber Biaya :

a. Bantuan Gubernur : Rp. 50.000.000,00

Proposal permohonan Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan ini disetujui oleh:

Ketua Komite Sekolah Kepala SMA Islam Sudirman

Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

Mengetahui/ Menyetujui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 195506151977101001

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Panitia Pengadaan Buku
Perpustakaan Tahun 2010 SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat menyelesaikan Proposal
Pengajuan Bantuan untuk Pengadaan Buku Perpustakaan Tahun 2010.
Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar, bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak,
untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada :
1. Gubernur Jawa tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
6. Semua pihak yang tidak bias kami sebutkan satu-persatu.
Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan
yang lebih baik semoga Pengadaan Buku Perpustakaan Tahun 2010 ini dapat terlaksana
dengan lancar dan sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Riyanto

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...............................................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................................

KATA PENGANTAR............................................................................................................

DAFTAR ISI.........................................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................................

ABSTRAKSI.........................................................................................................................

PROPOSAL PENGADAAN BUKU PERPUSTAKAAN TAHUN 2010...................................

A. LATAR BELAKANG............................................................................................

B. DASAR................................................................................................................

C. TUJUAN….........................................................................................................

D. SASARAN...........................................................................................................

E. TEMA..................................................................................................................

F. PROFIL SEKOLAH.............................................................................................

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH...........................................................................

H. PELAKSANA KEGIATAN....................................................................................

I. ANGGARAN BIAYA............................................................................................

J. PROGRAM KEGIATAN.......................................................................................

K. PENUTUP...........................................................................................................

LAMPIRAN –LAMPIRAN.....................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN

1. Format Proposal Pengadaan Buku Perpustakaan Tahun 2010

2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010

3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010

4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2009/2010

5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pengadaan Buku Perpustakaan Tahun 2010

6. Jadwal Rencana Kegiatan

7. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah

9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Dana Dari Sumber Lain

10. Surat Pernyataan Laporan Penggunaan Dana

11. Permohonan Pencairan Dana

12. Kwitansi Pencairan Dana

13. Identitas Sekolah Calon Penerima Bantuan

14. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah

15. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah

16. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah

17. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah

18. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah

19. Surat Keputusan Pembentukan Panitia

20. Fc. NPWP

21. Fc. Rekening BPD

ABSTRAKSI

Panitia Pengadaan Buku Perpustakaan Tahun 2010 SMA Islam Sudirman Ambarawa.
Pengadaan Buku Perpustakaan Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf
Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2010.
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Buku Perpustakaan Untuk
Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman
Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
Tujuan penyusunan proposal ini adalah :
1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri (Self Inform) sesuai dengan prinsip-prinsip
MPMBS.
2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan tantangan
perubahan zaman.
3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan prasarana pembelajaran
yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya.
4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam
Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam
penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
5. Mewujudkan Sarana dan Prasarana SMA Islam Sudirman Ambarawa yang memadai
khususnya Sarana dan Prasarana Perpustakaan.
Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang
ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah guna memperoleh bantuan
dana khususnya bagi Pengadaan Buku Perpustakaan.
Perencanaan pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Buku Perpustakaan SMA
Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010.
Dana Pengadaan diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,-. (Lima
puluh juta rupiah).
Pelaksana pengadaan adalah Panitia Pengadaan Buku Perpustakaan SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010. Pelaksanaan monitoring dan
evaluasi dilakukan oleh :
1. Gubernur Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;

Semua pihak yang tidak bias kami sebutkan satu-persatupada waktu pelaksanaan dan
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.
Pengadaan Buku Perpustakaan SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010 akan
berhasil baik dan lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan Komite
sekolah dan adanya bantuan pemerintah.
 PROPOSAL
PENGADAAN BUKU PERPUSTAKAAN UNTUK MENUNJANG
PELAKSANAAN RINTISAN SEKOLAH BERTARAF
INTERNASIONAL (RSBI)
DI
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah

PROPOSAL
PENGADAAN BUKU PERPUSTAKAAN
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN 2010

A. LATAR BELAKANG
 Sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, Nomor : 20 Tahun 2003 pasal 49
ayat 3, Dana Pendidikan dari Pemerinatah dan Pemerintah Daerah untuk satuan
pendidikan diberikan dalam bentuk hibah sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

Berkenaan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Penddikan
Propinsi Jawa Tengah, memandang perlu mengalokasikan sejumlah anggaran untuk
membantu sekolah (SMA), baik negeri maupun swasta untuk mendukung upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan pendidikan. Pemanfaatan dana dimaksud dikelola
langsung oleh sekolah selaku penerima bantuan sesuai dengan prinsip dan tujuan
yang terkandung dalamm program Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), yaitu
mendirikan atau memberdayakan sekolah melalui pemberian kewenangan (otonomi)
kepada sekolah dan mendorong sekolah untuk melakukan pengambilan keputusan
secara partisipatif.

Dalam rangkan peningkatan mutu pendidikan menengah umum, salah satu program
pemerintah daerah (Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah) adalah pemberian
Subsidi Pengadaan Buku Pelajaran Siswa (buku perpustakaan) bagi Sekolah
Menengah Atas (SMA) Negeri / Swasta.

Realita yang ada saat ini SMA Islam Sudirman Ambarawa masing kekurangan sarana
dan prasarana pendidikan diantaranya aula pertemuan, ruang olah raga, laboratorium
fisika, sarana/peralatan multimedia, alat-alat praktek untuk Lab. IPA dan yang paling
dibutuhkan saat ini adalah koleksi buku-buku perpustakaan yang memadai. Sementara
berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Atas Direktorat Jendral
Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Departemen Pendidikan Nasional
Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007, Tentang : Penetapan Sekolah
Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA
BI), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA Islam Sudirman Ambarawa ditunjuk
sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf
Internasional (SMA BI).

B. DASAR
1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Daerah.
5. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
 6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas Pokok,
Fungsi dan Susunan Organisasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah.

C. TUJUAN
1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri sesuai dengan prinsip-prinsip
MPMBS.
2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan
tantangan perubahan zaman.
3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan fasilitas
pembelajaran yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan
kualitas sumber daya.
4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah
SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran
sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
5. Mewujudkan Perpustakaan yang memadai lengkap dengan sarana
penunjang dan koleksi bahan pustaka bagi peserta didik SMA Islam Sudirman
Ambarawa.

D. SASARAN
1. Pengembangan sarana penunjang dan koleksi bahan pustaka yang
mendukung upaya peningkatan mutu.
2. Pengembangan dan pemenuhan alat / barang / bahan / kelengkapan
pendukung Perpustakaan.
3. Peningkatan pendayagunaan Perpustakaan di Sekolah.

E. TEMA
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Buku Perpustakaan
Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010.

F. PROFIL SEKOLAH
(terlampir)

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH

(terlampir)

H. PELAKSANA KEGIATAN
Pelaksana Kegiatan Pengadaan Buku Perpustakaan adalah panitia Pengadaan Buku
Perpustakaan yang terdiri dari Yayasan, Komite Sekolah, Guru dan Karyawan SMA
Islam Sudirman Ambarawa.
I. RENCANA ANGGARAN BIAYA
(Terlampir)

J. SCHEDULE PROGRAM KEGIATAN

(Terlampir)

K. PENUTUP
Perencanaan Pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Buku Perpustakaan SMA
Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010.
Dana Pengadaan diperoleh dari Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah). Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu pelaksanaan dan
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Keberhasilan program Pengadaan Buku
Perpustakaan di SMA Islam Sudirman Ambarawa ini memerlukan dukungan dana dari
Gubernur Jawa Tengah/ Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah dan peran serta
Yayasan serta Komite Sekolah.
Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Panitia
Pengadaan Buku Perpustakaan SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Gubernur Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
6. Semua pihak yang tidak bias kami sebutkan satu-persatu
Semoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Riyanto

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Nomor : 2843.2/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010
 TENTANG
PANITIA PENGADAAN BUKU PERPUSTAKAAN SMA ISLAM SUDIRMAN
AMBARAWA TAHUN ANGGARAN 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Menimbang : 1. Bahwa dipandang perlu mengadakan buku Perpustakaan
guna meningkatkan Sarana Prasarana dan sumber belajar bagi
siswa.
2. Bahwa untuk menangani pelaksanaan pengadaan buku
perpustakaan perlu dibentuk Panitia Pengadaan Buku
Perpustakaan SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010.
Mengingat : 1. UU No 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 1990
3. Akta Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman Nomor 2
Tahun 2008 Pasal 3
Memperhatikan : Keputusan rapat konsultasi antara Sekolah, Komite dan Yayasan
pada, 13 Februari 2010.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk saudara-saudara yang tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Panitia Pengadaan Buku Perpustakaan
SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun Anggaran 2010.
Kedua : Kepada masing-masing anggota panitia diwajibkan menjalankan
tugas sesuai dengan tugas masing-masing secara tertib, tepat
waktu, transparan, akuntabel dan penuh tanggungjawab.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusan
ini dibiayai dengan anggaran yang telah ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas keputusan ini
akan dibetulkan seperlunya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 15 Februari 2010
Kepala Sekolah,

RIYANTO

Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Nomor : 2843.2/SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010
Tanggal : 15 Februari 2010

SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BUKU PERPUSTAKAAN

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
 TAHUN ANGGARAN 2010

1. Pelindung : Ketua Pengurus Yayasan

2. Penasehat : Ketua Komite Sekolah
3. Penanggungjawab : Kepala Sekolah
4. Ketua : Indrian Istyawati, S.Pd
5. Sekretaris : Tisnawati Machasin
6. Bendahara : Aidat Nurul Hidayah, A.Md.
7. Anggota : Mifrohayati, S.Pd.I

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 15 Februari 2010
Kepala Sekolah,

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
NIP : -
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373
Ambarawa 50612
Kabupaten : Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Gubernur sebesar Rp.
50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah)
Untuk Pengadaan Buku Perpustakaan dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat
waktu (antara bulan Mei s.d Juni 2010)
b. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman
Ketua Komite Sekolah Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan Bantuan Gubernur Pengadaan Buku
Perpustakaan Tahun 2010, kami belum pernah menerima dana dari sumber dana lain dan
tidak akan menerima dana dari sumber dana lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman
Ambarawa,

Riyanto

DATA SEKOLAH
 CALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN
BUKU PERPUSTAKAAN

Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Nama Kepala Sekolah : Riyanto

NIP :-

Alamat Sekolah : Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612

Nomor Telepon : (0298) 596373

Kabupaten : Semarang

Provinsi : Jawa Tengah

Pemegang Rek : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG

TTD.KEPSEK: RIYANTO + STEMPEL

Nomor : 3-022-12334-5

Nama Bank : PT. Bank BPD JATENG

Cabang : UNGARAN

Alamat Bank : UNGARAN

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto

SURAT PERNYATAAN
 CALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN BUKU
PERPUSTAKAAN TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

peruntukan dana bantuan Pengadaan Buku Perpustakaan sampai selesai selambat-
lambatnya dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal terima bantuan.
2. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada Gubernur
Jawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak
pekerjaan selesai dilaksanakan.

3. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan Pengadaan Buku

Perpustakaan yang diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan tersebut.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman
Ketua Komite Sekolah, Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Riyanto

Alamat : Dusun Karangguli Desa Padaan Kecamatan Pabelan

Kabupaten Semarang

Nomor contact person : 08170567756

Asal lembaga : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa setelah menerima bantuan Gubernur Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2010 ini saya sanggup :
1. Melaksanakan Pengadaan sesuai dengan alokasi;

2. Membuat dan mengumpulkan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ );

3. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan;

4. Siap diperiksa oleh Bawasda maupun pengawas fungsional lainnya;

Demikian Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan saya
sanggup menerima sanksi.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman
Ambarawa,

Riyanto
Nomor : 2846.4/ SMA.Sud/ SR.1/ II/ 2010 Ambarawa, Februari 2009
Lamp. : 1 berkas proposal
Hal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Up. Kepala Biro Keuangan
Setda Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana
Bantuan Pengadaan Buku Perpustakaan SMA Islam Sudirman Ambarawa
Kabupaten Semarang Tahun 2010 sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta
rupiah), kiranya dana bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada :
Nama : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG

TTD.KEPSEK: RIYANTO + STEMPEL

Rekening pada Bank : Bank BPD JATENG

Cab. Ungaran

Cabang Pembantu Ungaran

Rekening Atas Nama : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Nomor Rekening : 3-022-12334-5

Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Penerima Bantuan,

Riyanto
Kepala Sekolah
 SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :Riyanto
2. Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
3. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang
4. Nomor Telp / HP : (0298) 596373 / 0817246337
Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan
Pengadaan Buku Perpustakaan Tahun 2010 sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta
rupiah) dan sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 83 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2009, kami
sanggup menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro
Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan
Daerah dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai
dilaksanakan dan/atau paling lama 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima. Apabila tidak
kami kirimkan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan
administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Penerima Bantuan
Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto
 KWITANSI

TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UANG SEBESAR : “LIMA PULUH JUTA RUPIAH “
GUNA PEMBAYARAN : BANTUAN GUBERNUR BIDANG PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN
2009 REKENING NAMA : SMA ISLAM SUDIRMAN
AMBARAWA TTD KEPALA SEKOLAH RIYANTO
+ STEMPEL PADA BANK JATENG NOMOR REKENING :
3-022-12334-5.

TERBILANG : Rp. 50.000.000,-

Ungaran, .................................. 2010

Yang menerima
Kepala Sekolah,

Riyanto
LAMPIRAN-LAMPIRAN