KEPADA

YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH

DI
SEMARANG

PERMOHONAN BANTUAN REHAB RUANG KELAS

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah
Nomor : 2846.7/ SMA.Sud/ SR.1/ II/ 2010 Ambarawa, 16 Juni 2010
Lamp. : 1 berkas
Hal : Permohonan Bantuan Untuk Rehab
Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa

Kepada
Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH
di
SEMARANG

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat ini :
Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa
Status : TERAKREDITASI A
SK RSBI : 697/C4/MN/2007
NDS : C. 01044002
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479
Ambarawa 50612 Kab Semarang
Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Rehab Ruang Kelas
SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta
rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal Bantuan Biaya Rehab Ruang Kelas Untuk Mendukung Program
RSBI di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
2. Data pendukung lainnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat
dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang
berlaku.
Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan ucapan terima kasih.

Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

H. M. Amin Sjamsuri, B.A. Riyanto

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 195506151977101001
 HALAMAN PENGESAHAN

1. Nama Sekolah : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

2. Alamat Sekolah : Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479

Ambarawa 50612

3. Kab./ Kota : Kab. Semarang

4. Nama Kepala Sekolah : Riyanto

5. Jenis Bantuan : Bantuan Sosial (Bansos) Bidang Pendidikan

6. Jenis Pekerjaan : Rehab Ruang Kelas

7. Volume Pekerjaan : 2 ruang

8. Jumlah Biaya : Rp. 50.000.000,00

9. Sumber Biaya :

a. Bantuan Sosial : Rp. 50.000.000,00

Proposal permohonan Bantuan Sosial (Bansos) Bidang Pendidikan ini disetujui oleh:

Ketua Komite Sekolah, Kepala SMA Islam Sudirman

Ambarawa,

H. M. Amin Syamsuri, BA Riyanto

Mengetahui/ Menyetujui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 195506151977101001

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Panitia Rehab Ruang Kelas SMA
Islam Sudirman Ambarawa dapat menyelesaikan Proposal Pengajuan Bantuan untuk
Rehab Ruang Kelas.
Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak,
untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada :
1. Gubernur Jawa tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu.
Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan
yang lebih baik semoga Rehab Ruang Kelas ini dapat terlaksana dengan lancar dan
sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.

Ambarawa, 16 Juni 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Riyanto

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...............................................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................................

KATA PENGANTAR............................................................................................................

DAFTAR ISI.........................................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................................

ABSTRAKSI.........................................................................................................................

PROPOSAL REHAB RUANG KELAS.................................................................................

A. LATAR BELAKANG............................................................................................

B. DASAR................................................................................................................

C. TUJUAN….........................................................................................................

D. SASARAN...........................................................................................................

E. TEMA..................................................................................................................

F. PROFIL SEKOLAH.............................................................................................

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH...........................................................................

H. PELAKSANA PEMBANGUNAN..........................................................................

I. DATA TEHNIS REHAB RUANG KELAS.............................................................

J. ANGGARAN BIAYA............................................................................................

K. PROGRAM KEGIATAN.......................................................................................

L. PENUTUP...........................................................................................................

LAMPIRAN –LAMPIRAN.....................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN

1. Format Proposal Rehab Ruang Kelas Tahun 2010

2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010

3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010

4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2009/2010

5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Rehab Ruang Kelas Tahun 2010

6. Jadwal Rencana Kegiatan

7. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah

9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Dana Dari Sumber Lain

10. Surat Pernyataan Laporan Penggunaan Dana

11. Identitas Sekolah Calon Penerima Bantuan

12. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah

13. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah

14. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah

15. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah

16. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah

17. Surat Keputusan Pembentukan Panitia Pembangunan

18. Fc. NPWP

19. Fc. Rekening BPD

20. Foto Lokasi

ABSTRAKSI

Panitia Rehab Ruang Kelas Tahun 2010 SMA Islam Sudirman Ambarawa. Rehab Ruang
Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010.
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Rehab Ruang Kelas SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
Tujuan penyusunan proposal ini adalah :
1. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam
Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam
penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
2. Upaya untuk meningkatkan sistem pelayanan administrasi kependidikan bagi siswa
dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya lulusan SMA
Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang
3. Mewujudkan Ruang Ruang Kelas yang memadai bagi pelayanan siswa SMA Islam
Sudirman Ambarawa.
Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang
ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah guna memperoleh bantuan
dana khususnya bagi Rehab Ruang Kelas.
Perencanaan rehab ruang kelas dilakukan oleh Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010.
Dana pembangunan diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,-. (Lima
puluh juta rupiah).
Pelaksana pembangunan adalah Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman
Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010 dibantu konsultan teknik bangunan.
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan oleh :
1. Gubernur Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatupada waktu pelaksanaan dan
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.
Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010 akan berhasil baik dan
lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan Komite sekolah dan
adanya bantuan pemerintah.
 PROPOSAL
REHAB RUANG KELAS
DI
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah

PROPOSAL
REHAB RUANG KELAS
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN 2010

A. LATAR BELAKANG
 Sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, Nomor : 20 Tahun 2003 pasal 49
ayat 3, Dana Pendidikan dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah untuk satuan
pendidikan diberikan dalam bentuk hibah sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

Berkenaan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Penddikan
Propinsi Jawa Tengah, memandang perlu mengalokasikan sejumlah anggaran untuk
membantu sekolah (SMA), baik negeri maupun swasta untuk mendukung upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan pendidikan. Pemanfaatan dana dimaksud dikelola
langsung oleh sekolah selaku penerima bantuan sesuai dengan prinsip dan tujuan
yang terkandung dalamm program Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), yaitu
mendirikan atau memberdayakan sekolah melalui pemberian kewenangan (otonomi)
kepada sekolah dan mendorong sekolah untuk melakukan pengambilan keputusan
secara partisipatif.

Dalam rangka peningkatan mutu pendidikan menengah umum, salah satu program
pemerintah daerah adalah pemberian Subsidi Rehab Ruang Kelas bagi Sekolah
Menengah Atas (SMA) Negeri / Swasta.

Realita yang ada saat ini SMA Islam Sudirman Ambarawa masih kekurangan sarana
dan prasarana pendidikan diantaranya ruang ketrampilan, aula pertemuan, ruang olah
raga, ruang penjaga malam dan yang paling mendesak adalah Ruang Kelas yang
memadai. Sementara berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Atas
Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Departemen
Pendidikan Nasional Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007, Tentang :
Penetapan Sekolah Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf
Internasional (SMA BI), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA Islam Sudirman
Ambarawa ditunjuk sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas
Bertaraf Internasional (SMA BI).

B. DASAR
1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Daerah.
5. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas Pokok,
Fungsi dan Susunan Organisasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah.

C. TUJUAN
 1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri (Self Inform) sesuai dengan
prinsip-prinsip MPMBS.
2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan
tantangan perubahan zaman.
3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan media dan fasilitas
pembelajaran yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan
kualitas sumber daya.
4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah
SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran
sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
5. Mewujudkan Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa yang
memadai.

D. SASARAN
1. Pengembangan sarana Ruang Kelas Baru yang mendukung upaya
peningkatan mutu.
2. Pengembangan dan pemenuhan alat / barang / bahan / kelengkapan
pendukung Ruang Kelas Baru.
3. Peningkatan pendayagunaan Ruang Kelas di Sekolah.

E. TEMA
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Rehab Ruang Kelas Untuk
Mendukung Program Moving Kelas di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten
Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010.

F. PROFIL SEKOLAH
(terlampir)

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH

(terlampir)

H. PELAKSANA BANGUNAN
Pelaksana Rehab Ruang Kelas adalah panitia Rehab Ruang Kelas yang terdiri dari
Yayasan, Komite Sekolah, Guru dan Karyawan SMA Islam Sudirman Ambarawa yang
dibantu konsultan teknik bangunan.

I. DATA TEHNIS RUANG KELAS BARU

1. Nama Bangunan : Ruang Kelas Baru SMA Islam Sudirman Ambarawa
2. Kualitas : Permanen satu lantai
 3. Luas lantai : 14 x 8 m = 112 m2 (2 ruang)

J. RENCANA ANGGARAN BIAYA

(Terlampir)

K. SCHEDULE PROGRAM KEGIATAN

(Terlampir)

L. PENUTUP
Perencanaan Pembangunan dilakukan oleh Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010. Dana
pembangunan diperoleh dari Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah). Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu pelaksanaan dan
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Keberhasilan program Rehab Ruang Kelas di
SMA Islam Sudirman Ambarawa ini memerlukan dukungan dana dari Gubernur Jawa
Tengah/ Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah dan peran serta Yayasan serta
Komite Sekolah.
Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Panitia Rehab
Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010 mengucapkan terima kasih
kepada :
1. Gubernur Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu
Semoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin.

Ambarawa, 16 Juni 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Riyanto

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Nomor : 2843.8/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010
 TENTANG
PANITIA REHAB RUANG KELAS SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN ANGGARAN 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Menimbang : 1. Bahwa dipandang perlu merehab ruang kelas SMA Islam
Sudirman Ambarawa yang memenuhi standar guna
meningkatkan kualitas prasarana sekolah.
2. Bahwa untuk menangani pelaksanaan rehab ruang kelas perlu
dibentuk Panitia rehab ruang kelas SMA Islam Sudirman
Ambarawa Tahun 2010.
Mengingat : 1. UU No 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 1990
3. Akta Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman Nomor 2
Tahun 2008 Pasal 3
Memperhatikan : Keputusan rapat konsultasi antara Sekolah, Komite dan Yayasan
pada, 13 Februari 2010.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk saudara-saudara yang tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam
Sudirman Ambarawa Tahun Anggaran 2010.
Kedua : Kepada masing-masing anggota panitia diwajibkan menjalankan
tugas sesuai dengan tugas masing-masing secara tertib, tepat
waktu, transparan, akuntabel dan penuh tanggungjawab.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusan
ini dibiayai dengan anggaran yang telah ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas keputusan ini
akan dibetulkan seperlunya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 15 Februari 2010
Kepala Sekolah,

RIYANTO

Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Nomor : 2843.8/SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010
Tanggal : 15 Februari 2010

SUSUNAN PANITIA REHAB RUANG KELAS

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN ANGGARAN 2010
1. Pelindung : Ketua Pengurus Yayasan
2. Penasehat : Ketua Komite Sekolah
3. Penanggungjawab : Kepala Sekolah
4. Ketua : Gunarta, A.Md.
5. Sekretaris : M. Khanifudin, S.H.I.
6. Bendahara : Irnawati, S.Pd.
7. Anggota : Edy Mahmud, S.Ag.

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 15 Februari 2010
Kepala Sekolah,

RIYANTO

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Riyanto
NIP : -
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
Alamat : Kranggan RT 03/VI Ambarawa

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373
Ambarawa 50612
Kabupaten : Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Sosial (Bansos) Bidang
Pendidikan sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah)
Untuk Rehab Ruang Kelas dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat
waktu (antara bulan Juli s.d September 2010)
b. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Ambarawa, 16 Juni 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman
Ketua Komite Sekolah Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03/VI Ambarawa

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan Bantuan Sosial (Bansos) Bidang Pendidikan
Rehab Ruang Kelas, kami belum pernah menerima dana dari sumber dana lain dan tidak
akan menerima dana dari sumber dana lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Ambarawa, 16 Juni 2010

Kepala SMA Islam Sudirman
Ambarawa,

Riyanto

DATA SEKOLAH
CALON PENERIMA BANTUAN RUANG KELAS BARU
Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Nama Kepala Sekolah : Riyanto

NIP :-

Alamat Sekolah : Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612

Nomor Telepon : (0298) 596373

Kabupaten : Semarang

Provinsi : Jawa Tengah

Pemegang Rek : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG

TTD.KEPSEK: DRS.AMIR MAHMUD + STEMPEL

Nomor : 3-022-12334-5

Nama Bank : PT. Bank BPD JATENG

Cabang : UNGARAN

Alamat Bank : UNGARAN

Ambarawa, 16 Juni 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN RUANG KELAS BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03/VI Ambarawa

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Sekolah yang saya pimpin belum pernah menerima bantuan Ruang Kelas Baru
dalam tiga tahun terakhir.

2. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

peruntukan dana bantuan Ruang Kelas Baru sampai selesai selambat-lambatnya
dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal terima bantuan.
3. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada Gubernur
Jawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak
pekerjaan selesai dilaksanakan.

4. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan Ruang Kelas Baru yang
diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan tersebut.

Ambarawa, 16 Juni 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman
Ketua Komite Sekolah, Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Riyanto

Alamat : Kranggan RT 03/VI Ambarawa

Nomor contact person : -

Asal lembaga : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa setelah menerima bantuan Gubernur Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2010 ini saya sanggup:

1. Melaksanakan pembangunan sesuai dengan alokasi;

2. Membuat dan mengumpulkan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ );

3. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan;

4. Siap diperiksa oleh Bawasda maupun pengawas fungsional lainnya;

Demikian Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan saya
sanggup menerima sanksi.

Ambarawa, 16 Juni 2010

Kepala SMA Islam Sudirman
Ambarawa,

Drs. H. Amir Mahmud, M.M.

Nomor : 2583.b/ SMA.Sud/ SR.1/ II/ 2009 Ambarawa, Juni 2010
Lamp. : 1 berkas proposal
Hal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Up. Kepala Biro Keuangan
Setda Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana
Bantuan Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten
Semarang Tahun 2010 sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah),
kiranya dana bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada :
Nama : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG

TTD.KEPSEK: DRS.AMIR MAHMUD + STEMPEL

Rekening pada Bank : Bank BPD JATENG

Cab. Ungaran

Cabang Pembantu Ungaran

Rekening Atas Nama : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Nomor Rekening : 3-022-12334-5

Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Penerima Bantuan,

RIYANTO
Kepala Sekolah
 KWITANSI

TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UANG SEBESAR : “LIMA PULUH JUTA RUPIAH “
GUNA PEMBAYARAN : BANTUAN GUBERNUR BIDANG PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN
2009 REKENING NAMA : SMA ISLAM SUDIRMAN
AMBARAWA TTD KEPALA SEKOLAH DRS. AMIR
MAHMUD + STEMPEL PADA BANK JATENG NOMOR
REKENING : 3-022-12334-5.

TERBILANG : Rp. 50.000.000,-

Ungaran, .................................. 2009

Yang menerima
Kepala Sekolah,

Drs. H. Amir Mahmud, M.M.

 SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Riyanto
2. Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
3. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang
4. Nomor Telp / HP : (0298) 596373
Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan
Rehab Ruang Kelas sebesar Rp 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah) dan sesuai
dengan Peraturan Gubernur Nomor 83 Tahun 2007 tentang Pedoman Penatausahaan
Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2010, kami sanggup
menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro Keuangan
Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan Daerah
dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai dilaksanakan
dan/atau paling lama 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima. Apabila tidak kami kirimkan
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan
administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa, 16 Juni 2010

Penerima Bantuan
Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto
LAMPIRAN-LAMPIRAN