Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

Instituto de Ciencias Biomédicas

MONITOREO INVASIVO

DR. ROMÁN CALDERÓN FLORES

ANESTESIOLOGÍA
¿MONITOREO?
 MONITOREO
INVASIVO
La selección e
interpretación de los
parámetros a
monitorizar, son de
utilidad solamente
cuando van
asociados a un
razonamiento clínico
de la condición del
paciente, basado en
los elementos de la
historia clínica,
examen físico y otros
auxiliares Es fundamental comprender que los
diagnósticos. monitores no son terapéuticos y que jamás
deben separar al clínico del lado del
paciente.
 MONITORIZACION

Actitud ante el paciente.

Esencia de la atención en el hospital.
Actitud pro-activa - decisiones oportunas.
La instrumentación enriquece la observación,
no la suple.
El monitoreo nunca es terapéutico.
¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS
VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
 Monitoreo Invasivo - Objetivos

 Conocer de una manera objetiva y constante el estado

hemodinámico del paciente, sus alteraciones
fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas.

 Servir como medidas anticipatorias continuas para

prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al
encontrar con rapidez cualquier cambio
potencialmente serio que indique empeoramiento del
cuadro
 Monitoreo Invasivo - Objetivos

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios

fisiológicos secundarios a las intervenciones
realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin
de mantener o modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y

pronóstico, según las determinadas variables y la
tendencia de las mismas.
 Monitoreo Invasivo – Monitor Ideal

Precisión.  Velocidad de respuesta.

Confiabilidad.
 Cómodo y seguro para
Seguridad.
el paciente.
Sensibilidad.
Facilidad de operación.
 Bajo costo.
Especificidad.  Exhibición continua de
Menor invasividad. datos.
Facilidad de  Utilidad clínica
mantenimiento. respecto al diagnóstico,
evolución y respuesta a
la terapia y pronóstico.
Monitoreo Invasivo – Indicaciones de Monitoreo
Estados de bajo débito.
Hipovolemia: deshidratación,
hemorragia, quemaduras, trauma.
Shock: Séptico, cardiogénico,
neurogénico, distributivo o
anafiláctico.
Alteraciones de la función
cardíaca: I.C.C., miocardiopatías.

Pacientes en riesgo de
desarrollar bajo débito.
 Pacientes con antecedentes
cardio-pulmonares que van
a ser sometidos a cirugía
mayor.
 Cirugía cardíaca.
 Cirugía abdominal mayor.
Monitoreo Invasivo
 La elección del
monitoreo
hemodinámico va a
depender de la condición
del paciente, se justifica
que éste sea invasivo
cuando va a servir para
cambiar conductas de
manejo, dado su alto costo
y riesgos potenciales que
puede traer para el
paciente.
 Evaluación de Todo Paciente

 Nivel de conciencia.
 Frecuencia Cardíaca.
 Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o
igual a 2 grados).
 Llenado capilar.
 Pulsos.
 Presión arterial.
 Oximetría de pulso.
 Gasto Urinario.
 Monitoreo Invasivo – Valores Variables

Perfusión  Perfusión Central

Periférica  Pulso.

 Temperatura.  Frecuencia
 Llenado Capilar.
cardíaca.
 Color de la piel.
 Presión arterial.

 Diuresis.
Valorar al
Paciente

Paciente inestable.

Paciente estable.
 MONITOREO INVASIVO

LA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA PERMITE VALORAR

CONTINUAMENTE EL ESTADO FISIOLÓGICO E IDENTIFICAR UN DETERIORO
AGUDO PARA REALIZAR UN TRATAMIENTO ADECUADO DE FORMA PRECOZ.
SE OBTIENEN PARÁMETROS DE PRESIONES, MORFOLOGÍA DE ONDAS,
SATURACIONES DE OXÍGENO DE VASOS Y CAVIDADES CARDÍACAS QUE SON
DE GRAN IMPORTANCIA PARA EL DIAGNÓSTICO, EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y
TRATAMIENTO.
 MONITOREO INVASIVO
TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA PRECARGA
La precarga es la cantidad de sangre que llega al corazón durante la diástole.
También recibe el nombre de volumen telediastólico ventricular. Depende del
volumen total de sangre del organismo, de la distribución del volumen
sanguíneo en los distintos compartimentos y de la contracción auricular.
Precarga del ventrículo izquierdo: Se corresponde con la
presión
Precarga de de
aurícula izquierda.
ventrículo (PAI)
derecho
Medición:
Se corresponde(Directa) Sólo esvenosa
con la presión posiblecentral
dejando un catéter
(PVC) “in
o presión
situ” durante
de aurícula la intervención de cirugía cardiovascular.
derecha.
(Indirecta) se puede estimar
Medición: Mediante mediante
la colocación de unlacatéter
colocación de vía
en una un
catéter
venosa de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz), que
central.
determina la presión de
Valores normales: enclavamiento.
Entre 1-6 mm Hg.
Valores
Utilidad:normales de PAI: Entre
Permite corrección aguda4-12
de lamm Hg. Cifras
volemia, mayores
valorar la
de 15 mm
función delHg indican precarga
ventrículo derecho yelevada y riesgo
la detección de edema
precoz del agudo
de pulmón. cardíaco
taponamiento
Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad
hemodinámica.
 MONITOREO INVASIVO

MEDICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD; La contractilidad miocárdica es la

fuerza con que se contrae el corazón y representa la eficacia contráctil del corazón
para movilizar la sangre. Como conceptos importantes para su manejo, destacan:

Gasto cardíaco: Es el volumen de sangre expulsada por el corazón cada

minuto.
Índice cardíaco: Es el gasto cardíaco dividido por la superficie corporal
Índice de volumen sistólico: Es el índice cardíaco dividido por la
frecuencia cardíaca.
Medición: Se puede valorar mediante la medición del gasto cardíaco.
Valores normales:
Gasto cardíaco entre 4-8 lit/min.
Índice cardíaco: 3.1 lit/min/m2
Índice de volumen sistólico: 35-70 ml/lat/m2
 MONITOREO INVASIVO
MEDICIÓN DE LA POSTCARGA
   
Monitorización de la presión arterial sistólica: Se mide de forma invasiva 
continua mediante canalización de una arteria.

Resistencia vascular sistémica: Es la resistencia vascular total, resultante de

los circuitos venoso y arterial. Se mide mediante catéter de Swan-Ganz.
 
MEDICIÓN DE LA POSTCARGA PULMONAR

Presión de la arteria pulmonar: La presión sistólica de la arteria pulmonar es

el mejor indicador de postcarga pulmonar. Mediante catéter de Swan-Ganz.

Resistencia vascular pulmonar: Es la resistencia de todo el pulmón desde la

arteria pulmonar hasta la aurícula izquierda. Mediante catéter de Swan-Ganz.

Relación de la resistencia pulmonar y sistémica

    Si es mayor de 0.2 indica mal pronóstico. Mediante catéter de Swan-Ganz.
 
 Monitoreo Invasivo – Canalización Arterial

Los catéteres arteriales deberían insertarse tan sólo

cuando son específicamente necesarios y retirados
inmediatamente una vez que ya no se necesitan.
Las indicaciones para la cateterización arterial
pueden agruparse en cuatro amplias categorías:
 Monitoreo Invasivo – Canalización Arterial
Equipo
 Un catéter intravascular
apropiado
 Tubo semirrígido para llenado
de fluido con llaves de paso
 Un transductor
 Un dispositivo de lavado de
arrastre constante
 Un equipo de monitorización
eléctrico, que consiste en un
cable conector, un monitor
amplificador, un osciloscopio
en pantalla y un registro.
Material
 Tablilla protegida de 15-30 cm de
longitud.
 Jeringuilla de 1 ml con aguja de
insulina Lidocína 1% (sin adrenalina)
 Gasas, guantes y paño estériles. Agua
estéril y antiséptico cutáneo
 Aguja del 18G
 Jeringuilla de 2-5 cm con suero
heparinizado ( 1 Ul/ml)
 Suero heparinizado
 Alargadera
 Hilo de sutura 4 “0” con aguja y
porta-aguja
 Apósito transparente estéril.
 Cinta adhesiva
 Monitoreo Invasivo – Canalización Arterial

 SELECCIÓN DEL LUGAR ADECUADO.

 Existen diversos factores importantes para seleccionar el
lugar para la cateterización arterial. La arteria ideal debe tener
circulación colateral amplia que mantendrá la viabilidad de
los tejidos distales si ocurre una trombosis. El lugar debe ser
cómodo para el paciente, accesible para los cuidados y
cercano al equipo de monitorización. Además, deberán
evitarse las localizaciones que se complican por infecciones o
trastornos de la barrera epidérmica.

 Los sitios más comúnmente utilizados para la cateterización

arterial son las arterias radial adultos y la arteria umbilical en
paciente pediatrico.
 Monitoreo Invasivo – Canalización Arterial

Monitorización de la tensión arterial

intraarterial
Es común para cualquier arteria canalizada:
Monitor de presión que registre la curva de presión y
dígitos : PAS,PAM y PAD.
Sistemas de conexión al paciente.
 Monitoreo Invasivo – Canalización Arterial

Interpretación de la curva de presión

La curva representa una onda de presión, en la que podemos
analizar la amplitud y la morfología. La amplitud aumenta
con el volumen latido y estados hiperdinámicos y
disminuye con la reducción del volumen sistólico.
La morfología varía con la dinámica ventricular y las
resistencias periféricas y en ella se identifican la onda de
percusión, la incisura dícrota y la onda dícrota.

Variaciones de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el ciclo

respiratorio sugiere “Pulso paradójico”, taponamiento
cardíaco, enfisema, neumotórax, etc.
 Monitoreo Invasivo – Canalización Arterial

Complicaciones: Aumentan a partir de las 72 horas de canalización.

Espasmo arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. Para revertirlo
puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral o la infusión de lidocaína al 1% (0.1
ml) más 0.9 ml de suero salino. También se puede aplicar pomada de nitroglicerina.

Trombosis: Deterioro de la curva, signos de isquemia distal y disminución de la saturación

cutánea distal. Se puede revertir desobstruyendo (con estreptokinasa) o retirándola. En caso de
trombosis, la recanalización suele ser total en el caso de la arteria radial.

Infección: Rara si las medidas de asepsia son rigurosas.

Hemorragia por el lugar de punción: Introducir bien el catéter e inmovilizar

correctamente. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de punción.

Desconexión y hemorragia.

Embolias gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados.

Complicaciones menos frecuentes: Lesión en nervios periféricos, arteritis, aneurisma, fístula

arteriovenosa.
 MONITOREO DE LA PRESION
VENOSA CENTRAL

ES LA PRESIÓN (CM H2O) MEDIDA EN UNA VENA DEL

TERRITORIO DE LA VENA CAVA SUPERIOR O EN LA AURÍCULA
DERECHA.

EL VALOR DEPENDE DEL ESTADO FUNCIONAL DEL CORAZÓN

Y DE LA VOLEMIA CIRCULANTE.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

La inserción de un catéter central se encuentra

indicado en todo paciente, cuando los beneficios
asociados con un monitoreo hemodinámico
adecuado superan los riesgos potenciales.

Esta canulación tiene un éxito entre el 74 al 97%

en los diferentes grupos, encontrándose que la
técnica es más difícil en los menores de 5kg y
pacientes con obesidad.
 MEDICION PVC - INDICACIONES

 Acceso venoso periférico inadecuado.

 Necesidad de monitoreo de la presión venosa. por ejemplo:

estados que no responden con rapidez a las cargas de
volumen (cirugía cardiaca, sepsis, choque hemorrágico,
traumatismo craneano severo etc.)

 Infusión de sustancias vasoactivas, hiperosmolares ó

esclerosantes.

 Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso.

 Situaciones que requieren sostén respiratorio mecánico

avanzado.
 MEDICION PVC - CONTRAINDICACIONES

La técnica esta contraindicada en pacientes

con síndrome de vena cava superior, cirugía
previa y tumores de cuello.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Transductor
de Presión

(nivel de cero)
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Valor Normal
6 a 12 mm Hg

Onda “a” = sístole auricular

Onda “c” = inicio de sístole
ventricular
Onda “v” = llenado auricular
Punto “Z” = valor de la PVC
(apertura de VT)
Valle “x” = relajación auricular
Valle “y” = fin de sístole ventricular
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Muchos factores influyen en los valores de la PVC:

el volumen sanguíneo, el tono vascular, el
funcionamiento cardíaco, aumentos en la presión
intratorácica o intraabdominal y terapia
vasopresora.

Por esto no se puede estimar directamente el

volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC,
sino tener en cuenta e ir descartando los otros
factores.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Valores bajos de PVC reflejan presión baja en

la aurícula derecha, por disminución del
retorno venoso al corazón derecho o por
algunas formas de choque distributivo
(séptico, anafilactoide o neurogénico).

También pueden resultar lecturas de presión

bajas debido a obstrucción del sistema por
coágulos de sangre, burbujas de aire o por
contacto con la pared del vaso sanguíneo.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Los valores altos pueden indicar

descompensación cardíaca en pacientes
normovolémicos o sobrehidratación con
estado cardíaco normal.

La tos y la ventilación con presión positiva

aumentan la presión intratorácica y
falsamente la PVC.
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

Las complicaciones más frecuentes durante el

manejo de catéteres centrales pueden ser,
durante el acceso vascular: hemorragia y
pneumotórax; al ingresar a cavidades
cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de
émbolos.

Se debe tener mucha precaución con la

presencia de cortocircuitos de izquierda a
derecha, para evitar los émbolos pulmonares,
sistémicos o cerebrales.
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

EL CATÉTER DE SWAN GANZ INTRODUCIDO EN 1970

PERMITE EL MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN DE
LA ARTERIA PULMONAR.

LA PRESIÓN EN CUÑA PULMONAR MONITOREA

INDIRECTAMENTE LA PRESIÓN DE LLENADO DEL
CORAZÓN IZQUIERDO ( PRESIÓN DIASTÓLICA FINAL DEL
VENTRÍCULO IZQUIERDO)
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

 El catéter de termodilución de la arteria pulmonar puede tener 3 ó 4

luces.

 La entrada distal tiene su abertura en el extremo del catéter y

monitoriza de forma continua la presión de arteria pulmonar cuando el
balón se encuentra deshinchado. Cuando el balón está hinchado se
registra la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar.

 Paralela a la luz principal se encuentra una menor que determina un

balón situado a 1 mm de la punta distal. La tercera vía termina
proximal al balón y puede utilizarse para medida de la PVC, recogida de
muestras. La cuarta luz incorpora un termistor. Actualmente se
disponen de catéteres de 3 a 8 French.
MONITOREO INVASIVO – CATETER DE SWAN GANZ
 Presión
auricular
derecha
Presión
Gasto arteria
cardíaco pulmonar
Presión
Saturación capilar
venosa mixta pulmonar
contínua

MONITOREO
HEMODINAMICO
INVASIVO

CATETER BALON
SWAN-GANZ
MONITOREO INVASIVO – CATETER DE SWAN GANZ
MONITOREO INVASIVO – CATETER DE SWAN GANZ
 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Tiene su utilidad en los pacientes con

Hipertensión pulmonar severa.
Disfunción ventricular izquierda
descompensada.
Shock que no responde a volumen de
resucitación.
Falla respiratoria severa que requiere PEEP.
(PEEP: Positive End Expiratory Pressure)
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Mediciones directas:

Presión venosa central (PVC): Se registra desde la vía de entrada proximal del
catéter situada en aurícula derecha. Es la presión de aurícula derecha que debe ser
equivalente a la presión de ventrículo derecho de final de la diástole, a menos que
exista una obstrucción entre aurícula y ventrículo.

Presión capilar pulmonar de enclavamiento: Es la presión registrada en el

extremo distal, cuando el balón hinchado está situado en las ramificaciones
distales de la arteria pulmonar. Es equivalente a la presión auricular izquierda.

Volumen minuto: Medido por el termostato colocado en el extremo distal del

catéter, monitorizando el cambio de temperatura de la sangre después de haberse
inyectado un bolo de una solución a menor temperatura que la sangre.

Saturación mixta de oxígeno venoso: Puede medirse continuamente o

usando una muestra sanguínea obtenida del orificio distal del catéter.
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Mediciones indirectas:

Índice cardíaco: Es el volumen minuto promedio dividido por la superficie

corporal.

Índice de volumen sistólico: Es el volumen eyectado en cada sístole.

Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: Es el trabajo realizado

por el ventrículo para eyectar el volumen sistólico hacia la aorta.

Índice de transporte de oxígeno:  Es la cantidad de oxígeno enviada a los

capilares por minuto.

Consumo de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno tomada por los capilares por

minuto.
 MONITOREO DE LA AP CONTRAINDICACIONES

 En estenosis valvular tricuspídea o pulmonar.

 Presencia de masa ventricular o atrial derecha.
 Tetralogía de Fallot, el tracto de salida del ventrículo
derecho es sensible, y un CAP puede inducir episodio
de hipercianosis debido a espasmo infundibular.
 Son contraindicaciones relativas: colocación de
marcapaso reciente , y paciente con coagulopatía.
 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

En condiciones normales la presión en cuña o

presión media de la aurícula izquierda es 2 a 3
mm Hg mayor que la presión en la aurícula
derecha o PVC.

También se correlaciona estrechamente con la

presión de llenado del ventrículo izquierdo
mientras no exista estenosis significante de la
válvula mitral o aumento de la resistencia
vascular pulmonar.
 MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:

Los catéteres para el monitoreo de la aurícula

izquierda son insertados por los cirujanos al
final de la cirugía , pueden insertarse
directamente en la orejuela de la auricula
izquierda a fin de monitorear las presiones de
llenado del ventrículo izquierdo
 MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:

 Se debe tener cuidado en su uso, desde que el catéter esta en el

lado izquierdo del corazón y hay el riesgo de embolización
sistémica distal de coágulos o aire a vasos cerebrales,
miocárdicos y renales.

 Por ello solo debe infundirse a través de ellas solución

heparinizada. Si no es posible aspirar sangre libremente el
catéter debe ser removido en lugar de inyectar una solución de
lavado.

 El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente

cuando son removidos.
 MONITORIZACION - GASTO URINARO

 Se emplea sonda.

 Depende de la tasa de filtración glomerular.

 Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.

 Ofrece una idea directa de Perfusión.

 El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.

 APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO

Medicina Intensiva
 APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO

Anestesiología
Monitores cardiovasculares
Monitores cardiovasculares
 PATRONES HEMODINAMICOS EN
LOS ESTADOS DE SHOCK

PAM GC PVC PCP RVS SvO2

HIPOVOLEMICO

CARDIOGENICO

SEPTICO
(hiperdinamia) N N N
MONITOREO INVASIVO

MONITORIZACION

ACTITUD

ANTICIPACION

ACCION OPORTUNA
 ¿PREGUNTAS?

MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!