KONSEP ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS TM.I

DATA SUBJEKTIF
Nama Ibu :
Umur : 20 – 35 tahun
Pendidikan : ( Berhubungan dengan tingkat pengetahuan )
Pekerjaan : ( Berhubungan dengan sosial ekonomi )
Agama : ( Berhubungan dengan kepercayaan )
Suku : ( Berhubungan dengan adat, kebiasaan, kultur )

Ibu Mengatakan :
Hamil anak ke.....
Keguguran : pernah / tidak pernah......
Terlambat haid ( 0 – 12 mgg )
Mual – mual , sering kencing, kelelahan, keputihan
Riwayat kesehatan sekarang tidak sedang menderita penyakit menahun dan penyakit
menular
Riwayat kesehatan dahulu : tidak pernah menderita penyakit menahun dan Menular
 Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menahun
dan menular, dan tidak ada keturunan kembar.
Riwayat kehamilan , persalinan, dan nifas yang lalu:
Umur kehamilan, Tanggal dan tahun, tempat, penolong, jenis persalinan,
jenis kelamin, BB Bayi, PB , perdarahan , & penyulit
HPHT

DATA OBJEKTIF
• K/U : Pada umumnya baik
• Kesadaran : Compos mentis
• TD : Dalam batas normal 90 /60 – 110 / 70.
Kenaikan sistole tidak lebih dari 30 mmhg
dan diastole 15 mmhg.
• Pols : 80 - 90 X / menit
• RR : 20 – 24 X / Menit
• Suhu : 36 – 37,5 oC
• Tinggi Badan : tidak kurang dari 145 cm
• BB : Kenaikan + 1 – 2 Kg
• Lila : 23,5 – 29 cm

Pemeriksaan Fisik
Muka :
• Agak pucat
• Tidak oedema
• Chloasma gravidarum belum ada
Mata :
• Conjunctiva an anemis
• Sklera an ikterik
• Oedema palpebra tidak ada
Leher
• Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
• Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
• Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Payudara
• Bentuk : simetris
• Benjolan patologis : Tidak ada
• Areola mammae : Hyperpigmentasi
• Papilla mammae : menonjol, mungkin datar, masuk kedalam
• Colostrum belum ada
Abdomen
• Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
• Bekas SC tidak ada
• Palpasi :
• TFU : 0 – 11 minggu biasanya belum teraba,
12 minggu + 1-2 jari atas sympisis
Genitalia eksterna
Varices tidak ada, odema tidak ada, pengeluaran tidak ada
Ekstremitas
Oedema tidak ada, varices tidak ada, Refleks patella ka/ ki +/+

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan panggul luar
o Distansia spinarum : 24 – 26 cm
o Distansia Cristarum : 28 – 30 cm
o Boudloque : 18 – 20 cm
o Lingkar panggul : 80 – 90 cm
Pemeriksaaan laboratorium
o Darah : HB 12 – 14 gr %
o Urine : Reduksi ( - ) , Protein uri (-), planotest (+)

ASSESMENT
Diagnosa :
Ny..... umur ( 20 – 35 Tahun ) G P A hamil 0 – 12 mgg,
Ballotement (+) , K/U baik
Masalah :
• Morning sickness
• Sering kencing
Kebutuhan :
Penkes tentang kehamilan
Penkes gizi
Penkes personal Hygiene
Penkes hub.Sexual
Penkes tentang tanda – tanda bahaya
Penkes tentang kunjungan ulang
Penkes mengenai istirahat / tidur
PLANNING
Informasikan tentang :
perubahan fisiologis ibu hamil
Kebutuhan Nutrisi Bumil
Personal Hygiene
Hubungan sex
Jadwal kunjungan ulang
Tanda – tanda bahaya Bumil
Istirahat / Tidur

KONSEP ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS TM. II

DATA SUBJEKTIF
Nama Ibu :
Umur : 20 – 35 tahun
Pendidikan : ( Berhubungan dengan tingkat pengetahuan )
Pekerjaan : ( Berhubungan dengan sosial ekonomi )
Agama : ( Berhubungan dengan kepercayaan )
Suku : ( Berhubungan dengan adat, kebiasaan, kultur )

Ibu Mengatakan :
Hamil anak ke.....
Keguguran : pernah / tidak pernah......
Hamil ( 16 – 28 mgg )
Merasakan pergerakan janin (mulai pada mgg ke – 18 ) Dan tidak sakit bila janin bergerak
Riwayat kesehatan sekarang tidak sedang menderita penyakit menahun dan penyakit
menular
Riwayat kesehatan dahulu : tidak pernah menderita penyakit menahun dan Menular
 Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menahun
dan menular, dan tidak ada keturunan kembar.
Riwayat kehamilan , persalinan, dan nifas yang lalu:
 Umur kehamilan, Tanggal dan tahun, tempat, penolong, jenis persalinan, jenis kelamin, BB
Bayi, PB , perdarahan , & penyulit
HPHT

DATA OBJEKTIF
• K/U : Pada umumnya baik
• Kesadaran : Compos mentis
• TD : Dalam batas normal 110 / 70 – 130 / 90 mmhg
• Kenaikan sistole tidak lebih dari 30 mmhg dan diastole 15 mmhg.
• Pols : 80 - 90 X / menit
• RR : 20 – 24 X / Menit
• Suhu : 36 – 37,5 oC
• Tinggi Badan : tidak kurang dari 145 cm
• BB : kenaikan tidak lebih dari ½ kg/ mgg atau 2 Kg / bln
Pemeriksaan Fisik
Muka :
• tidak pucat
• Tidak oedema
• Chloasma gravidarum tidak ada
Mata :
• Conjunctiva an anemis
• Sklera an ikterik
• Oedema palpebra tidak ada
Leher
• Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
• Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
• Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Payudara :
• Bentuk : simetris
• Benjolan patologis : Tidak ada
• Areola mammae : Hyperpigmentasi
• Papilla mammae : menonjol, mungkin datar, masuk kedalam
• Colostrum belum ada
Abdomen
• Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
• Bekas SC tidak ada
• Palpasi :
• TFU :
o 16 Mgg : Pertengahan Sympisis – pusat
o 20 Mgg : 3 jari bawah pusat
o 24 Mgg : Sepusat
o 28 mgg : 3 jari diatas pusat
o Leopold I : Pada Fundus teraba bagian yang besar , lunak , dan tidak melenting ( Bokong )
o Leopold II : Disisi kanan / kiri perut ibu teraba bagian besar memanjang ( Punggung )dan
disisi perut yang lain teraba bagian- bagian kecil janin
o Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bagian yang keras, bulat dan melenting ( Kepala
)
o Leopold IV : Belum Dilakukan

Auskultasi
DJJ terdengar dikiri / kanan perut ibu + 2 jari dibawah pusat pada minggu ke – 20, frekwensi
120 – 160 X / menit, irama teratur
Genitalia eksterna
Varices tidak ada, odema tidak ada, pengeluaran tidak ada
Ekstremitas
Oedema tidak ada, varices tidak ada, Refleks patella ka/ ki +/+

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan panggul luar
o Distansia spinarum : 24 – 26 cm
o Distansia Cristarum : 28 – 30 cm
o Boudloque : 18 – 20 cm
o Lingkar panggul : 80 – 90 cm
Pemeriksaaan laboratorium
o Darah : HB 12 – 14 gr % ( TM II & III )
o Urine : Reduksi ( - ) , Protein uri (-),planotest (+)

ASSESMENT

Diagnosa :
Ny..... umur ( 20 – 35 Tahun ) G P A hamil 16 – 28 Mgg, Janin tunggal
hidup, intra uterine, presentasi kepala, keadaan jalan lahir normal,
keadaan ibu & janin baik.

Masalah :
o Kram pada kaki
o Nyeri pada lligamentum rotundum
o Perubahan Body Image

Kebutuhan :
o Penkes tentang :
o Fisiologis Ibu Hamil TM.II
o Pemberian FE
o Tanda – Tanda Bahaya
o Senam Hamil
o Kunjungan Ulang

PLANNING
Informasikan tentang :
o Fisiologis Ibu Hamil TM.II
o Pemberian FE
o Tanda – Tanda Bahaya
o Senam Hamil
o Kunjungan Ulang

KONSEP ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS TM. III
DATA SUBJEKTIF
Nama Ibu :
Umur : 20 – 35 tahun
Pendidikan : ( Berhubungan dengan tingkat pengetahuan )
Pekerjaan : ( Berhubungan dengan sosial ekonomi )
Agama : ( Berhubungan dengan kepercayaan )
Suku : ( Berhubungan dengan adat, kebiasaan, kultur )

Ibu Mengatakan :
Hamil anak ke.....
Keguguran : pernah / tidak pernah......
Hamil ( 28 - 40 mgg )
Merasakan pergerakan janin Dan tidak sakit bila janin bergerak
Riwayat kesehatan sekarang tidak sedang menderita penyakit menahun dan penyakit
menular
Riwayat kesehatan dahulu : tidak pernah menderita penyakit menahun dan Menular
 Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menahun
dan menular, dan tidak ada keturunan kembar.
 Riwayat kehamilan , persalinan, dan nifas yang lalu: Umur kehamilan, Tanggal dan tahun,
tempat, penolong, jenis persalinan, jenis kelamin, BB Bayi, PB , perdarahan , & penyulit
HPHT

DATA OBJEKTIF
• K/U : Pada umumnya baik
• Kesadaran : Compos mentis
• TD : Dalam batas normal110 / 70 – 130 / 90 mmhg
• Kenaikan sistole tidak lebih dari 30 mmhg dan diastole 15 mmhg.
• Pols : 80 - 90 X / menit
• RR : 20 – 24 X / Menit
• Suhu : 36 – 37,5 oC
• Tinggi Badan : tidak kurang dari 145 cm
• BB : kenaikan 9 – 13 Kg tidak lebih dari ½ kg/ mgg atau 2 Kg / bln

Pemeriksaan Fisik
Muka :
• tidak pucat
• Tidak oedema
• Chloasma gravidarum tidak ada
Mata :
• Conjunctiva an anemis
• Sklera an ikterik
• Oedema palpebra tidak ada
Leher
• Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
• Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
• Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Payudara
• Bentuk : simetris
• Benjolan patologis : Tidak ada
• Areola mammae : Hyperpigmentasi
• Papilla mammae : menonjol, mungkin datar, masuk kedalam
• Colostrum sudah ada
Abdomen
• Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
• Bekas SC tidak ada
• Palpasi :
• TFU :
o 28 mgg : 3 jari diatas pusat
o 32 Mgg : pertengahan pusat – PX
o 36 Mgg : 3 jari bawah PX
o 40 Mgg : pertengahan pusat - PX
o Leopold I : Pada Fundus teraba bagian yang besar , lunak , dan tidak melenting ( Bokong )
o Leopold II : Disisi kanan / kiri perut ibu teraba bagian besar memanjang ( Punggung )dan
disisi perut yang lain teraba bagian- bagian kecil janin
o Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bagian yang keras, bulat dan melenting ( Kepala
)
o Leopold IV : Dilakukan bila bagian terendah janin sudah masuk PAP
o Pada primipara setelah kehamilan 34 – 36 mgg
o Pada multipara saat persalinan
Auskultasi
DJJ terdengar dikiri / kanan perut ibu + 2 jari dibawah pusat pada minggu ke – 20, frekwensi
120 – 160 X / menit, irama teratur
TBJ ; ( TFU mc.D – Hodge ) x 155
Genitalia eksterna
Varices tidak ada, odema tidak ada, pengeluaran tidak ada
Ekstremitas
Oedema tidak ada, varices tidak ada, Refleks patella ka/ ki +/+

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan panggul luar
o Distansia spinarum : 24 – 26 cm
o Distansia Cristarum : 28 – 30 cm
o Boudloque : 18 – 20 cm
o Lingkar panggul : 80 – 90 cm
Pemeriksaaan laboratorium
o Darah : HB 12 – 14 gr % ( TM II & III )
o Urine : Reduksi ( - ) , Protein uri (-),

ASSESMENT
Diagnosa :
Ny..... umur ( 20 – 35 Tahun ) G P A hamil 28 – 40 Mgg, Janin tunggal hidup, intra uterine,
presentasi kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu & janin baik.

Masalah :
Sembelit
Nyeri punggung
Banyak Berkeringat
Kebutuhan :
Penkes tentang :
Fisiologis Ibu Hamil TM.III
Tanda – tanda persalinan
Persiapan menyambut persalinan
Tanda – tanda bahaya
Jadwal kunjungan ulang

PLANNING
Informasikan tentang :
Fisiologis Ibu Hamil TM.III
Tanda – tanda persalinan
Persiapan menyambut persalinan
Tanda – tanda bahaya
Jadwal kunjungan ulang

KONSEP ASUHAN KEBIDANAN ( S O A P )

PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

Tanggal pengkajian :
Jam :
Dikaji Oleh :

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :
• Nama bayi :
• Tanggal lahir :
• Jenis kelamin :
• Anak ke :
• Nama ibu :
• Umur :
• Data psikologis
o Anak yang dikehendaki
o Hubungan dan komunikasi suami dan keluarga baik

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
• Keadaan umum
• Kesadaran
• Tanda – tanda vital :
o Denyut jantung 120 – 160 X/menit
o Pernafasan 30 – 50 X/menit
o Suhu 36 – 37 oC
• Antropometri
o BB : 2500 – 4000 gram
o PB : 45 – 53 cm
o LD : 30 cm
o LK : 35 cm

2. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : Tidak ada caput succedaneum dan cephal
hematom, fontanela : cembung
b. Mata :
Posisi mata : simetris
Conjunctiva : an anemis
Sklera : an ikterik
Kelainan : tidak ada

c. Hidung
Bentuk : simetris
Pernafasan : Hidung

d. Kulit
Warna : Merah jambu
Vernix Caseosa : ada
Kekenyalan kulit : Baik
Kelainan : Tidak ada

e. Abdomen
Ketegangan : Lembek
Tali pusat : Baik
Benjolan : Tidak ada
Bising usus : Positif
Kelainan : Tidak ada

f. Dada
Bentuk : Simetris
Jenis pernafasan : Dada dan perut

g. Ekstremitas
Jari – jari : Lengkap
Pergerakan : Aktif
Ujung ekstremitas : merah jambu / tidak pucat

h. Bokong
Lubang anus : + ( Positif ) baik

i. Reflek
Reflek moro : Normal
Reflek Rooting : Normal
Reflek Hisap : Normal

ASSESMENT
a. Diagnosa : Bayi baru lahir Normal
b. Masalah : Tidak ada
c. Kebutuhan :
• Perawatan bayi baru lahir Normal
• Bonding attachment
• Observasi tanda – tanda vital
• Perawatan bayi sehari – hari

PLANNING
1. Keringkan tubuh bayi
2. Bersihkan jalan nafas
3. Rawat tali pusat
4. Lakukan bonding attachment
5. Observasi TTV, tali pusat setiap hari
6. Ajarkan ibu cara merawat bayi sehari – hari
7. Informasikan tanda – tanda bahaya.

KONSEP ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

Biodata
Nama Ibu :
Umur : 20 – 35 tahun
Pendidikan : ( Berhubungan dengan tingkat pengetahuan )
Pekerjaan : ( Berhubungan dengan sosial ekonomi )
Agama : ( Berhubungan dengan kepercayaan )
Suku : ( Berhubungan dengan adat, kebiasaan, kultur )

Kunjungan I ( 2 jam PP )

Data Subjektif
Ibu mengatakan :
• Telah melahirkan anak yang ke.....
• Bayi & ari – ari lahir 2 jam yang lalu
• Perutnya masih terasa mules
• Masih mengeluarkan darah dari kemaluan berwarna merah tapi sedikit
• Senang dengan kelahiran bayinya
• Masih merasa lelah

Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 110/70 – 130/90 mmHg
o Pols : 80 – 90 x/menit
o Suhu : 36 – 37 0C
o Respirasi : 20 – 24 x/menit
TFU 2 jari bawah pusat ( 2 – 6 jam PP )
Kontraksi Uterus baik, konsistensi keras
Perinium utuh
Pengeluaran & TFU :
o Lochea : rubra, warna merah tua, jumlah + 30 cc
o TFU 2 jari bawah pusat
o Tanda Homann (-)

ASSESMENT
1. Diagnosa : ny..... P...A....Post partum 2jam
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan :
o Observasi tanda vital & perdarahan
o Istirahat
o Nutrisi
o Bonding attachment
o Menyusui dini
o Ambulasi
o Penkes tentang tanda bahaya PP

PLANNING
o Observasi tanda vital & perdarahan
o Anjurkan ibu untuk Istirahat
o Berikan ibu Nutrisi
o Bonding attachment
o Anjurkan ibu untuk Menyusui dini
o Ambulasi
o Penkes tentang tanda bahaya

Kunjungan ( 6 – 8 jam PP )

Data Subjektif
Ibu mengatakan :
• Telah melahirkan anak 6 jam yang lalu
• Perutnya masih terasa mules
• Daerah kemaluannya masih mengeluarkan cairan berwarna merah kekuningan
• Sudah turun dari tempat tidur dan sudah BAK ke kamar mandi

Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 110/70 – 130/90 mmHg
o Pols : 80 – 90 x/menit
o Suhu : 36 – 37 0C
o Respirasi : 20 – 24 x/menit
TFU 2 jari bawah pusat ( 2 – 6 jam PP )
 Kontraksi Uterus baik, konsistensi keras
Perinium utuh
Pengeluaran & TFU :
o Lochea : rubra, warna merah tua, jumlah + 30 cc
o TFU 2 jari bawah pusat
o Tanda Homann (-)

ASSESMENT
1. Diagnosa : ny..... P...A....Post partum 6 jam
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan :
o Observasi tanda vital & perdarahan
o Istirahat
o Nutrisi
o Laktasi
o Penkes cara menyusui yang benar
o Perawatan payudara
o Personal Hygiene
o Senam nifas

PLANNING
o Observasi tanda vital & perdarahan
o Anjurkan ibu untuk Istirahat
o Nutrisi
o Laktasi
o Penkes cara menyusui yang benar
o Ajarkan ibu tentang Perawatan payudara
o Personal Hygiene
o Ajarkan & anjurkan ibu untuk Senam nifas

Kunjungan II ( 6 hari PP )

Data Subjektif
Ibu mengatakan :
• Telah melahirkan anak 6 hari yang lalu
• Daerah kemaluannya masih mengeluarkan cairan berwarna kekuningan, tidak berbau
• Ibu tidak demam, cukup istirahat dan makan.
• Sudah mulai beraktifitas & merawat bayi dibantu oleh suami & keluarga
• Sudah menyusui bayinya, pengeluaran ASI lancar, bayinya menyusu banyak.

Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 110/70 – 130/90 mmHg
o Pols : 80 – 90 x/menit
o Suhu : 36 – 37 0C
o Respirasi : 20 – 24 x/menit
Lochea Serosa , warna merah kekuningan
TFU : pertengahan pusat – sympisis
Kontraksi (+)
ASI (+) Lancar, Pembengkakan payudara (-)
Tanda Homann (-)

ASSESMENT
Diagnosa : ny..... P...A....Post partum 6 hari
1 Masalah : Tidak ada
2 Kebutuhan :
o Penkes tentang :
o Tanda – tanda infeksi
o Perawatan bayi sehari – hari
o Konseling KB
o Hubungan sexual
o Imunisasi
o Senam nifas
o Support mental & dukungan keluarga
PLANNING
o Penkes tentang :
o Tanda – tanda infeksi
o Perawatan bayi sehari – hari
o Konseling KB
o Hubungan sexual
o Imunisasi
o Senam nifas
o Support mental & dukungan keluarga

Kunjungan III ( 2 Mgg PP )

Data Subjektif
Ibu mengatakan :
• Telah melahirkan anak 2 Mgg yang lalu
• Daerah kemaluannya masih mengeluarkan cairan berwarna putih kekuningan, tidak
berbau
• Ibu tidak demam, cukup istirahat dan makan.
• Sudah mulai beraktifitas & merawat bayi dibantu oleh suami & keluarga
• Sudah menyusui bayinya, pengeluaran ASI lancar, bayinya menyusu banyak
Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 110/70 – 130/90 mmHg
o Pols : 80 – 90 x/menit
o Suhu : 36 – 37 0C
o Respirasi : 20 – 24 x/menit
Lochea Alba,
TFU tidak teraba
ASI (+) lancar
Tanda Homann (-)

ASSESMENT
1. Diagnosa : ny..... P...A....Post partum 2 Mgg
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan :
o Penkes tentang :
o Tanda – tanda infeksi
o Perawatan bayi sehari – hari
o Konseling KB
o Hubungan sexual
o Imunisasi
o Senam nifas
o Support mental & dukungan keluarga

PLANNING
o Penkes tentang :
o Tanda – tanda infeksi
o Perawatan bayi sehari – hari
o Konseling KB
o Hubungan sexual
o Imunisasi
o Senam nifas
o Support mental & dukungan keluarga

Kunjungan IV ( 6 Mgg PP )

Data Subjektif
Ibu mengatakan :
• Telah melahirkan anak 6 Mgg yang lalu
• Tidak ada lagi pengeluaran cairan dari daerah kemaluannya
• Ibu tidak demam, cukup istirahat dan makan.
• Kaki tidak bengkak, tidak panas , tidak nyeri
• Sudah mulai beraktifitas & merawat bayi dibantu oleh suami & keluarga
• Sudah menyusui bayinya, pengeluaran ASI lancar, bayinya menyusu banyak
• Bayinya Sehat.
• Ibu ingin menjadi akseptor KB

Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 110/70 – 130/90 mmHg
o Pols : 80 – 90 x/menit
o Suhu : 36 – 37 0C
o Respirasi : 20 – 24 x/menit
TFU 2 jari bawah pusat ( 2 – 6 jam PP )
Kontraksi Uterus baik, konsistensi keras
Pengeluaran & TFU :
TFU tidak teraba
ASI (+) lancar
Tanda Homann (-)

ASSESMENT
Diagnosa : ny..... P...A....Post partum 6 Mgg
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pemasangan alat kontrasepsi

PLANNING
Pemasangan alat kontrasepsi

KONSEP ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DATA SUBJEKTIF
Nama Ibu :
Umur : 20 – 35 tahun
Pendidikan : ( Berhubungan dengan tingkat pengetahuan )
Pekerjaan : ( Berhubungan dengan sosial ekonomi )
Agama : ( Berhubungan dengan kepercayaan )
Suku : ( Berhubungan dengan adat, kebiasaan, kultur )

Ibu mengatakan :
Hamil anak ke.....
Keguguran : pernah / tidak pernah
Merasakan pergerakan janin, dan tidak merasa sakit saat janin bergerak
Sakit pinggang menjalar keperut bagian bawah sejak jam....
Keluar lendir campur darah sejak jam...
Riwayat kesehatan sekarang tidak sedang menderita penyakit menahun dan
penyakit menular
Riwayat kesehatan dahulu : tidak pernah menderita penyakit menahun dan
Menular
Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menahun dan menular, dan tidak ada keturunan kembar.
Riwayat kehamilan , persalinan, dan nifas yang lalu:
 Umur kehamilan, Tanggal dan tahun, tempat, penolong, jenis persalinan, jenis
kelamin, BB Bayi, PB , perdarahan , & penyulit
HPHT

DATA OBJEKTIF
• K/U : Pada umumnya baik
• Kesadaran : Compos mentis
• TD : Dalam batas normal 110 / 70 – 130 / 90 mmhg
• Pols : 80 - 90 X / menit
• RR : 20 – 24 X / Menit
• Suhu : 36 – 37,5 oC
• Tinggi Badan : tidak kurang dari 145 cm
• BB : Sesuai kenaikan BB normal pada TM.III

Pemeriksaan Fisik
Muka :
• tidak pucat
• Tidak oedema
• Chloasma gravidarum tidak ada
Mata :
• Conjunctiva an anemis
• Sklera an ikterik
• Oedema palpebra tidak ada
Leher
• Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
• Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
• Pembesaran vena jugularis : Tidak ada

Abdomen
• Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
• Bekas SC tidak ada
• Pergerakan janin (+)
• TFU :
o Leopold I : Pada Fundus teraba bagian yang besar , lunak , dan tidak melenting
( Bokong )
o Leopold II : Disisi kanan / kiri perut ibu teraba bagian besar memanjang
( Punggung )dan disisi perut yang lain teraba bagian- bagian kecil janin
o Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bagian yang keras, bulat dan tidak
dapat digoyangkan lagi.
o Leopold IV : Divergen 2/5

Auskultasi
DJJ (+)frekwensi 120 – 160 X / menit, kuat irama teratur
Punctum maximum pada 2 jari bawah pusat sebelah kanan / kiri perut ibu.

His ( + ) Frekwensi 3 – 4 X / 10 menit lamanya 40 detik, kuat, teratur

TBJ ; ( TFU mc.D – Hodge ) x 155

Genitalia eksterna
Vulva / vagina : Varices tidak ada, odema tidak ada, pengeluaran lendir bercampur
darah

Pemeriksaan Dalam :
• Portio :
• Penipisan :
• Pembukaan: 4 – 10 cm
• Ketuban : (+) / (-)
• Presentasi : Kepala
• Penurunan : H.I – IV
• Penunjuk : UUK Ki/ ka/dep

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan panggul luar
o Distansia spinarum : 24 – 26 cm
o Distansia Cristarum : 28 – 30 cm
o Boudloque : 18 – 20 cm
o Lingkar panggul : 80 – 90 cm

Pemeriksaaan laboratorium
o Darah : HB 12 – 14 gr %
o Urine : Reduksi ( - ) , Protein uri (-)

ASSESMENT
Diagnosa :Ny......umur 20 – 35 tahun G P A hamil aterm ( 40 mgg ) janin tunggal
hidup, intra uterine presentasi kepala keadaan jalan lahir baik, keadaan ibu dan
janin baik inpartu kala I fase.............

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan :
o Informasi tentang fisiologis kala I
o Adaptasi nyeri kala I
o Nutrisi & cairan
o Support mental dan hadirakan pendamping
o Pemantauan kemajuan persalinan dengan partograf

PLANNING
o Informasikan tentang fisiologis kala I
o Ajarkan tehnik mengurangi rasa nyeri
o Mobilisasi
o Beri makanan & minuman yang mudah dicerna
o Beri support mental dan hadirkan pendamping
o Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
o Siapkan alat – alat pertolongan persalinan.

K A L A II

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan
o Nyeri didaerah pinggang menjalar ke perut bagian bawah semakin sering
o Ingin meneran
o Merasa ingin BAB
o Keluar lendir campur darah semakin banyak

DATA OBJEKTIF
o TTV :
• TD : 110 / 70 – 130 / 90 mmhg
• Pols : 80 - 90 X / menit
• RR : 20 – 24 X / Menit
• Suhu : 36 – 37,5 oC
o His : 4 – 5 X / 10 menit durasi 60 detik, intensitas kuat, teratur
o Blood slym bertambah banyak
o Ada tekanan pada anus
o Perinium menonjol
o Vulva membuka
o PD :
Vulva / vagina tidak ada oedem, & varices
• Portio : Tidak teraba
• Penipisan : 100 %
• Pembukaan: Lengkap ( 10 cm )
• Ketuban : (+) / (-)
• Presentasi : Kepala
• Penurunan : H.III+
• Penunjuk : UUK Ki/ ka. Dep
o DJJ (+) frekwensi 120 -160 X / menit, kuat & teratur

ASSESMENT
Diagnosa ; Inpartu kala II
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
• Observasi His & DJJ
• Pimpin persalinan dengan APN

PLANNING
• Observasi His & DJJ
• Pimpin persalinan dengan APN

K A L A III

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :
o Senang karena bayinya sudah lahir
o Perutnya masih mules
o Ada keluar darah dari kemaluannya.

DATA OBJEKTIF
• K/U : Baik
• TFU : Sepusat , kontraksi uterus (+)
• Tali Pusat memanjang
• Ada semburan darah sekonyong – konyong
ASSESMENT
Diagnosa : Inpartu kala III
Masalah : tidak ada
Kebutuhan :
• Manajemen aktif kala III
• Lahirkan Placenta
• Masase Uterus

PLANNING
• Periksa fundus
• Beritahu ibu dan injeksi oksitosin 10 unit / im
• Lakukan PTT
• Lahirkan placenta
• Masase uterus
• Periksa kelengkapan placenta
• Periksa keadaan jalan lahir

K A L A IV

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :
• Senang melihat bayinya
• Lega karena placenta sudah lahir lengkap
• Perutnya sedikit mules
• Keluar darah dari kemaluan sedikit

DATA OBJEKTIF
o Placenta dan selaput janin lahir lengkap
o Kala III berlangsung 8 menit
o Kontraksi uterus baik
o TFU 2 JB Pusat
o Perdarahan + 75 cc
o TTV :
• TD : 110 / 70 – 130 / 90 mmhg
• Pols : 80 - 90 X / menit
• RR : 20 – 24 X / Menit
• Suhu : 36 – 37,5 oC

ASSESMENT
Diagnosa : Inpartu kala IV
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
o Observasi uterus & perdarahan
o Observasi vital sign
o Cairan dan nutrisi
o Bonding attachment
o Istirahat / tidur
PLANNING
o Observasi uterus & perdarahan
o Observasi vital sign
o Anjurkan ibu untuk makan & minum
o Bersihkan perinium ibu dan ganti pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering
o Lakukan Bonding attachment
o Anjurkan ibu untuk Istirahat / tidur