Oral White Lesions :Pitfalls of diagnosis

Lesi Putih Rongga Mulut : diagnosis pitfalls

Lesi putih rongga mulut umum ditemukan pada pemeriksaan klinis. Pada penelitian

lebih dari 17.000 orang di Amerika Serikat, lesi ini ditemukan lebih dari 27,9%. Lesi ini

merupakan gambaran umum dari berbagai macam diagnosis mulai dari yang ringan

misalnyatarumatik keratosis samapai yang serius misalnya displasia dan karsinoma sel

skuamosa. Meskipun terdapat tanda-tanda khusus untuk masing-masing diagnosis lesi putih,

tetapi gambaran yang overlap sangat sulit untuk menentukan diagnosa.pasien dengan lesi putih

sering kali pertama kali datang ke dokter umum, dokter umum harus mengetahui diferensial

diagnosis untuk lesi putih dan memiliki kepekaan terhadap dalam pemeriksaan dan memberi

rujukan. Contoh diagnostik lesi putih ditunjukan pada kotak 1.

Diagnosis

Riwayat penyakit pasien sangat penting dalam menetukan doiagnosis. Sebagai contoh,

pasien dengan riwayat perokok kronis yang berat, tidak sakit, white patch yang meningkatkan

kecurigaan neoplasia. Penyakit sistemik juga harus dipertimbangkan contoh penggunaan obat-

obatan yang dapat menyebabkan reaksi lichen planus disertai lesi pada kulit dan lichen planus

oral.

Pada pemeriksaan, lokasi, permukaan dan karakteristik subepitelial dari lesi merupakan

faktor penting dalam menentukan diagnosa. Lesi putiih pada daerah yang beresiko tinggi

misalnya permukaan ventral lidah dan dasar mulut merupakan daearah yang berpotensi

mengalami perubahan neoplastik. Debris pada permukaan yang mudah dihapus dicurigai sebagai

candidiasis. Sedangkan wahite patch yang tidak dapat dihapus memiliki potensi sebagai lesi
prekanker, karsinoma insitu, atau karsinoma sel skuamosa. White patch lurik yang homogen

yang tidak mencapai permukaan lebih mengarah pada neoplasma jinak (kotak 3A). Permukaan

lesi mungkin saja menonjol (kotak 1A). Leukoplakia verucoid papiler (verrucous huperplasia),

ditandai dengan penampilan seperti kutil tidak teratur exophytic, telah dilaporkan sebagai lesi

premaligna dan memiliki potensi untuk menyebar secara lokal. Lesi dapat menunjukan

gambaran leukoplakia tahap awal agak tidak jelas, plak putih sedikit meninggi dan dapat

berkembang menjadi lebih tebal dan lebih putih serta kasar dan permukaannya berfisur.

Apabila tidak ada penyebab lokal yang jelas, diperlukan pemeriksaan hematologi,

biopsi dan radiologi untuk menentukan diagnosis. Sedangkan untuk lesi yang diseertai penyebab

lokal, diperlukan penelaahan lebih jauh setelah penyebabnya dihilangkan sebelum dilakukan

biopsi. Sebagai contoh, friksional keratosis yang disebabkan oleh gigi tiruan yang tidak dapat

beradaptasi atau band ortodonti mengalami penyembuhan setelah stimulus nya dihilangkan.
Diferensial diagnosis yang penting secara klinis

Leukoplakia

Leukoplakia merupakan istilah klinis yang digunakan untuk menggambarkan sebuah

lesi putih yang tidak dapat hilang dihapus seperti lesi lainnya. Sekarang ini, leukoplakia di

definisikan sebagai lesi putih predominan yang berpotensi menjadi lesi premalignan. Hal ini

menjadi umumnya menjadi diagnosis klinis untuk lesi putih rongga mulut akan tetapi tidak

memiliki dasar histologis. Lesi dengan permukaan yang ireguler disebut granular atau nodular

leukoplakia. Dan yang permukaannya berupa kapilari disebut verrucous leukoplakia.

Karena kemungkinannya menjadi lesi premalignan, leukoplakia harus dirawat dengan

hati-hati. Dari laporan menunjukan 7%-25% kasus berubah menjadi displasia, carsinoma insitu,

atau karsinoma. Perubahan ke arah keganasan dilaporkan terjadi sekitar 3%-17,5% kasus.
 Gambaran klinis yang menunjukan perubahan ke arah keganasan yaitu lesi merah dan

putih. Adanya indurasi, tepi menggulung, melekat pada pada jaringan dibawahnya, berkembang

dengan cepat. Secara signifikan ukuran yang lebih besar speckled lesion (9,1%) dan leukoplakia

homogen (1,3%) mengalami transpormasi ke arak keganasan. Resiko keganasan pada

leukoplakia erosif (termasuk eritema) dilaporkan menjadi lima kali lebih tinggi dibandingkan

leukoplakia biasa.

Oral Lichen Planus

Oral lichen planus merupakan suatu kelainan inflamasi yang di mediasi oleh sel T dan

tidak ada hubungan yang mendasar. Lesi lichenoid berhubungan dengan penggunaan obat

tertentu (misalnya obat Non-steroid anti-inflamatory dan obat antihipertensi), bahan-bahan

kedokteran gigi (misalnya amalgam) dan penyakit kronis pencangkokan organ engan hostnya

pada pasien transplantasi.

Sebuah gambaran klinis umum dari lichen planus oral merupakan pola reticulated

bilateral putih pada mukosa bukal atau bagian lateral lidah, dan lesi erosif atau atrofi juga dapat

hadir (Kotak 3B). Biopsi merupakan hal penting untuk menyingkirkan kondisi yang mungkin

menyerupai lichen planus oral secara klinis, termasuk eritematosus lupus, displasia dan

karsinoma sel skuamosa. Sebagian kecil lesi lichen planus oral (1%) bertransformasimenjadi

keganasan.
 Lesi lichen planus oral dapat dikontrol oleh steroid topikal dalam kombinasi dengan

manajemen dari kondisi yang mendasari atau terkait. Peninjauan secara teratur adalah penting,

untuk menilai efektivitas terapi dan mendiagnosa transformasi ganas lebih dini.

Candidiasis

Lesi candidiasis oral sering memiliki karakteristik yang spesifik pada pemeriksaan

awal, termasuk plak putih yang dapat dihilangkan untuk mengungkapkan erythematous dasar

(Kotak 3C). Dalam bentuk candidiasis kronis, permukaan mukosa berwarna merah cerah dan

halus. Ketika lidah yang terlibat, hal itu mungkin tampak kering, pecah-pecah atau berfisur.

Pasien dapat melaporkan mulut kering, nyeri terbakar dan kesulitan makan. Hampir 50% dari

orang sehat membawa Candida albicans, dan infeksi dapat dikonfirmasikan dengan BTA

diwarnai dengan asam periodik-Schiff (PAS) untuk mendeteksi hifa Candida.

 Candidiasis kronis hiperplastik (atau leukoplakia Candida) umumnya hadir sebagai plak

yang tidak bisa terhapus di postcommissural mukosa bukal atau dorsum lidah. Hal ini dapat

dibedakan dari kelainan leukoplakia lainnya hanya melalui pemeriksaan spesimen biopsi
insisional. Gram dan pewarnaan PAS menunjukkan hifa Candida tertanam dalam gumpalan sel

epitel. Pada lesi ini perubahan ke arah displasia meningkat dan diperlukan pengawan yang ketat.

Penggunaan krim anti jamur dan tablet hisap, serta menjaga kebersihan mulut dengan

baik, dapat mengurangi simptom candidiasis. Setiap kondisi sistemik yang berhubungan dengan

candidiasis , seperti diabetes, harus selalu dikontrol.

Karsinoma sel skuamosa mukosa oral

Karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan yang sering ditemukan pada mukosa

oral dan memiliki kecenderungan tinggi untuk bermetastasis dengan tingkat morbiditas dan

mortalitas yang tinggi. Oleh karena itu, deteksi dini sangat penting untuk hasil yang baik.

Karsinoma sel skuamosa mukosa oral mungkin muncul secara klinis sebagai ulser tanpa

rasa sakit, tidak sembuh, indurasi, dan eritema, tepi menggulung. Karsinoma sel skuamosa juga

dapat muncul sebagai patch bercak merah-putih, dengan indurasi, ujung menggulung dan

pertumbuhannya cepat. Invasi ke jaringan yang berdekatan dengan sensori yang hilang,

penarikan otot, penyumbatan sinus dan epistaksis menunjukkan keganasan. Sebuah ulkus jamur

dengan batas indurasi menunjukkan lesi pada tingakt lanjut. Peningkatan keganasan juga

dikaitkan dengan manifestasi sistemik, seperti suara serak, sensasi dari sesuatu di tenggorokan,

dan kesulitan berbicara dan menelan. palpasi ekstraoral harus mencakup leher, terutama di

sepanjang rantai simpul getah bening superfisialis dan profunda jugularis, di mana metastasis

sering ditemukan. Palpasi kelenjar getah bening pra-aurikularis dan parotis juga penting.
 Lesi ganas putih dalam mukosa oral dapat menyerupai lesi jinak dan tetap tanpa gejala

sampai stadium lanjut. Setiap lesi yang belum dapat diselesaikan dalam waktu 3 minggu harus

secepat mungkin diperiksa, dan pasien harus dirujuk ke spesialis yang tepat

Laporan Kasus (kotak 2)

Pasien 1

Seorang wanita usia 82 tahun mengunjungi dokter gigi dengan keluhan dia tidak bisa

memakai lagi gigi tiruannya karena terhalang oleh hairy white lesion yang besar di mukosa

rahang atas. Pasien tersebut dirujuk ke bagian penyakit mulut di rumah sakit golongan tiga

untukmendapatkan perawatan. Lesi tersebut telah ada sejak 2 tahun yang lalu dan membesar

pada beberapa bulan dan telah mendapat perawatan oleh dokter umum dengan obat anti jamur.

Pasien tidak melaporkan adanya penurunan berat badan, dyspnoea, atau simptom lokal lain yang

berhubungan dengan bertambah besarnya lesi tersebut seperti kehilangan sensorin keluahan sinus

(penutupan ) atau gangguan penglihatan. Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol.

Pada pemeriksaan di bagian penyakit mulut, lesi tersebut berwana putih, hairy,

exophytic, terdapat massa jamur, dengan diameter 3-4 cm dan dibatasi oleh eritema pada

setengah bagian posterior edentolous nya. Dengan palpasi diketahui kelaian telah sampai ke otot

bucinator di pipi. Kelenjar getah bening di leher dan di dekat aurikular tidak teraba.

Diferensial diagnosis nya adalah verrucous leukoplakia dan verrucous carcinoma.

Pemeriksaan dari spesimen biopsi insisional dikonfirmasi adanya karsinoma sel skuamosa yang

invasif. orthopantomogram menunjukkan erosi tulang dasar sinus maksilaris, diketahui adanya

lesi besar (35x23x23mm) terpusat pada prosesus alveolaris maksila sebelah kiri dengan
kerusakan dasar tulang yang besar, palatum keras dinding lateral hidung, bagian bawah dari

medial dan lateral antrum maksila.

Tumor di reseksi 1,5 cm dari tepinya menggunkan teknik maksilektomi. Penyebaran

penyakit berlangsung selama operasi. Pemeriksaan histologis pada tumor dikonfirmasi positif

pada tepi reseksinya. Meskipun terapi dengan radiasi dilakukan pasca operasi, pasien meninggal

3 bulan setelah perawatan.

Pasien 2

Seorang wanita usia 63 tahunmemiliki riwayat sakit pada ulser intra oral di mukosa pipi

dan dikonsul ke bagian penyakit mulut oleh rumah sakit telinga, hidung dan tenggorokan. Pasien

memiliki riwayat penyakit sensasi terbakar pada ulser dan palatum ketika menggunakan pasta

gigi atau minum air dingin dan mulut kering. Secara histopatologis dilaporkan pada pemeriksaan

insisional biopsi ditemukan displasia sel skuamosa.

 Riwayat penyakit pasien, pasien menderita diabetes yang dirawat dengan

menggunakan insulin dan methorfin, stable angina, dan atrial fibrilation. Obat lain yang

digunakan antara laian digoxin, metropolol, tyroxine, aspirin, simvastatin, pantoporazole dan

spironolactone. Pasien tidak merokok.

Pada pemeriksaan klinis diketahui terdapat striated white lesion bilateral pada mukosa

bukal, tetapi tidak terdapat ulserasi lain selain lesi awalnya. Palatum mengkilat dan eritem.

Mukosa oral tampak kering, dengan fisure tongue. Kelenjar getah bening tidak teraba di kepal

dan leher. Terdapat lesi ulseratif di kening sebelah kiri dan lesi priritus eritem di dorsum di

tangan kiri.

Diagnosis awal adalah lesi lichen planus pada mukosa bukal dan candidiasis pada

palatum.

Hasil pemeriksaan darah rutin normal kecuali defisiensi vitamin B 12. Hasil pemeriksaan

zat besi dan tes imunologis (anti DNA, antibodi, faktor rheumatoid, antinuclear antibosi) dalam

batas normal.

Biopsi dilakukan pada lesi bukal dan kelenjar saliva mayor. Analisis histologi dan tes

imunoflouresen langsung diketahui adanya lichen palnus pada mukosa bukal. Tidak ada

perubahan spesifik pada kelenjar saliva minor yang mengindikasikan sjogren syndrome.

Lrsi lichen planus diterapi dengan kombinasi obat topikal kortokosteroid dan krim

nystatin (digunakan sebagai profilaksis candidiasis karen penggunaan kortikosteroid. Khusus nya

pasien menggunakan geligi tiruan.

Penggunaan anti jamur dalam waktu singkat bersama obat kumur klorheksidin dan

peningkatan kebersihan mulut diharapkan dapat memaksimalkan perawatan.

Kesimpulan

GP sering menjadi tenaga kesehatan profesional pertama yang meneumkan lesi putih

oral. Rujukan pasien ke dokter spesialis harus didasarkan pada kemampuan dokter untuk

mengelola lesi dan kecurigaan bahwa itu berpotensi ganas. Meskipun keratosis traumatis dan

candidiasis oral adalah diagnosis yang paling umum, lesi pre-malignant dan lesi keganasan

mungkin sulit untuk didiagnosa, dan dokter harus berhat-hatii. Jika ragu, pasien harus dirujuk ke

spesialis penyakit mulut atau ahli bedah mulut dan rahang untuk penyelidikan dan perawatan

lebih lanjut.