ASUNTO: SE SOLICITA APOYO

( ) PENSION POR INHABILITACION ( ) CAMBIO DE ACTIVIDAD ( ) RECOMENDACIÓN MEDICA

( ) VALORACIÓN MEDICA

C. PROFESOR
CIRILO SALAS HERNÁNDEZ
SECRETARIO GENERAL
DE LA SECCION 51 DEL S.N.T.E.
PRESENTE

CON AT’N. C. PROFRA. LUZ MARÍA MEJÍA BUDAR

COORDINADORA DEL COLEGIADO DE
SEGURIDAD Y DERECHOS SOCIALES

La (El) que suscribe C. ______________________________________________________,

con R.F.C. ________________________, manifiesto que es mi voluntad solicitar la intervención de
la Organización Sindical a fin de que se lleva a cabo una Valoración por parte del Departamento de
Medina Legal y del Trabajo del I.S.S.S.T.E.P., esto con la finalidad de que se emita un documento
que permita promover un (una) ____________________________________________, para lo cual
proporciono los siguientes datos:

FECHA DE INGRESO A LA S.E.P.: _________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL: _______________________________________________________
DIAS PREVIOS DE LIC. MEDICAS: ________________________________________________
TELEFONO PART. / CEL.: ________________________________________________________

En espera de contar con su apoyo, le manifiesto mi reconocimiento y respeto.

H. PUEBLA DE Z., A _____ DE ____________________________ DE 200____.

_________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA