Professional Documents
Culture Documents
REFERAT
Diajukan Kepada:
dr. V. Noegroho Isti Donodjati., Sp.PD
Disusun oleh :
Arief Darmawan
2006 031 0098
DAFTAR ISI
Hal.
DAFTAR ISI i
LEMBAR PENGESAHAN ii
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Penulisan 1
LEMBAR PENGESAHAN
Preceptor;
Dokter penguji; yang mengesahkan;
BAB I
4
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyakit jantung koroner (PJK) adalah penyakit jantung yang terutama
disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akibat proses aterosklerosis
atau spasme atau kombinasi keduanya. Hal ini sering ditandai dengan keluhan
nyeri dada. Penyakit jantung koroner (PJK) menunjukkan peningkatan dari tahun
ke tahun, apalagi dengan adanya fasilitas diagnostik dan unit-unit perawatan
penyakit jantung koroner intensif yang semakin tersebar merata. Di negara yang
sedang berkembang, penyakit jantung koroner merupakan penyebab utama
kematian dan menjadi masalah kesehatan utama di dunia (Setyani, 2009).
American Heart Association pada tahun 2004 memperkirakan prevalensi
penyakit jantung koroner di Amerika Serikat sekitar 13.200.000. Angka kematian
karena PJK di seluruh dunia tiap tahun didapatkan 50 juta, sedangkan di negara
berkembang terdapat 39 juta (Tanuwidjojo, 2003). WHO pada tahun 2002
memperkirakan di seluruh dunia setiap tahunnya 3,8 juta pria dan 3,4 juta wanita
meninggal karena PJK (World Health Organization, 2006).
Berdasarkan Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen
Kesehatan RI pada tahun 1986, PJK menduduki peringkat ketiga sebagai
penyebab kematian pada usia di atas 45 tahun, pada tahun 1992 naik menjadi
peringkat kedua dan sejak tahun 1993 menjadi peringkat pertama. Hasil
Riskesdas tahun 2007 menunjukkan PJK menempati peringkat ke-3 penyebab
kematian setelah stroke dan hipertensi (Tanuwidjojo, 2003).
B. TUJUAN PENULISAN
Berdasarkan latar belakang diatas, penyakit jantung koroner menjadi
suatu penyakit yang penting, sehingga tujuan penulisan referat ini adalah untuk
mengetahui definisi, faktor resiko, diagnosis, dan penanganan dari kasus PJK
serta sebagai salah saru syarat pendidikan Kepaniteraan Klinik di bagian
Penyakit Dalam Universitas Muhammadiyah Yogyakarta di home base Rumah
Sakit Jogja.
BAB II
5
TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 2. Formasi plak fibrous yang terdiri atas tutup dan inti
10/00 medslides.com 2
2. Merokok
Merokok merupakan faktor risiko mayor untuk terjadinya penyakit
jantung, termasuk serangan jantung dan stroke, dan juga memiliki
hubungan kuat untuk terjadinya PJK sehingga dengan berhenti merokok
akan mengurangi risiko terjadinya serangan jantung. Merokok sigaret
menaikkan risiko serangan jantung sebanyak 2 sampai 3 kali. Sekitar 24
% kematian akibat PJK pada laki-laki dan 11 % pada perempuan
disebabkan kebiasaan merokok. Meskipun terdapat penurunan yang
progresif proporsi pada populasi yang merokok sejak tahun 1970-an,
pada tahun 1996 sebesar 29 % laki-laki dan 28 % perempuan masih
merokok. Salah satu hal yang menjadi perhatian adalah prevalensi
kebiasaan merokok yang meningkat pada remaja, terutama pada remaja
perempuan. Orang yang tidak merokok dan tinggal bersama perokok
(perokok pasif) memiliki peningkatan risiko sebesar 20 – 30 %
dibandingkan dengan orang yang tinggal dengan bukan perokok. Risiko
terjadinya PJK akibat merokok berkaitan dengan dosis dimana orang
yang merokok 20 batang rokok atau lebihdalam sehari memiliki resiko
sebesar dua hingga tiga kali lebih tinggi daripada populasi umum untuk
mengalami kejadian PJK.
Peran rokok dalam patogenesis PJK merupakan hal yang
kompleks, diantaranya :
a. Timbulnya aterosklerosis.
b. Peningkatan trombogenesis dan vasokonstriksi (termasuk spasme
arteri koroner)
c. Peningkatan tekanan darah dan denyut jantung.
d. Provokasi aritmia jantung.
e. Peningkatan kebutuhan oksigen miokard.
f. Penurunan kapasitas pengangkutan oksigen.
g. Risiko terjadinya PJK akibat merokok turun menjadi 50 % setelah satu
tahun berhenti merokok dan menjadi normal setelah 4 tahun berhenti.
Rokok juga merupakan faktor risiko utama dalam terjadinya : penyakit
saluran nafas, saluran pencernaan, cirrhosis hepatis, kanker kandung
kencing dan penurunan kesegaran jasmani.
12
3. Obesitas
Terdapat saling keterkaitan antara obesitas dengan risiko
peningkatan PJK, hipertensi, angina, stroke, diabetes dan merupakan
beban penting pada kesehatan jantung dan pembuluh darah. Data dari
Framingham menunjukkan bahwa apabila setiap individu mempunyai
berat badan optimal, akan terjadi penurunan insiden PJK sebanyak 25 %
dan stroke/cerebro vascular accident (CVA) sebanyak 3,5 %.
Penurunan berat badan diharapkan dapat menurunkan tekanan
darah, memperbaiki sensitivitas insulin, pembakaran glukosa dan
menurunkan dislipidemia.
Hal tersebut ditempuh dengan cara mengurangi asupan kalori
dan menambah aktifitas fisik. Disamping pemberian daftar komposisi
makanan , pasien juga diharapkan untuk berkonsultasi dengan pakar gizi
secara teratur.
4. Diabetes Mellitus
Penderita diabetes menderita PJK yang lebih berat, lebih
progresif, lebih kompleks, dan lebih difus dibandingkan kelompok control
dengan usia yang sesuai.
Diabetes mellitus berhubungan dengan perubahan fisik-pathologi
pada system kardiovaskuler. Diantaranya dapat berupa disfungsi
endothelial dan gangguan pembuluh darah yang pada akhirnya
meningkatkan risiko terjadinya coronary artery diseases (CAD). Kondisi ini
dapat mengakibatkan terjadinya mikroangiopati, fibrosis otot jantung, dan
ketidaknormalan metabolisme otot jantung.
Risiko terjadinya PJK pada psien dengan NIDDM adalah dua
hingga empat kali lebih tinggi daripada populasi umum dan tampaknya
tidak terkait dengan derajat keparahan atau durasi diabetes, mungkin
karena adanya resistensi insulin dapat mendahului onset gejala klinis 15 –
25 tahun sebelumnya. Sumber lain mengatakan bahwa, pasien dengan
diabetes mellitus berisiko lebih besar (200%) untuk terjadinya
cardiovasculair diseases dari pada individu yang tidak diabet.
Other
non
ischemic
5. Riwayat Keluarga
Faktor familial dan genetika mempunyai peranan bermakna
dalam patogenesis PJK, hal tersebut dipakai juga sebagai pertimbangan
penting dalam diagnosis, penatalaksanaan dan juga pencegahan PJK.
Penyakit jantung koroner kadang-kadang bisa merupakan manifestasi
kelainan gen tunggal spesifik yang berhubungan dengan mekanisme
terjadinya aterosklerotik.
Riwayat keluarga PJK pada keluarga yang langsung
berhubungan darah yang berusia kurang dari 70 tahun merupakan faktor
risiko independent untuk terjadinya PJK, dengan rasio odd dua hingga
empat kali lebih besar dari pada populasi control. Agregasi PJK keluarga
menandakan adanya predisposisi genetik pada keadaan ini. Terdapat
beberapa bukti bahwa riwayat keluarga yang positif dapat mempengaruhi
usia onset PJK pada keluarga dekat.
The Reykjavik Cohort Study menemukan bahwa pria dengan
riwayat keluarga menderita PJK mempunyai risiko 1,75 kali lebih besar
untuk menderita PJK (RR=1,75; 95% CI 1,59-1,92) dan wanita dengan
riwayat keluarga menderita PJK mempunyai risiko 1,83 kali lebih besar
untuk menderita PJK (RR=1,83; 95% CI 1,60-2,11) dibandingkan dengan
yang tidakmempunyai riwayat PJK.
6. Hipertensi Sistemik
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Kalalembang dan Alfrienti
dengan judul “Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian penyakit
jantung koroner di RSU Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan” menyimpulkan
15
7. Hiperhomosistein
16
Setiap pasien dengan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis yang teliti,
penentuan faktor resiko, pemeriksaan jasmani dan EKG. Pada pasien dengan
gejala angina pektoris ringan cukup dilakukan pemeriksaan non-invasif. Bila
pasien dengan keluhan yang berat dan kemungkinan diperlukan tindakan
revaskularisasi, maka tindakan angiografi sudah merupakan indikasi.
Pada keadaan yang meragukan apat dilakukan treadmill test. Treadmill
test lebih sensitif dan spesifik dibandingkan dengan EKG istirahat dan
merupakan test pilihan untuk mendeteksi pasien dengan kemungkinan angina
pektoris dan pemeriksaannya yang mudah dan biayanya terjangkau. Pada
pasien PJK, iskemia miokard direfleksikan dengan depresi segmen ST, yang
sering terlihat pada lead dengan gelombang R tertinggi (biasanya V5).
Pemeriksaan alternatif lain yang dapat dilakukan adalah ekokardiografi
dan teknik non-invasif penentuan kalsifikasi koroner dan anatomi koroner,
Computed Tomography, Magnetic Resonance Arteriography, dengan sensitifitas
dan spesifitas yang lebih tinggi. Di samping itu tes ini juga cocok untuk pasien
yang tidak dapat melakukan exercise, di mana dapat dilakukan uji latih dengan
menggunakan obat dipyridamole atau dobutamine (Gray, dkk., 2005).
F. GAMBARAN EKG PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER
Satu dari tiga komponen penting dalam diagnosis penyakit jantung
koroner utamanya sindrom koroner akut adalah EKG. Kombinasi riwayat
penyakit yang khas dan peningkatan kadar enzim jantung lebih dapat diandalkan
daripada EKG dalam diagnosis infark miokard. EKG memiliki tingkat akurasi
prediktif positif sekitar 80%.
21
10
22
Gambar 10. Pola perubahan EKG pada IMA dengan ST elevasi (Emerg Med
Clin N Am 2006; 24:53-89)
Gambar 11. (A) EKG sandapan II normal dengan progresi normal vektor
listrik (tanda panah) dan kompleks QRS dimulai dengan
gelombang Q septal yang kecil. (B) Perubahan EKG sandapan
II pada infark lama: arah arus meninggalkan daerah infark
(tanda panah) dan memperlihatkan gambaran defleksi negatif
berupa gelombang Q patologis pada EKG
4. Konsep Resiprokal
Pada sandapan dengan arah berlawanan dari daerah injuri menunjukkan
gambaran depresi segmen ST dan disebut perubahan resiprokal (mirror
image). Perubahan ini dijumpai pada dinding jantung berlawanan dengan
lokasi infark (75% dijumpai pada infark inferior dan 30% pada infark anterior).
Perubahan ini terjadi hanya sebentar diawal infark dan jika ada berarti dugaan
kuat suatu infark akut.
b. Jika EKG dan petanda biokimia curiga adanya SKA: Kirim pasien ke
fasilitas kesehatan terdekat dimana terapi defenitif dapat diberikan
c. Jika EKG dan petanda biokimia tidak pasti akan SKA
1) Pasien risiko rendah ; dapat dirujuk ke fasilitas rawat jalan
2) Pasien risiko tinggi : pasien harus dirawat
Penanganan di Instalasi Gawat Darurat
Pasien-pasien yang tiba di UGD, harus segera dievaluasi karena kita berpacu
dengan waktu dan bila makin cepat tindakan reperfusi dilakukan hasilnya
akan lebih baik. Tujuannya adalah mencegah terjadinya infark miokard
ataupun membatasi luasnya infark dan mempertahankan fungsi jantung.
Manajemen yang dilakukan adalah sebagai berikut :
a. Dalam 10 menit pertama harus selesai dilaksanakan adalah:
1) Pemeriksaan klinis dan penilaian rekaman EKG 12 sadapan,
2) Periksa enzim jantung CK/CKMB atau CKMB/cTnT,
3) Berikan segera: 02, infus NaCl 0,9% atau dekstrosa 5%,
4) Pasang monitoring EKG secara kontiniu,
5) Pemberian obat:
- Nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravena titrasi
(kontraindikasi bila TD sistolik < 90 mmHg, bradikardia (< 50 kpm)
- Aspirin 160-325 mg: bila alergi/tidak responsif diganti dengan
dipiridamol, tiklopidin atau klopidogrel, dan
- Mengatasi nyeri: morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap
5 menit sampai dosis total 20 mg atau petidin 25-50 mg intravena
atau tramadol 25-50 mg intravena.
Prinsip Management:
STEMI : MONACO + Reperfusi
NSTEMI : MONACO + Heparin
b. Hasil penilaian EKG, bila:
1) Elevasi segmen ST > 0,1 mV pada 2 atau lebih sadapan ekstremitas
berdampingan atau > 0,2 mV pada dua atau lebih sadapan prekordial
berdampingan atau blok berkas (BBB) dan anamnesis dicurigai adanya
IMA maka sikap yang diambil adalah dilakukan reperfusi dengan :
26
Terapi trombolitik bila waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam,
usia < 75 tahun dan tidak ada kontraindikasi.
o Streptokinase: BP > 90 mmHg
o tPA: BP < 70mmHg
o Kontraindikasi: Riwayat stroke hemoragik, active internal bleeding,
diseksi aorta.
o Jika bukan kandidate reperfusi maka perlakukan sama dengan
NSTEMI/UAP.
Angioplasti koroner (PTCA) primer bila fasilitas alat dan tenaga
memungkinkan. PTCA primer sebagai terapi alternatif trombolitik atau
bila syok kardiogenik atau bila ada kontraindikasi terapi trombolitik
2) Bila sangat mencurigai ada iskemia (depresi segmen ST, insersi T),
diberi terapi anti-iskemia, maka segera dirawat di ICCU; dan
3) EKG normal atau nondiagnostik, maka pemantauan dilanjutkan di UGD.
Perhatikan monitoring EKG dan ulang secara serial dalam pemantauan
12 jam pemeriksaan enzim jantung dari mulai nyeri dada dan bila pada
evaluasi selama 12 jam, bila:
EKG normal dan enzim jantung normal, pasien berobat jalan untuk
evaluasi stress test atau rawat inap di ruangan (bukan di ICCU), dan
EKG ada perubahan bermakna atau enzim jantung meningkat, pasien
di rawat di ICCU.
STEMI
yes
Cardiac catheterization Severe ischemia
no
Revascularization (PCI/ CABG) Medical therapy
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
30
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/
Non–ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary. J Am Coll
Cardiol, 2007; 50:652-726
Alim, Ahmad. (2008). Pocket ECG How to Learn ECG from Zero. Pengantar DR. H.
Budi Yuli Setianto., Sp.PD (K), Sp.JP (K), FIHA. Penerbit Intan Cendikia
Alwi, Idrus. (2006). Tatalaksana Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Bahri, Anwar. (2005). Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner. Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara [Versi elektronik]. e-USU Repository.
Buckley., Freeman., Rogers., et. Al. (2009). Using non traditional Risk Factors to
Estimate Risk for Coronary Heart Disease. American College of Physician
Guyton, AC dan Hall, JE. (2006). Texbook of Medical Physiology (11th ed.).
Philadelphia: Elsevier Saunders Inc.
Gray, Huon., Dawkins., Morgan, John dan Simpson. (2005). Penyakit Jantung
Koroner. Lecture Notes Kardiologi (4th ed.). Jakarta: Penerbit Erlangga.
Harun, S. (2006). Infark Miokard Akut Tanpa ST Elevasi. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Nawawi, dkk., (2006). Nilai Troponin T Penderita Sindrom Koroner Akut. Bagian
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar.
Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 12,
No. 3, Juli 2006: 123-126
Rahman, Muin. (2006). Angina Pektoris Stabil. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi
IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Setianto, Budi Yuli dkk., (2003). Hubungan Angka Leukosit Pada Infark Miokard Akut
dengan Kejadian Cardiac Event Selama Dirawat di Rumah Sakit. Bagian
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta. Berkala Ilmu Kedokteran. Vol. 35., No. 1
Setyani, Rani. (2009). Faktor Resiko yang Berhubungan dengan Kejadian Penyakit
Jantung Koroner Pada Usia Produktif (< 55 tahun) [Versi elektronik].
Airlangga University Digital Library.
Tristohadi, Hanafi. (2006). Angina Pektoris Tak Stabil. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
World Health Organization. (2006). Deaths from coronary heart disease. Diakses 13
Desember 2010 dari
www.who.int/cardiovascular_diseases/cvd_14_deathHD.pdf