República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad Bolivariana de Venezuela- Sede Zulia
Centro de Estudios Ambientales
Programa de Formación de Grado Gestión Ambiental

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
I CONGRESO GESTIÓN AMBIENTAL PARA LA SUSTENTABILIDAD

PONENTE: ASISTENTE:
NOMBRES:
APELLIDOS:
CEDULA:

DIRECCIÒN:
ESTADO: MUNICIPIO:
CIUDAD: PARROQUIA:
COMUNIDAD:

CORREO ELECTRÓNICO:
TELEFÓNO: MOVIL:

LUGAR DE PROCEDENCIA: SEDE: COMUNIDAD:

OCUPACIÓN: ESTUDIANTE DOCENTE MIEMBRO DE COMUNIDAD

GRADO ACADÉMICO: BACHILLER TÉCNICO UNIVERSITARIO

OTRO

TITULO DE LAS PONENCIAS:

AUTOR PRINCIPAL: CO AUTORES:

AUTOR PRINCIPAL: CO AUTORES

AUTOR PRINCIPAL: CO AUTORES

NOTA IMPORTANTE: El participante deberá llenar y llevar para el día del evento esta planilla impresa a los fines
de formalizar su inscripción. De igual manera, es imprescindible la envíe al correo electrónico :
EventosCientificosGambzulia@gmail.com