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E.M.

Emerson Armando Collazo


Guzmán

Dr. Juan de Luna Rodríguez

15 de Febrero 2011
Introducción
Las Hemorroides es un
padecimiento que ha aquejado a
la humanidad desde las primeras
referencias históricas, haciendo
creer que la profesión de
proctología nació por la necesidad
de tratar a esta.
Tiene gran importancia por el
elevado numero de personas que
sufren molestias relacionadas a
las hemorroides y las
consecuencias económicas que
de esto deriva
Además de que esta es la
patología mas conocida en lo que
concierne al Ano.

Gan SG. Hemorrhoids. In: Diseases of the rectum, anus, and colon. 1 st ed. Philadelphia & London: WB
Saunders Company;* 1923:419–531
Definición
El termino Hemorroides es
ambiguo, ya que habitualmente
se utiliza en un doble sentido,
para designar el plexo
hemorroidal externo como el
interno separados por la línea
dentada, y para sus
modificaciones patológicas.
Por eso hablamos de
enfermedad hemorroidal cuando
hay transformación patológica y
con sintomatología significativa.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace, pag 149
Frecuencia
Es difícil conocer la frecuencia
de aparición. Puesto que la
mayoría de las personas no
acuden al medico por miedo o
vergüenza.
En México se asegura que el 5
% de la población presenta
síntomas.
Son raras antes de los 20 años.
Hay un pico de incidencia en la
población de 35 a 45 años.
Y se presume que 50% de la
población mayor de 50 años
presenta sintomatología.

Hospital General de Mexico, Guía diagnostica, pag no 1.


Orit Kaidar-Person, et al; Hemorrhoidal Disease: A Comprehensive Review, pag. No 1
Etiopatogenia
Aunque no está aclarada la
etiopatogenia, para entenderla se
deben considerar múltiples causas.
Se consideran factores
predisponentes:
a la constitución y la herencia
Y se admiten como
desencadenantes:
al modo de vida:
Ocupación, hábitos alimenticios,
actividad física
Embarazo
Anticonceptivos Orales
Obesidad
Trastornos Metabólicos
Hiperuricemia e Hipercolesterolemia
López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt
Brace.
Etiopatogenia
Se empezó a especular que el
estreñimiento podría ser un factor
etiológico.
Estudios posteriores demuestran
que la diarrea es un factor de
mayor peso.
No obstante la experiencia clínica
muestra que ambas agravan la
sintomatología.
Los factores Hormonales parecen
no tener significado importante.
La hipertensión portal parece no
guardar relación con la
enfermedad Hemorroidal.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


La teoría mas admitida es la de las
almohadillas anales, adaptaciones
de la mucosa al cambio de tamaño
de la luz al recto.
Engrosamientos compuestos de
vasos sanguíneos, fibras
musculares (Muscularis de la
mucosa o de Treitz), y tejido
conectivo.
Se estipula que las hemorroides son
un desplazamiento de las
almohadillas anales por una rotura
del tejido conectivo.
Caso en el que se hace alusión al
termino enfermedad hemorroidal.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


Papel fisiológico de las Almohadillas
Las almohadillas son shunts
arteriovenosos, con un importante
aporte arterial, creando la idea del
corpus cavernosum recti,
Esto explica por que el sangrado es
arterial (sangre roja y con pH
arterial).
El tejido elástico y conjuntivo permite
que los vasos se llenen y dilaten
obturando el ano en reposo cuando
se relaja el esfínter.
Cuando el esfínter se contrae
dificulta el retorno de la sangre y
mantiene las venas casi vacías.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


Episodios de esfuerzo repetidos
junto con la relajación hacen que
las hemorroides se dilaten y
prolapsen a través del ano.
Hass y Teramoto, mencionan
que posiblemente esto se deba a
una fragmentación del tejido
conectivo.
También se habla de una
hipertonía del esfínter impidiendo
un retorno venoso por una
relajación insuficiente del tejido
muscular liso durante la
defecación
Predominio de fibras musculares tipo 1
(oscuras) contra tipo 2 (blancas), de
paciente con hemorroides (abajo) contra
control (arriba). Tomado de Teratomo et al.

Teramoto T, et al, Hypertrophy ot ghe external anal sphincter in hemorroids: A histrometric study. Gut 1981; 22:45-
48
Clasificación
Hemorroides externas:
Plexo subcutáneo o inferior, por
debajo de la línea dentada y
recubiertas por epitelio
escamoso no queratinizado.
Hemorroides Internas:
Situadas por encima de la línea
dentada, recubiertas por el
epitelio en transición y
constituidas por el plexo
hemorroidal submucoso interno.
Hemorroides Mixtas:
Con componente tanto externo
como interno. Generalmente son
internas avanzadas que
producen una hipertrofia del
componente externo.

Fordtran, S. &. (2008). Enfermedades Digestivas y Hépaticas. Madrid: Elsevier.


Gradificación de las Hemorroides Internas

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


Sintomatología: Hemorroides Externas
Es la verdadera causa de
manifestación dolorosa de las
hemorroides.
Su causa es la trombosis de las
venas del plexo hemorroidal.
El paciente refiere la aparición de un
tumoración localizada en los
márgenes del ano con dolor variable
que se intensifica con la deposición.
Su evolución es de 24 a 48 horas
para ir disminuyendo en forma
progresiva. Expulsando el coagulo
en sangrado o retrayéndose en una
masa dura llamada apéndice
cutáneo o marisco.

Daniel, W. J. (2010). Anorectal pain, Bleeding and lumps. The australian family physician , 376-381.
Sintomatología: Hemorroides Internas.
Sangrado:
Síntoma mas común, por su carácter
indoloro se retrasa la consulta. Ocasional y
remitente, se debe de investigarse una
enfermedad anorrectal.

Prolapso:
Es muy común y se acompaña de secreción
de moco, irritación, prurito, ulceración e
incluso necrosis, se puede acompañar de
sensación de ocupación anal.

Dolor:
Indoloras en sí pero pueden asociarse a
otras enfermedades y procesos
inflamatorios. El dolor con la deposición se
alivio con la reducción manual y el reposo

Person, O. K., & al, e. (2007). Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Collectiv reviews , 102-115.
López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.
Prolapso Hemorroidal Trombosado
Constituye una auténtica urgencia
proctológica por la intensidad del
dolor y la brusquedad de su
aparición
Es un prolapso hemorroidal que se
convierte en irreductible por una
contracción esfintérica
La congestión venosa origina edema
y eventualmente gangrena.
Suele anteceder una historia de
diarrea o estreñimiento.
La evolución natural de la
enfermedad es la disminución de la
sintomatología en pocos días, y en
semanas desaparece la inflamación.

Person, O. K., & al, e. (2007). Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Collectiv reviews , 102-115.
Examen Proctológico
Inspección
Se visualizan las
hemorroides externas e
internas prolapsadas.
Tacto Rectal
Solo se pueden palpar las
grandes, como
elevaciones por encima
de la línea dentada,
excluye patologías y
verifica el tono del
esfínter.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


Examen Proctológico
Anuscopía: es la exploración que
permite establecer el diagnostico
y grado de prolapso.
Se inspección la mucosa por
sangrado y placas blanquecinas
de metaplasia.
Solicitar esfuerzos defecatorios
para apreciar la importancia del
prolapso.
Buscar patologías asociadas.
Rectosocopía: no es necesaria
para el diagnóstico pero es
necesario excluir enfermedades
más proximales. Obligatoria en
pacientes mayores a 50 años.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


Diagnostico Diferencial
El diagnostico de enfermedad
Hemorroidal es un diagnostico
de exclusión, primero se debe de
descartar enfermedades
malignas colorrectales,
principalmente:
1. Prolapso mucoso de recto: Con
síntomas idénticos a las hemorroides, se
evidencia en la anuscopia mientras se
pide la maniobra de esfuerzos y se
evidencia un descenso de la mucosa.
2. Pólipo fibroepitelial o papila
hipertrófica: Aunque asociado a la
fisura anal, en ocasiones no existe una
causa etiológica y se asocia a una
obstrucción linfática

Person, O. K., & al, e. (2007). Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Collectiv reviews , 102-115.
López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.
Tratamiento Médico
Modificaciones al estilo de vida:
Medidas dietéticas: Consumo de agua y
20-30 g de fibra al día
Medidas Higiénicas: Evitar
sedentarismo, estancia prolongada
sentado, baños de asiento
Tratamiento Tópico:
Preparaciones que contienen
anestésicos locales, corticoesteroides,
vasoconstrictores, antisépticos,
keratolíticos, y demás ingredientes.
No hay evidencia científica de su uso,
pueden aportar higiene y alivio de
síntomas.
Pueden retrasar el diagnostico y
provocar dermatitis por contacto.

Person, O. K., & al, e. (2007). Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Collectiv reviews , 102-115.
La Medicación oral se basa
principalmente en agentes
flevotónicos como:
Diosmina
Flavonoides
Ruscogenina
Los flavonoides en conjunto con
antibioticos y antiinflamatorios es
un esquema para el
posoperatorio de
hemorroidectomía.
El uso de fármacos que reducen
la actividad del esfínter como el
nifedipino puede que lleguen a
tener una utilidad clara en el
futuro.
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López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.
Tratamiento Ambulatorio: Inyecciones Esclerosantes
Aplicación de solución esclerosante que constriñe
los vasos y fija la mucosa anal al esfínter interno

Indicaciones: De elección en hemorroides de primer


grado con clínica de sangrado.

Contraindicaciones: Hemorroides externas,


Inmunosuprimidos, Embarazadas, cirrosis
hepática con hipertensión portal.

Complicaciones: Hemorragia, Dolor, Necrosis y


ulceraciones, y formación de Oleogranuloma

Ventajas: Rápido, poco doloroso, barato y bien


aceptado.

Desventajas: La cicatriz es imprecisa y difusa.

Person, O. K., & al, e. (2007). Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Collectiv reviews , 102-115.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


Ligadura por banda elástica
Ligación del tejido para producir una necrosis isquémica,
ulceración y cicatrizado.

Indicación: de no haber contraindicación es el método


ideal. Pero tiene mejores resultados en Hemorroides
grado I lo suficientemente grandes y grado II/III con
componente externo no demasiado grande.

Contraindicación: Hemorroides externas, Hipertensión,


Pacientes con AINES, y con enfermedad intestinal
asociada.

Complicaciones: son infrecuentes (<2%). Respuesta


vago-vagal, Edema, trombosis, Hemorragia y Sepsis.

Ventajas: Técnica simple, rápida, segura y eficaz, el


estudio con metanálisis muestra su superioridad.

Desventajas: no hay muestra para el patólogo.

Person, O. K., & al, e. (2007). Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Collectiv reviews , 102-115.
López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.
Fotocogagulación por infrarrojos
Este procedimiento busca la coagulación,
oclusión y esclerosis del tejido hemorroidal.
Indicaciones y contraindicaciones:
básicamente sigue las mismas que el
procedimiento por ligadura.
Complicaciones: Se reducen simplemente
a un discreto malestar.
Ventajas: Método rápido de control del
daño tisular con pocas complicaciones.
Desventajas: Tampoco se rescata una
pieza para biopsia, y presenta menor
benefició a largo plazo contra la ligadura
por bandas.
Algunos autores lo manejan como el mejor
metodo ambulatorio para el control de las
hemorroides por sus pocas complicaciones
y menor dolor pos operatorio.

Coulum, P. (2009). Nonsurgical therapy of hemorrhoids. Elsevier Mason , 23-32.


Crioterapia
Se basa en el uso de óxido
nitroso llegando a temperaturas
-70 y -180° C para destruir el
tejido, teóricamente debería de
causar menos dolor por la
destrucción de las fibras
sensoriales al momento de
congelarlas, creando un efecto
anestésico inmediato, pero los
ensayos clínicos muestran lo
contrario.
Es un procedimiento que se
encuentra en desuso.

Coulum, P. (2009). Nonsurgical therapy of hemorrhoids. Elsevier Mason , 23-32.


La electrocoagulación ya sea por
diatermia bipolar o por corriente directa,
son procedimientos de gran costo y en
los cuales no hay estudios prospectivos
que muestren una mejora respecto a los
métodos antes mencionados, por lo
cual tienen poca popularidad.
La Ligadura de la arteria Hemorroidal
utiliza un transductor Doppler del
tamaño de un anuscopio para permitir
localizar la Arteria hemorroidal superior
punto que se liga con un material
reabsorbible, este procedimiento
contrapone potenciales complicaciones
yatrogenicas de vagina, próstata y
uretra, a aun elevado costo, por lo que
tampoco se usa regularmente.

Coulum, P. (2009). Nonsurgical therapy of hemorrhoids. Elsevier Mason , 23-32.


El tratamiento quirúrgico
corresponde solo a una pequeña
parte de los pacientes con
hemorroides, las consideraciones
que se debe de tomar son las
siguientes:
Fracaso en métodos
conservadores
Asociación con
enfermedades anales
benignas que precisen
cirugía
Por solicitud del paciente
Hemorroides de III y IV
grado, con o sin componente
externo, con signos y
síntomas de importancia.

Mario de Miguel, F. O., & al, e. (2007). Tratamiento quirúrgico de las hemorroides. Manual del Hospital del vigen camino, pamplona , 15-23.
Person, O. K., & al, e. (2007). Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Collectiv reviews , 102-115.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


Mario de Miguel, F. O., & al, e. (2007). Tratamiento quirúrgico de las hemorroides. Manual del Hospital del vigen camino, pamplona , 15-23.
Person, O. K., & al, e. (2007). Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Collectiv reviews , 102-115.

López-Ríos, F. (2008). Enfermedades Anorrectales. Madrid, España: Harcourt Brace.


Conclusiones
La enfermedad hemorroidal es uno de los padecimientos anorrectales mas
frecuentes además de que que carga con una estigma social importante.
Esto ha llevado a que su diagnostico sea retrasado muchas veces por
vergüenza.
Y es de vital importancia un adecuado diagnostico dado que la medicina
preventiva juega un rol importante en el manejo de la enfermedad.
Las medidas no operatorias ofrecen alivio a los pacientes con pequeñas o
medianas complicaciones.
Dado que el tratamiento quirúrgico solo se considera cuando todo lo demás ha
fallado y de acuerdo al grado de los síntomas y los componentes de la
enfermedad.
Si bien la elección del procedimiento quirúrgico es dependiendo del contexto del
paciente la técnica por PPH aunque nuevo, los estudios recientes han
demostrado que tiene un gran futuro al ser un método por el cual se evitan
complicaciones y se alivia el dolor pos operatorio.
Un punto importante tomar es que no se debe de pensar estrictamente en la
enfermedad hemorroidal al encontrar los signos y sintomas, si no que se debe de
descartar cualquier otra enfermedad maligna primero.

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