DIARE

Ramzi Syamlan
Pendahuluan

 BAB dengan konsistensi lebih encer

dari biasanya, dengan frekuensi ≥3x/hr,
 Biasa pada anak umur 6 bln – 2th
 Bayi dng ASI eksklusif biasanya
beraknya lembek, 6-10x bukan diare
Patofisiologi
Diare sekretorik
Akibat enterotoksin → sekresi siklik AMP, siklik GMP ↑ →
absorpsi Na+ oleh vili gagal, sekresi Cl- di sel epitel
berlangsung terus → sekresi cairan, elektrolit ke lumen
usus halus → diare

Diare osmotik
Ada bahan hiperosmolar→lewat tanpa diabsorpsi →
menarik air secara pasif dalam usus → diare
Ex : defisiensi enzim disakaridase primer ataupun
sekunder, infeksi Rotavirus
Patogenesis
 Virus (Rotavirus)
Rotavirus berkembang dalam epitel vili usus
halus →kerusakan sel epitel dan
pemendekan vili →fungsi absorpsi air,
elektrolit ↓ → sekresi air, elekrolit
 Enzim Disakaridase ↓ → absorbsi laktose ↓
→ laktosa↑ dan menarik air
Pembagian Diare
 Berdasar lamanya
• Diare akut: < 14 hari
• Pengeluaran tinja yang lunak atau cair ≥3x
tanpa darah, berlangsung <14 hari
(kebanyakan <7hari)
• Diare berkepanjangan
• Persisten: ≥14 hari (sebab infeksi)
• Kronik : ≥14 hari (sebab non-infeksi)
 Berdasar ada/tidaknya darah
• Disentri: ada darah dlm tinja
Etiologi Diare

6
Etiologi
 Infeksi
- virus : Rota virus, Norwalk virus
- bakteri : E.coli, Shigella, Campylobacter, Salmonella,
Kolera
- parasit : Amoeba, Cacing, Jamur
 Alergi : protein susu sapi, makanan
 Malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein
 Keracunan makanan (bakteri, parasit, bahan kimia)
 Sebab lain : KEP, Defisiensi Vitamin A
Etiologi Diare Disentri

1. Shigella
2. Campylobacter jejuni
3. E. coli enteroinvasiv
4. Salmonella
5. Entamoeba Hystolitica
Diare Persisten
Penyebab diare→ bukan mikroba tunggal
- E.coli enteroagregatik

- Shigella

- Cryptosporidium
Perilaku khusus yang dapat meningkatkan
penyebaran kuman:
• Tidak memberi ASI secara penuh pada 4-6 bulan
pertama kehidupan
• Menggunakan botol susu
• Menyimpan makanan masak pada suhu kamar
• Menggunakan air minum yang tercemar bakteri yang
berasal dari tinja
• Tidak mencuci tangan setelah BAB, setelah membuang
tinja atau sebelum memasak makanan
• Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar
Faktor pejamu yang dapat meningkatkan
kerentanan terhadap diare:

• Tidak memberikan ASI sampai umur 2 tahun

• Kurang gizi
• Campak
• Imunodefisiensi/imunosupresi
Rotavirus
 33 – 70% kasus diare pada anak < 2
tahun yang perlu MRS
 Inkubasi 1 – 7 hari.
 Muntah & diare banyak, febris,
sering dihidrasi, intoleransi laktos,
selama 3 - 5 hari
Kriteria Diagnosis
 BAB encer ≥ 3x/ hr
 Disertai darah  disentri
 Muntah, panas, nyeri perut
 PD :
- Dehidrasi
- Gangguan Asam-basa
 Lab :
- Lekosit ≥ 5 / LPb → invasif
- Biakan untuk etiologi
Cara menilai diare
Jika Ya, TANYAKAN:
1. Sudah berapa lama?
2. Adakah darah dalam tinja
(beraknya berdarah)?
LIHAT dan RABA:
1. Lihat keadaan umum anak. Apakah
anak:
• Letargis atau tidak sadar?
• Gelisah atau rewel/mudah marah?
2. Lihat apakah matanya cekung?
3. Beri anak minum. Apakah anak:
• Tidak bisa minum atau malas
minum
• Haus, minum dengan lahap?
4. Cubit kulit perut untuk mengetahui
turgor.
• Apakah kembalinya:
• Sangat lambat (lebih dari 2
detik)?
• Lambat?
 TANYA: Sudah berapa lama?
• Diare yang berlangsung 14 hari atau lebih
adalah diare persisten/kronik.

 TANYA: Adakah darah dalam tinja (beraknya

berdarah?)
• Tanyakan apakah ibu pernah melihat darah
dalam tinja anaknya selama episode diare ini.
Cubitan kulit Perut kembalinya sangat lambat

16
Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan:
1. Penggantian cairan dan elektrolit
2. Makanan harus diteruskan dan tingkatkan
• ASI :Tidak boleh dikurangi/dihentikan & diberikan
sesering mungkin
• PASI :Harus tetap diberikan, ila memburuk setelah
susu diberikan →diberikan susu rendah laktosa
3. Medikamentosa : Antibiotika, probiotik-prebiotik, Zinc
4. Edukasi
1. Prinsip pemberian terapi cairan
1. Memperbaiki dinamika sirkulasi (bila
ada syok)
2. Mengganti kehilangan cairan
(dehidrasi) yang sudah terjadi
3. Mengganti kehilangan cairan yang
akan terjadi (concomitten Water Loss)
4. Mencukupi kebutuhan cairan
(maintenance)
KLASIFIKASI DEHIDRASI
Terdapat dua atau lebih tanda-tanda • DEHIDRASI
berikut ini: BERAT
1. Letargis atau tidak sadar
2.Mata cekung
3.Tidak bisa minum atau malas minum
4.Cubitan kulit perut kembalinya sangat
ambat
Terdapat dua atau lebih tanda-tanda DEHIDRASI
berikut ini: RINGAN/SEDANG
1. Gelisah, rewel/mudah marah
2.Mata cekung
3.Haus, minum dengan lahap
4.Cubitan kulit perut kembalinya lambat
Tidak cukup tanda-tanda untuk • TANPA
diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat DEHIDRASI
atau ringan/sedang
Cara Menilai Derajat Dehidrasi
Penilaian A B C

KU Baik *Rewel *Lesu / tidak

sadar
Mata N Cekung Sangat cekung

Airmata Ada Tdk ada Tdk ada

Mulut Basah kering Sangat kering

Rasa haus Tidak haus *Haus *Males minum

Turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali
(1 detik) (1-2 detik) sangat lambat
(> 2 detik)
Derajat Tanpa Ringan/sedang Berat
dehidrasi

Bila ada 1 tanda * + ≥ 1 tanda lainnya

Tanda Dehidrasi lain :
 Oliguria
 Hipotensi
 Takikardi
 Ubun-ubun besar cekung
Penilaian derajat dehidrasi

 Tanpa dehidrasi  Rencana pengobatan A

 Dehidrasi tidak berat  Rencana pengobatan B
 Dehidrasi berat  Rencana pengobatan C
Terapi rehidrasi
 Tujuan:
• Mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit
secara cepat (terapi rehidrasi) dan kemudian
mengganti cairan yang hilang sampai
diarenya berhenti (terapi rumatan)
 Pelaksanaan:
• Upaya rehidrasi oral
• Pengobatan intravena
Upaya rehidrasi oral

 Prinsip
• Absorpsi Natrium (dan juga elektrolit lain dan air)
di usus dilakukan secara absorpsi aktif molekul
makanan tertentu seperti glukosa atau L asam
amino
 Cairan yang digunakan
• Cairan rehidrasi oral (Oralit)
• Cairan rumah tangga
 Rehidrasi Plan A
 Jenis cairan : ASI, oralit, larutan gula garam, cairan
makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang

 Umur Jml oralit tiap BAB Jml oralit yang disediakan

< 12 bl 50 – 100 ml 400 ml/hr (2 bks)
1-4 th 100 – 200 ml 600-800 ml/hr,3-4 bks>
5 th 200 – 300 ml 800-1000 ml/hr,4-5 bks
Dws 300 – 400 ml 1200-2800 ml/hr
Rehidrasi Plan B
Jenis : oral  intravena
Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama:

• Oralit yang diberikan dihitung dengan mengalikan

Berat Badan pasien (kg) dengan 75 ml.
• Bila berat badan anak tak diketahui dan atau untuk
memudahkan di lapangan,berikan oralit „minimal“
sesuai tabel di bawah
< 1 th 1 – 5 th > 5 th Dewasa
Umur
Jumlah 300 ml 600 ml 1200 ml 2400 ml
oralit
Kadang –kadang penderita
dehidrasi ringan / sedang  infus
 Jika: - BAB terlalu sering (10 ml/kg/jam)
- muntah terus
- tidak bisa minum
- perut kembung/ ileus
- malabsorbsi glukosa
 Terapi rehidrasi intravena
 Tujuan
• Mengembalikan dengan cepat volume cairan tubuh
dan memperbaiki syok hipovolemik
 Hanya untuk penderita dengan dehidrasi berat
 Cairan yang digunakan
• Ringer laktat
• NaCl 0,9%
• Cairan D Gana
• NaCl 0,45%
Rehidrasi Plan C (dehidrasi berat)
Umur Pemberian I: Kemudian 70 ml/kg dalam
30 ml/kg dalam
Bayi < 12 bln 1 jam 5 jam
Anak . 1 th ½ - 1 jam 2,5 – 3 jam
 Dapatkah Ya Mulai diberi cairan IV segera,jika penderita bisa minum,beri
Anda memberi oralit,sewaktu cairan IV dimulai.Beri 100mg/kg cairan RL
Cairan IV ?
Tidak

Adakah
Pengobatan Ya - Kirim penderita untuk pengobatan iv
Terdekat - Bila penderita dapat minum,sediakan oralit untuk ibu dan
(dlm 30’) tunjukkan cara memberikan selama dalam perjalanan

Tidak

Apakah anda - Mulai rehidrasi dengan selang nasogastik

Dapat meng- Ya (Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg))
gunakan pipa - Nilailah penderita tiap 1-2 jam(bila muntah atau kembung
nasogastrik u/ berikan cairan pelan-pelan dan bila rehidrasi tak tercapai
rehidrasi ? setelah 3 jam,kirim penderita untuk terapi iv)
- Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana peng-
Tidak obatan yang sesuai

Apakah Ya - Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit

penderita (berikan 10ml/kg/jam selama 6 jam,total 120 ml/kg)
bisa minum ? - Nilailah penderita tiap 1-2 jam ( bila muntah atau kembung
berikan cairan pelan-pelan,bila rehidrasi tak tercapai
setelah 3 jam kirim pasien untuk terapi iv)
- Setelah 6 jam nilai kembali pasien dan pilih rencana terapi yg
sesuai
Tidak Segera kirim anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau iv
Komposisi formula baru Oralit

31
 Reduced Osmolarity ORS in Children
with Acute, Non-cholera Diarrhoea
Meta-analysis of all studies: Hahn et.al BMJ 2001;323:81-85.
 All RCT’s with reduced osmolarities (210-268 mosm/l) and
sodium conc. of 50-75 meq/l (except for 1 w/ 90 meq/l)
 Conclusions:

• Use of red. osm. ORS associated w/ significant reduction (about 35%)

in need for unscheduled IV therapy
• Trend toward reduced stool output (20%) in red osm ORS but not
significant
• Significant (about 30%) reduction in vomiting in red osm ORS
• Greater incidence of hyponatremia in red osm ORS but not stat.
significant

32
 2. Nutrisi
 Diet,
• Makanan padat tetap diberikan  porsi kecil, sering (6x)
• Beri makanan yg lunak, tambahkan sup untuk menambah
cairan
• ↑ kandungan energi makanan + 5 ml minyak nabati
• Berikan sari buah segar, air kelapa hijau / pisang → K+
• Hindarkan makanan/minuman dengan kadar gula tinggi
 Intoleransi KH → Rendah/ bebas laktosa
 Alergi susu sapi → kedelai
 Malabs. lemak → susu yang mengandung MCT
Zinc
Manfaat :
 Menurunkan keparahan dan durasi diare
 Mencegah berulangnya diare dalam 2-3 bulan setelah suplementasi
Mekanisme kerja :
 Efek terhadap sistem immun secara umum
 Efek terhadap saluran cerna :
• Improvement in absorption of water and electrolytes by helping in early regeneration of
mucosa
• Restoration of enteric enzymes
• Enhancement of humoral and cellular immunity
• Antisecretory effects in malnourished animals
Dosis :Tablet Zinc (20 mg) selama 10-14 hari
• Umur 2 bulan – 6 bulan: ½ tablet per hari
• Umur 6 bulan – 5 tahun: 1 tablet per hari

34
3. Medikamentosa
Indikasi pemakaian antibiotika dan antiparasit :
• Disentri (shigella)
• Kolera,
• Amubiasis
• Diare persisten
• tropozoit atau kista G lamblia atau tropozoit E
histolitika
• bila bakteri usus patogen ditemukan dalam
kultur tinja
Obat Anti diare
Meliputi :
 Anti motilitas (loperamid)
 Adsorben (Norit, kaolin Attapulgit)
 Anti muntah (Promethazin)
→ tidak terbukti mempunyai efek nyata pd
diare akut bahkan ada yang
membahayakan
 Antibiotika → tdk boleh digunakan secara
rutin
PROBIOTIK (+ PREBIOTIK)
FAO/WHO 2002 recommended definition:
 Probiotics: ‘Live microorganisms which when
administered in adequate amounts confer a health
benefit on the host’
 Mechanism :
1. Production of Pathogen Inhibitory Substances (e.g. lactic acid,
bacteriocins1Activities (breakdown microbial toxins, breakdown
lactose, etc.)
2. Inhibition of Pathogen Attachment (e.g. competition for adhesion,
stimulate mucus production)
3. Modulation of the Immune System (regulation of interleukins &
cytokines

37
4. Edukasi / Penyuluhan
 Pencegahan Diare
1. Pemberian ASI
2. Memperbaiki makanan pendamping
3. Menggunakan air bersih
4. Mencuci tangan dengan sabun
5. Menggunakan jamban
6. Membuang tinja bayi dengan benar
7. Imunisasi campak
Pencegahan Dehidrasi
1. Bagaimana mencampur oralit
2. Bagaimana memberikan oralit
3. Meneruskan ASI
4. Pemberian makanan sebelum, sesudah
diare
5. Kapan harus kembali
6. Tanda-tanda dehidrasi
Upaya mencegah penyebaran kuman
• Pemberian ASI saja pada bayi umur 4-6 bulan
• Menghindari penggunaan susu botol
• Cara penyiapan dan penyimpanan MP ASI yang
baik
• Penggunaan air bersih untuk minum
• Mencuci tangan
• Pembuangan tinja (termasuk tinja bayi) secara
benar
Upaya memperkuat daya tahan tubuh pejamu
• Pemberian ASI sampai 2 tahun pertama kehidupan
• Memperbaiki status gizi
• Imunisasi campak
 Komplikasi:

- Dehidrasi
- Gangguan elektrolit
- Gangguan keseimbangan asam basa
- Syok
- Gangguan gizi
- Gagal ginjal
- Kejang
Diare yang terkait penyakit
lain
 Diare dan panas
Panas sering terjadi pada diare ok virus
atau bakteri invasif
Panas bisa juga menyertai dehidrasi,
menghilang selama rehidrasi
Panas pd penderita diare mungkin ok
infeksi lain seperti pneumone, otitis media,
malaria, sepsis, campak
Penyebab pe↓ Gizi slm diare
 Berkurangnya masukan makanan
• Anoreksia, muntah
• memberi makanan dgn nilai gizi kurang, menghentikan makanan
 Berkurangnya absorpsi makanan
• kerusakan vili usus
• defisiensi enzim disakaridase
• berkurangnya asam empedu utk absorbsi lemak
• Transit makanan melalui usus yang sangat cepat
 Meningkatnya kebutuhan zat-zat makanan
• memperbaiki epitel usus
• panas ↑
Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
AKUT KRONIS PERSISTEN

KOMPLIKASI (-) Anamnesis

& Kesan:
INFEKSI(-) INFEKSI (+) Dehidrasi
Kuszmaul
Akut/kronis Diare disenteriform Diare akut cair
Intoleransi: Dis. Amoeba Rotavirus Komplikasi
Laktosa Dis. Basilar Norwalk
Lemak Keracunan ETEC
Protein EPEC, ETEC (?) Kolera
Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
Diare disenteriform Diare akut cair
Intoleransi: Dis. Amoeba Rotavirus
Laktosa Dis. Basilar Norwalk
Lemak Keracunan ETEC
Protein EPEC, ETEC (?) Kolera

Riwayat makanan Riwayat makanan Riwayat makanan

Tinja cair, bau asam Tinja cair, tak berbau Tinja cair, bau
Keluar nyemprot berminyak menyengat
Kembung Mikros. globul lemak Infeksi kulit
Diaper rash
Intoleransi Laktosa Intoleransi Lemak Intoleransi protein
Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
Diare disenteriform Diareakut
Diare akutcair
cair
Intoleransi:
Intoleransi: Dis. Amoeba Rotavirus
Rotavirus
Laktosa
Laktosa Dis. Basilar Norwalk
Lemak Norwalk
Lemak Keracunan ETEC
Protein ETEC
Kolera
Protein EPEC, EIEC
Kolera

Frekuen, keluar Frekuen, banyak, Frekuen, banyak, Bayi (lbh rentan)

sedikit-sedikit, Cair, bau busuk, cair, Muali dg demam
mengejan tenesmus Sekelompok pat. & muntah.Freku-
Bau amis/busuk Lab. Eri ++, dg risiko sama en, cair, relatif
Dehidrasi (-) leuko ++
(pesta, jajanan) tak bau. Bukan
Lab. trofozoit am. KLB yg luas

Disenteri amoeba Disenteri basilar Keracunan mkn. Diare coli

Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
Diare disenteriform Diare akut cair
Intoleransi:
Intoleransi: Dis. Amoeba Rotavirus
Laktosa
Laktosa Dis. Basilar Norwalk
Lemak Keracunan ETEC
Lemak
Protein EPEC, EIEC Kolera
Protein

Bayi (lbh rentan) Frekuen, tinja cair, KLB atau tinggal di daerah
Mulai dg demam bau (-), endemis. Muntah & diare
& muntah. Frekuen, Wilayah lokal hebat, tinja cair/seperti
tinja, cair, tak bau. Lab. eri (-), leu (-) cucian beras. Dlm bebera-
Bisa KLB yg luas pa jam dehidrasi berat
Lab. semua negatif dg/tanpa syok hipovolemik

Diare rotavirus Diare ETEC Kolera

Prof. Sunarto, Jogya
DIARE
Diare disenteriform Diare akut cair
Intoleransi:
Intoleransi: Dis. Amoeba Rotavirus
Laktosa
Laktosa Dis. Basilar Norwalk
Lemak Keracunan ETEC
Lemak
Protein EPEC, EIEC Kolera
Protein

Bayi (lbh rentan) Frekuen, tinja cair, KLB atau tinggal di daerah
Mulai dg demam bau, tenesmus endemis. Muntah & diare
& muntah KLB bisa luas hebat, tinja cair/seperti
Frekuen, tinja, Lab. eri (+), leu (-) cucian beras. Dlm bebera-
cair, relatif tak bau, pa jam dehidrasi berat
Bukan KLB yg luas dg/tanpa syok hipovol.

Diare rotavirus Disenteri basilar Kolera

Konstipasi

Epidemiologi:
5-10 % anak
16 % terjadi pada anak < 24 bulan
Laki ~ prmpuan
Definisi Konstipasi
 Frekuensi defekasi
• < 3 kali / minggu
 Konsistensi
• Lebih keras dari biasanya, bulat-bulat seperti
pelet atau kotoran kambing
 Teraba massa skibala
 Nyeri saat BAB

51
Batasan
 Berdasarkan waktu:
• Konstipasi Akut
• Konstipasi kronis
• Sering karena tidak adekuatnya penanganan akut

 Berdasarkan etiologi:
• Konstipasi fungsional (97% kasus)
• Konstipasi organik : hirsprung, stenosis ani, dll
Etiologi dan patogenesis
 Infeksi virus
 Obstruksi usus
 Tidak terbentuknya massa tinja yang mengawali BAB
• Diet kurang serat
 Lemahnya kontraksi diafragma dan abdomen tuk m-
dorong tinja ke anus
• Kelemahan otot pada palsi serebral
 Tidak membukanya sfingter ani secara memadai
• Nyeri pada fisura ani
 dll
Etiologi konstipasi
Bayi
• Tidak diketahui
• Anal fissures
• Breast Feeding  Bottle feeding
• Alergi susu sapi
• Celiac disease
• Hirschsprung’s disease
• Anorectal malformations
• Cystic fibrosis
• Spina Bifida
Etiologi konstipasi
Anak – remaja
• Tidak diketahui
• Perilaku
- Riwayat BAB keras / besar
- Gangguan perilaku primer
- Kebiasaan / tidak teratur ke toilet
- Menolak toilet lain
- Kurang serat
Diagnosis

●Anamnesis & pemeriksaan fisik:

• Frekuensi ? ; Keras ? ; nyeri ? ; kecepirit (encopresis)? Skibala?
• Mekoneum terlambat?  > 50% Hirschprungs  > umur 24 jam.
• Nyeri ? Berdarah ?  fisure ani
• Sejak lahir ?  Hirschprungs
• Gangguan tumbuh kembang ?  organik
• Usia > 3 tahun  fungsional
• Intake ? ASI / formula (alergi ?), jumlah
 Pemeriksaan penunjang
• Tinja rutin
• Metabolik  hipotiroid dll
• Barium enema
• Biopsi isap rektum  ganglionn mukosa rektum
• Manometri motilitas kolon
Tatalaksana (1)
1. Cari Etiologi
2. Evakuasi tinja
• Enema
• Katartik oral (Magnesium sitrat / polyethyen glikol) atau
kombinasi
3. Terapi rumatan ( tujuan : BAB 1-2 x/hari):
• Beri pelunak feses:
• Mineral oil 1-2 ml/kg/hari dalam 1-2 dosis
• Laktulosa 1-3 ml/kg/hari dalam 2 dosis
• Cisapride 0,2 mg/kg/hari dalam 3 dosis
• Luka/ fisur  salep Xilokain/Hidorkortison supp
Tatalaksana (2)
4. Biasakan BAB secara terjadwal & teratursesudah makan
pagi & makan malam (TOILET TRAINING)
5. Diet:
• Tambah minum: air,
• karbohidrat kompleks/sorbitol (jus apel/pir),
• tambah serat: sayuran & buahan (pepaya), gandum utuh (beras
soklat/merah)
6. Alergi  susu sapi ganti susu kedelai
7. Konsultasi psikiatrik
8. Rehabilitasi medik fungsional (biofeedback)
Muntah
 Pelajari :
• Patogenesis
• Etiologi
• Diagnosis : anamnesis & fisik diagnostik
• Tatalaksana
61