LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN KELUAR NEGERI DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)

1. Butir Diri Pegawai

(i) Nama Pegawai : Muslifah bt Mustaffa (ii) Jawatan : PPPS DG 41

(iii) No.Kad Pengenalan: 730719015508 (iv) No Pasport Antarabangsa: A22925052

(v) Alamat Jabatan dan No. telefon (vi) Alamat Rumah Dan No Telefon
SK Larkin Dua No.11 Jalan Dato Abd Hamid
1951 Jalan Dato Jaffar,Larkin Taman Desa Rahmat,Tampoi
80350 Johor Bahru 81200 Johor Bahru
Johor Johor

2.Butiran Lawatan

(i) Negara yang dilawati : Indonesia (ii) Tujuan Lawatan : Melancong

(iii) Jika negara Komunis Taiwan,nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negara
Sekiranya telah diperolehi.

(iv) Tarikh Lawatan daripada 30 November 2010 (tarikh bertolak dari Malaysia hingga
3 Disember 2010 ( Tarikh tiba Malaysia)

(v) Jumlah hari lawatan: 4 hari

3.Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di aats adalah benar dan memohon kelulusan
untuk ke luar Malaysia

2 Septembr 2010 Muslifah bt Mustaffa ___________________

(Tarikh) (Nama Penuh) (Tandatangan)

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan

_________________ _________________________ ___________________

(Tarikh) (Nama Penuh) (Tandatangan)

5. Permohonan kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum

menggunakan kemudahan Perlindungan insuran kesihatan tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insuran kesihatan.Makluman berkaitan
permohonan perlindungan insuran adalah seperti berikut:

(a) Butir Waris

(i) Nama waris : (iii) Alamat Rumah dan No Telefon

(ii) No Kad Pengenalan:

(b) Sila kemukan tuntutan bayaran premium insuran kesihatan kepada alamat di bawah:-