PENYELENGGARA TEKNIS PEMILIHAN UMUM

HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA

FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat : Gedung PKM Lantai 3 No. 85
Jln. Setiabudi No. 229 Bandung 40514

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : ________________________________NIM_______________

Jurusan :________________________________Fakultas____________

TTL :___________________________________________________

No. Telp/HP :___________________________________________________

Jenis Kelamin :___________________________________________________

Agama :___________________________________________________

Hobi :___________________________________________________

Status Marital :___________________________________________________

Tokoh Idola :___________________________________________________

Visi Hidup :___________________________________________________

Misi Hidup :___________________________________________________

Riwayat Pendidikan

 __________________________________________tahun__________________
 __________________________________________tahun__________________
 __________________________________________tahun__________________
 __________________________________________tahun__________________
 __________________________________________tahun__________________
Riwayat Organisasi

 _______________________Sebagai______________Periode_______________
 _______________________Sebagai______________Periode_______________
 _______________________Sebagai______________Periode_______________
 _______________________Sebagai______________Periode_______________
 _______________________Sebagai______________Periode_______________
 _______________________Sebagai______________Periode_______________
Prestasi Yang Pernah Diraih

 __________________________________________tahun__________________
 __________________________________________tahun__________________
 __________________________________________tahun__________________
 __________________________________________tahun__________________
 __________________________________________tahun________________
 PENYELENGGARA TEKNIS PEMILIHAN UMUM
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat : Gedung PKM Lantai 3 No. 85
Jln. Setiabudi No. 229 Bandung 40514

Alasan Mencalonkan Diri Menjadi Ketua BEM HMF FPMIPA UPI Tahun 2011

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________

Salinlah dengan keikhlasan dan kesadaran:

Bismillahirrohmannirrohim *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan penuh keikhlasan dan kesadaran
mencalonkan diri sebagai Ketua BEM HMF FPMIPA UPI periode 2011 dan bersedia untuk mentaati
segala peraturan yang telah ditetapkan oleh KPU HMF FPMIIPA UPI serta siap menerima segala
konsekuensi apabila saya melanggar.

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Bandung, Januari 2011

Pas Foto Pendaftar,

3x4

___________________

NIM.

*) untuk yang muslim .