2011

GOITIBEHERAK ASEGURU FITXA

Aseguratu Zenbakia: (EHIKFek betetzeko)

IZENA:
NOMBRE:
1. ABIZENA: 2. ABIZENA:
1er APELLIDO: 2º APELLIDO:
NAN: JAITEGUNA:
DNI: F. NACIMIENTO:
HELBIDEA: ZKIA.: ATEA:
DIRECCION: Nº: PUERTA:
HERRIA: POSTA KODEA:
MUNICIPIO: CODIGO POSTAL:
PROBINTZIA: NAZIOTASUNA:
PROVINCIA: NACIONALIDAD:

TELEFONOA: TLF MUGIKORRA:

TELEFONO: TELEFONO MOVIL:
E-POSTA:
EMAIL:

TUTOREA (16 urtetik beherakoek) / TUTOR (menores de 16 años)

IZEN-ABIZENAK:
NOMBRE Y APELLIDOS:
NAN:
DNI:

Asegurua kontratatzeko eta aseguratu txartela hartzeko, beharrezkoa da fitxa hau bete eta Goitibeherak Inertzia Kirolen
Elkartea, Altamira, 8 - 48350 - Busturia (Bizkaia) helbidera edo goitibeherak@euskalerria.org helbide elektronikora
bidaltzea, NANaren fotokopia bat eta 40€ko kuotaren ingresuaren ordainagiriaren kopia batekin batera (15 urtetik
beherakoek tutorearen NANaren fotokopia bat ere bidali beharko dute). Ordainketa kontu zenbaki honetan egin beharko da:
(Caja Laboral) 3035 0022 49 0221169454

Para contratar el seguro y recibir el carnet de asegurado es preciso cumplimentar y remitir esta ficha de solicitud por correo a
Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkartea, Altamira, 8 - 48350 - Busturia (Bizkaia) o por correo eléctrónico a goitibeherak@euskalerria.org
junto con una fotocopia del DNI y una copia del resguardo de ingreso de la cuota 40€ (los menores de 15 años deberan adjuntar también
una fotocopia del DNI de su tutor o tutora). El pago deberá realizarse en el número de cuenta: (Caja Laboral) 3035 0022 49 0221169454

(a)n, 20 ko ren (e)an.

En , de de 20 .

TUTOREA SINADURA
(TUTOR) (FIRMA)

Izaera Pertsonaleko Datuen Babesari buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan xedatuaren ondorioetarako, aseguru hartzaileei jakinarazten zaie
Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkarteak, datuak, berak sortu eta bere erantzukizunpean zainduko duen fitxategi batean sartuko dituela eta datu horiek,
kontrakoa adierazten ez den bitartean, gure jarduerarekin zerikusia duten eta zuentzat interesgarri izan daitezkeen jardueren eta gertaeren berri emateko
erabiliko dituela.
Era berean, aseguru hartzaileek sartzeko, zuzentzeko eta kontra egiteko eskubideak erabili ahal izango dituzte hurrengo helbide honetan:
Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkartea, Altamira auzoa, 8 - 48350 - BUSTURIA (Bizkaia) edo goitibeherak@euskalerria.org gure posta elektronikoaren bidez.

A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a los contratantes del seguro de que los
datos se incorporarán a un fichero automatizado creado y bajo responsabilidad de Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkartea, pudiendo también emplearse, mientras no se
indique lo contrario, para informarles de actividades y eventos relacionados con nuestra actividad y que pudieran ser de su interés.
Asimismo, los contratantes del seguro podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación y oposición en la dirección Goitibeherak Inertzia Kirolen Elkartea,
Altamira auzoa, 8 - 48350 - BUSTURIA (Bizkaia) o a través de nuestro correo electrónico goitibeherak@euskalerria.org

GOITIBEHERAK Inertzia Kirolen Elkartea

Altamira auzoa, 8  48350 BUSTURIA (Bizkaia)  Euskal Herria
Tel.: 699 699 498
www.goitibeherak.org
goitibeherak@euskalerria.org