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L’OESOPHAGE
Dr N AIT BENAMAR
Dr ML ACHAB
Service de Chirurgie Générale
EPH Rahmouni Djillali
2011
INTRODUCTION -I-
Tumeur épithéliale primitive de la paroi Œsophagienne
Gravité: +++
DGC Tardif (Dysphagie + Extension) 80% mortalité dans
Retentissement nutritionnels +++ l’année suivant le DGC
Comorbidité 10% de survie a 05 ans
Epidémiologie Descriptive
8° cancer digestif
En France: incidence 5000 cas/an ----- 3° cancer digestif
Prédominance ♂ 10/1♀
Rare avant 40 ans , incidence /Age, Pic 50-75 ans
EPIDEMIOLOGIE -II-
Epidémiologie Causale
Prédominance des cancers epidermoide surtout en Asie
75% en France
Facteurs incriminés: Tabac – Alcool – Boissons chaudes –
œsophagites caustiques – Sd de Kelly Paterson - Megaoesophage
Adénocarcinomes en
Facteurs incriminés: Tabac – Obésité – RGO – Endobrachy Œsophage
Courant bidirectionnel
Cancer lymphophile qui emprunte les deux courants surtout le
sous muqueux longitudinal avec possibilité de sauter certains
collecteurs ou relai ganglionnaire : « SKIP METASTASE »
HISTOLOGIE
Œsophage dépourvu de séreuse Envahissement rapide des
organe voisin par contiguïté
Muqueuse: 2/3 Sup Epithélium Malpighien C.Epidermoide
1/3 Inf Epithélium Glandulaire ADK
L’Adénocarcinome peut se développer également sur métaplasie
intestinale ou « Œsophage de BARETT »
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Carcinome Epidermoide:
90%
Touche Œsophage cervical et sus carinaire
Adénocarcinome
5-10%
En nette augmentation Œsophage de BARETT
Forme: Infiltrante, Bourgeonnante, Ulcérée ou Mixte
Extension transparietal:
Sous muqueux: meilleur PNC car accessible a des Trt locaux + /- Rx Chimio NA
Dépassant la Sous muqueuse: « Invasif »: Mauvais PNC
Extension extra œsophagienne rapide Absence de séreuse
Extension lymphatique: précoce et non systématisée « Skyp metastase »
Metastase viscérale: hépatiques, pulmonaire, osseuse et cérébrale
CI une chirurgie a visée curatrice
DIAGNOSTIC CLINIQUE -I-
Clinique: apparition signent le caractère avancé du cancer voir
métastatique
Dysphagie +++: Progressive et permanente (Dysphagie Organique)
Stade I: accrochage alimentaire
Stade II: Dysphagie aux solides
Stade III: Dysphagie aux liquides
Stade Iv: Aphagie
Hoquets, hypersiallorhée, haleine fétide
Signes d’extension: Odynophagie Atteinte de la graisse péri-œsophagienne
Dysphonie Atteinte du Nerf récurent
Signes respiratoire: pneumopathie récurrentes Compression trachéale
Quintes de toux a la déglutition Fistule O-T
Pneumopathie d’inhalation Sténose œsophagienne
DIAGNOSTIC CLINIQUE -II-
Pauvre
Objectif:
Extension:
Gglion de Troisier, Hépatomégalie , Carcinose péritonéale, masse épigastrique
EPLiquidien
Apprécier le retentissement systémique du cancer:
Respiratoire:
Nutritionnel: perte pondérale, IMC , OMI, Déshydratation, Pâleur
Recherche d’affections associés
Cardio Vasculaires: HTA, Coronaropathie
Hépatiques: Cirrhose, IHC Tabac+Alcool
Respiratoires
Recherche d’un cancer associé:
Bronchique
ORL
PARACLINIQUE -I-
Objectif: DGC & recherche de critères de non curabilité du cancer
Envahissement d’un organe de voisinage « T4 »
ADP sus claviculaire ou cœliaque
Metastase viscérale
FOGD = impératif devant toute dysphagie +++
Visualise la tumeur
Apprécie sa distance / AD et son caractère stenosant
Faire des Biopsies+++
TOGD
Situe le processus/ a la carène Indication de la thoracotomie
Apprécie l’étendue de la tumeur (Vertèbre = 3cm repère )
Recherche une fistule O-T
Apprécie l’état de l’estomac Eventuelle Gastroplastie
PARACLINIQUE -II-
Echo-Endoscopie:
Apprécie le degrés d’infiltration des différentes couches de la paroi
œsophagienne
Détecte les ADP métastatique et permet d’en faire des Biopsie echoguidées
Elle est limitée par l’existence d’une sténose
TDM thoraco-abdominale
Bilan métastatique (foie, poumon)
Recherche d’ADP mediastinales ou cœliaques
Laryngoscopie indirecte
Recherche un Cancer ORL synchrone
Atteinte du nerf récurent
Non nécessaire pour les ADK
Trachéo-bronchoscopie
Indiquée dans les cancers sus carinaire
CLASSIFICATION TNM (UICC 2010)
T- Tumeur primitive N- Adénopathies régionales
T0 Pas de signe de tumeur Nx Ganglions non évalués
Tis Tumeur in situ ou dysplasie de N0 Absence des ganglions atteints
haut grade(intra épithélial) N1 métastase ds 1-2 ganglions régionaux
T1 Infiltration de la lamina propria, N2 métastase ds 3-6 ganglions regionaux
la muscularis mucosae ou la sous N3 métastase ds 7 ou+ Gg régionaux
muqueuse
T1a: infiltration de la lamina propria ou de la
pN0 si aucun Gg sur piece fixée n’est atteint
Muscularis Mucosae (au moin 6 Gg prelevée)
T1b infiltration de la sous muqueuse
T2 Infiltration de la musculeuse M- Métastases à distance
T3 Infiltration de l’adventice M0 pas de métastases à distance
T4 Infiltration des structures M1 présence de métastases à distance
adjacentes pour les tumeurs de la partie inférieure de
T4a plevre, pericarde,, diaphragme
T4b Aorte, Trachée, Vertebre
BILAN D’OPERABILITE -I-
Recherche de facteurs de Comorbidité
Bilan nutritionnel:
% d’amaigrissement
IMC <18.5
Protidémie, albuminémie, Hb , Tx de lymphocytes
Dénutrition = Facteur PNC péjoratif
Immunodépression + cancer avancé
Evaluation de la F(x) respiratoire:
VEMS
Gazométrie
BPCO
Fonction CV: ECG, Echocoeur, recherche de coronaropathie
Fonction hépatique: Child C ( TP----, Albumine----, ascite) = CI
BILAN D’OPERABILITE -II-
Critères de non opérabilité
Nutritionnels:
Perte pondérale >20%
IMC<18
Karnofsky<80%
Respiratoires (Insuffisance Respiratoire)
CV <90%
VEMS<1000ml/s
Indice de Tiffenau <60%
PaO2 <70mm Hg
Insuffisance Cardiaque: Stade III & IV (NYHA)
Insuffisance Hépatique: Child C
BILAN D’EXTIRPABILITE
Critères d’inéxtirpabilité
Tumeurs T4b
BILAN DE CURABILITE
Contre-indication a une chirurgie curatrice
Préparation Respiratoire :
Sevrage Alcoolo-Tabagique 06 mois avant l’intervention
Kinésithérapie respiratoire
Préparation Nutritionnelle
Alimentation parentérale / vois centrale
Alimentation enterale par stomie d’alimentation , Gastrostomie ne compromet
pas l’utilisation de l’estomac comme transplant.
TRAITEMENT -Moyens -II-
Chimiothérapie : En association à Chirurgie ou Radiothérapie
CH+RxTRT Améliore le taux de résection
Radiothérapie
Néo-Adjuvante + ChimioTRT Rendre une Tr Extirpable
Adjuvante Stérilisation d’un foyer résiduel
Exclusive:
Curative Dysphagie -, Stérilisation FOGD et Histologique
Palliative Regression de la Dysphagie et de la douleur
Permis d’améliorer les résultats (Survie ) en cas d’inopérabilité
THORACOTOMIE
TRT Palliatifs RCT ou Trt Endoscopique +++
TRAITEMENT -Indications-II-
Tumeur Inextirpable ou M+
RCT
TRT Endoscopique
By Pass - Gastrostomie
Si Fistule OT : Endoprothese
Tumeur Extirpable TNM usTNM (sm - / N0)
Tis –Tm1-Tm2 Mucosectomie (- de 4% N+)
(T1b – T2)N0 LS (Sous carinaire) – Akiyama (Sus carinaire)
> T3- N+ TRT Néo-Adjuvant + Chirurgie R0
Œsophage sous carinaire OTH / OTT
Œsophage Cervicale OPLT(mutilante) RCT
CONCLUSION
Incidence du cancer de l’œsophage ADK du bas œsophage +++
associé le plus souvent à l’EBO (œsophage de BARETT).