Perihal : Permohonan Penyerahan Tenaga

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
Lulusan : ……………………………………
Tanggal Lulus : ……………………………………
No. Surat Bukti Lapor : ……………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………..
………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan surat penyerahan tenaga sebagai persyaratan untuk bekerja
sebagai Apoteker pada ………………… di wilayah Propinsi………………………. Bersama ini
saya lampirkan kelengkapan administrasi kepegawaian, sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
1. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh Dekan
2. Foto copy Surat Bukti Lapor
3. Surat Keterangan dari Tempat Kerja/Surat Keputusan
4. Rekomendasi dari IAI

Demikian atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

(isi kotanya mila)…………………..

Pemohon