LOG g x © O a aVI. PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA AL PRINCIPIO, los clinicos y los investigadores privile- giaron dos orientaciones que Ekehammar (1974) designa con los nombres de personalismo y de situa- cionismo. Si en el primer caso el clinico se concentra en la persona y en los factores individuales, en el segundo su interés cae en el medio y los factores situacionales. Una sintesis dialéctica de esas dos . posiciones contradictorias ha producido la apari- cién del interaccionismo (Kantor, 1924; Lewin, 1935), que, ademas de considerar el rol, las contribuciones de la persona y de la situacién, toma en cuenta un tercer factor importante: la interaccién o la re- lacion entre la persona y la situacién. Esto significa, asimismo, el paso de las explicaciones causales li- neales, unidireccionales, del tipo “causa-efecto”, a un modelo de explicaciones causales miltiples, bidireccionales. Segtin Jasnoski (1984), dos desarrollos episte- moldgicos han permitido la evolucién del interac- cionismo hacia un enfoque ecosistémico: la teoria ge | neral de los sistemas (Von Bertalanffy, 1968; Laszlo, 1972)! y la ecologia humana (Theodorson, 1961). La teoria general de los sistemas establece, a partir del examen del funcionamiento y la estructura de un grupo de componentes en interaccién, que la totalidad del grupo, actuando en conjunto, es mds 1 Una traduccién en francés de la obra de Ludwig von Bertalanffy aparecié en Dunod, en 1973. 145146 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA importante que la suma de las partes independien- tes. La teoria precisa que los sistemas pueden ser cerrados (cuando las interacciones sélo ocurren en el interior del sistema) 0 abiertos (cuando pueden ser influidos por factores externos). La ecologia general utiliza la teoria de los sis- temas para comprender la relacién entre los orga- nismos vivos y su medio. Mas especificamente, la ecologia humana se ocupa del ecosistema humano, que es la unidad de base del andlisis (Evans, 1956) y que funciona como sistema abierto. Con objeto de mantener la estabilidad, el ecosistema humano cambia constantemente. La comprensién de esta aparente paradoja exige emplear un modelo de niveles multiples (O’Connor y Daniels, 1979). En ‘ una perspectiva ecosistémica, diagnéstica y terapéu- tica, Stachowiak y Briggs (1984) proponen tomar en cuenta los seis niveles siguientes:? ~ el nivel fisiolégico, que asegura la integridad fisi- ca del organismo y que implica la interaccién de los 2 Para describir el ecosistema humano se han propuesto otros esquemas diferentes, sobre todo por Barker (Barker, 1968; Barker y Gump, 1964), por O'Connor {O'Connor y Ram- chandani, 1970, O’Connor, 1977, O’Connor et al, 1979) y por Bronfenbrenner (1977; 1979). Por ejemplo, Bronfenbrenner (1979) identifica los cuatro componentes siguientes: 2) el micro- sistema que incluye las relaciones interpersonales, las actividades molares dirigidas hacia un fin, los roles definidos por el sistema y las esperanzas ligadas al rol de una persona que vive en un marco dado, como Ia escuela 0 la familia; 2) el mesosistema que comprende las interrelaciones entre dos microsistemas o més, microsistemas en los cuales participa la persona (las relaciones entre la escuela y la familia o entre la familia y el trabajo, etc.); 3} el exosistema, compuesto por los medios en que Ja persona no tiene participacién activa, pero donde pueden producirse acon- tecimientos que afectan lo que ocurre en los medios en que se PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 147 subsistemas pulmonar, circulatorio, digestivo, ' etcétera; ~ el nivel psicolégico individual, constituido por un conjunto de funciones y de procesos (percep- ciones, representaciones, cogniciones, sentimien- tos, motivaciones) cuya interaccién serviria de mediadora para el comportamiento;3 — el nivel del sistema individuo-medio fisico que asegura la salud fisica gracias a las interacciones entre los subsistemas fisiolégicos del organismo y las condiciones del medio fisico; — el nivel diddico que hace referencia a las in- teracciones entre los miembros de una pareja y en que el comportamiento de cada uno es influido, de manera mutua y circular por el del otro; ~ el nivel familiar, en que la influencia reciproca comportamental se extiende a tres individuos y mas y en que la unidad familiar trata de equilibrar su necesidad de organizaci6n interna y de estabilidad con las demandas adaptativas externas;4 encuentra e interactia la persona (por ejemplo, los efectos de los medios en que trabajan los padres sobre el medio familiar de su hijo); 4) el macrosistema, que se refiere a los invariantes culturales de los otros tres sistemas y de sus interrelaciones, asi como a los valores y las creencias sociales subyacentes en tales constantes culturales. ; 5 En ese marco, la competencia de una persona para rela- cionarse con las condiciones -en vias de cambio— de su medio depende de varias capacidades: 1) percibir apropiadamente las condiciones ambientales; 2) dar un sentido a esas percepciones relacionandolas con un esquema conceptual interno; 3) decidir qual es la accién apropiada que se debe emprender; 4) realizar a tiempo esta accién; 5) mejorar su eficacia recomenzando, de ser necesario, el ciclo descrito. 4Un equilibrio dinamico se mantiene gracias a que se ponen en marcha los rizos de feedback negativo y positivo. El feedback negativo se utiliza para mantener el funcionamiento familiar148 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA — el nivel de la familia ampliada y de la red social de cada miembro de ésta5 constituye un sistema social extenso cuyas funciones seran evocadas mas adelante en este mismo capitulo. Aunque descritos por separado, los seis niveles tienen interacciones mutuas. Cada uno de ellos co- rresponde a un sistema delimitado por una fron- tera que separa las interacciones funcionales del conjunto de sus componentes de los del nivel supe- rior siguiente de organizacién. Cada sistema es dis- tinto desde el punto de vista cualitativo, tanto en lo concerniente a sus componentes como en las nor- mas que gobiernan las interacciones que ahi se producen. El enfoque ecosistémico (véase el siguiente cuadro) tiene grandes repercusiones en psicopa- tologia, concernientes por ejemplo, a la compren- sién de la aparicién y del mantenimiento de trastornos psicopatolégicos, asi como a la evalua- cién y al diagnéstico. El enfoque ecosistémico tam- bién implica una interpretacién diferente de los conceptos de salud mental y de patologia, asi como del concepto de sintoma. entre limites aceptables, contrarrestando las desviaciones de lo normal o del comportamiento esperado. El feedback positivo Promete el cambio en el sistema familiar favoreciendo los nuevos comportamientos. El feedback positivo es esencial para que la familia pueda adaptarse a situaciones o condiciones nuevas, 5 La familia extensa incluye los parientes de sangre, los tios, tias, primos y primas, asi como los parientes politicos, los suegros y las suegras, los medio hermanos y medio hermanas, las nueras, los hijos de otro matrimonio, los padrastros. La red social del individuo esti compuesta por los amigos, los vecinos o los com- Pafieros de trabajo, de escuela o de organizaciones sociales, PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 149 En una perspectiva ecolégica, la persona que goza de salud manifiesta un conjunto de compor- tamientos y emociones que pueden cambiar de diversas maneras. Por ejemplo, cualquiera puede pasar de la desesperacién a la esperanza, al odio, al amor, etc. Una ecologia de las emociones que yux- tapone en el curso del tiempo diferentes emo- ciones caracterizaria una vida emocional equilibra- da. Otra manera de alcanzar una organizacién sistemica es proceder a la intensificacién de una emocién o un comportamiento particular. La intensificacién de un desaliento inicial, por ejem- plo, puede conducir a un metadesaliento o a lo que se llama una “depresién crénica”. De este modo, una intensificacién emocional mantiene la organizacién del sistema psicolégico de la persona, También puede ocurrir que haya oscilaciones entre diferentes tipos de intensificacién emo- cional, como por ejemplo en el caso de episodios maniaco-depresivos. Esta visién de las cosas sugiere que la patologia o la sintomatologia representan una intensifica- cién de lo idéntico o de la identitud (escalating sameness), un simple cambio en la intensidad de una emocién particular o el cardcter extremo de un comportamiento. Ese punto de vista concerniente a la sintoma- tologia también implica considerar como patolégi- - cos, como lo sugiere Keith (1980), a los miembros | de la familia de un deprimido, aun cuando ellos mismos no sean depresivos. De acuerdo con Whitaker, Keith sostiene que el hecho de “sonreir siempre”, “de ser siempre racional”, “de portarse siempre bien”, categoria descrita por Whitaker y llamada “el caballero blanco”, constituyen, en ese150 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA Ciertos elementos del enfoque ecosistémico son conocidos gracias a los progresos y a la populari- dad adquirida por los métodos de terapia familiar® Al estudiar esos métodos, Beels y Ferber (1969) los clasifican en dos categorias en funcién del rol que asume el terapeuta. La primera categoria es la de los “directivos” (conductors), que intervienen ac- tivamente y dirigen las entrevistas terapéuticas. Los principales representantes de esta manera de proceder son Nathan Ackerman, Virginia Satir, Murray Bowen, Salvador Minuchin, Roland Charp, Robert McGregor y Norma Paul. La segunda cate- goria es la de los “reactivos” (reactors), que permi- ten una actividad mis libre, menos controlada. Esta categoria se subdivide en dos: a) los “analis- tas” como por ejemplo Carl Whitaker, Lyman Wynne, Alfred Friedman o Ivan Boszormenyi- Nagy, que se comportan de manera comparable a los psicoanalistas tradicionales, y 4) los “puristas”, representados en especial por Don Jackson, Jay > Haley y Gerald Zuk, que respetan con todo rigor la teoria de los sistemas y se preocupan por las nor- mas familiares y los procesos de comunicacién. Segan Foley (1976) el desarrollo de las te- rapias familiares tiene varios fundamentos teéri- cos, entre los cuales ocupan lugar importante la teoria del doble vinculo y la teoria de la comuni- cacién. La teoria del doble vinculo’ constituye la culmi- . nacién de un proyecto de investigacién efectuado en el Departamento de Sociologia y de Antro- pologia de la Universidad de Stanford (Palo Alto, | California). Dirigido por el antropélogo Gregory 6 Entre las obras sobre la terapia familiar publicadas en lengua francesa, los lectores pueden. consultar los voliimenes elaborados por Haley et al. (1980), Andrey ef al (1983), Andolfi (1986), Ackermans y Andolfi (1987). La obra aparecida bajo la direcci6n de Pluymaekers (1989) est4 consagrada, al mismo tempo, a la te- PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA Bateson y dedicado al estudio de la comunicacién en las familias de los esquizofrénicos, este proyec- to condujo a una publicacién intitulada Toward a | theory of Schizophrenia (1956), que describe los | “ingredientes” de un doble vinculo. El estudio en + cuestién muestra que: 1) el protagonista que apli- ca el doble vinculo emite dos categorias de men- sajes contradictorios: 2) para la persona designada como “victima” es esencial la relacidn en causa y esto hace vital la comprensi6n correcta de] men- saje: 3) la “victima” se encuentra en la imposibili- dad de metacomunicar, de comentar o de exigir * aclaraciones en cuanto a los mensajes recibidos. En la obra Una légica de la comunicacton Wauzlawick et al. (1972) plantean una serie de cinco axiomas que tienen implicaciones funda- mentales en las relaciones interpersonales: 1) todo © comportamiento es una comunicacién; 2) toda comunicacién incluye una implicacién y sirve asi para definir una relacién; 3) la naturaleza de una relacién depende de la puntuacién de las secuen- cias de comunicacién entre los compaiieros (la puntuacidn se refiere a la manera en que cada uno de los compafieros ve los “hechos”); 4) los , seres humanos utilizan una comunicaci6n verbal (digital) —que posee una sintaxis légica muy cémo- " da para transmitir conceptos- y una comunicacién no verbal (analégica) que posee un conjunto de signos que definen de manera inequivoca la natu- raleza de la relacién; 5) todos los intercambios en una comunicaci6n se hacen de manera simétrica 0, complementaria, segiin que se funden sobre la igualdad o la diferencia de los compafieros. 151 rapia familiar, al enfoque sistémico de las realidades institu- cionales y a la implicaci6n del consultante hacia las instituciones. 7 Las obras de Benoit (1983) y de Marc y Picard (1984) ofre- cen detalles interesantes con respecto a la teoria del doble vinculo,152 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA. contexto, manifestaciones psicopatolégicas.® El hecho de que cada miembro de semejante familia > pueda tener diferentes formas de intensificacion comportamental sugiere que toda la familia equili- bra las intensificaciones de cada miembro. De esta manera, como lo escribe Keeney (1984), los sin- tomas de una persona pueden considerarse como una metéfora de las relaciones interpersonales. De manera mas general, los sintomas son los indi- cadores de una ecologia de unas relaciones. La originalidad del enfoque ecosistémico puede demostrarse con numerosos ejemplos. En un capi- tulo dedicado a los niiios calificados como “pertur- badores” por raz6n de sus trastornos de compor- tamiento, Susan Swap (1984) formula una serie de postulados concernientes a esta problematica par- ticular. En especial, afirma que “el nino no est per- turbado”. A propésito de las familias, Swap aiiade dos pos- tulados, segiin los cuales, por una parte, “Ja familia no tiene la culpa” y, por otra parte, “los nifios, la familia y los factores comunitarios interactian para producir el trastorno”. Al final de esta parte introductoria nos ha pare- cido importante precisar que la organizacién sistémica que mantiene el sintoma no necesaria- mente incluye a la familia entera ni esta limitada a ese grupo social. Asimismo, hay que notar que el punto de vista ecolégico no significa un remplazo de la patologia individual por una patologia fami- ® Como los sintomas aparecen de manera sincrénica con los tems de intensificaci6n en otras personas, es evidente que el DSM III no nombra todas las formas de sintomatologia. Por ejemplo, otros marbetes podrian ser “normalidad psicética”, “dicha involutiva”, etc. (Keeney, 1984). PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 153 liar.9 Ese punto de vista identifica, antes bien, la manera por la cual los individuos y las familias manUenen su organizacién sistémica por medio de patterns redundantes de cambio. En este capitulo trataremos dos temas con obje- to de ilustrar el espiritu del enfoque ecosistémico. El primero es el modelo interaccionista de la psico- Patologia, propuesto por Anthony Marsella, profe- sor del Departamento de Psicologia de la Uni- versidad de Hawai, exdirector del programa de mvestigacién sobre la esquizofrenia de la Or- ganizaci6n Mundial de la Salud y del Instituto Nacional de Ia Salud Mental de los Estados Unidos. EI Segundo aspecto, las redes sociales, es de parti- cular importancia en razén del rol de “amor- tiguador” del apoyo ofrecido, en situaciones de estrés, por tales redes, asi como por la importancia de esas redes para la integracién social de los Pacientes psiquidtricos. A. UN MODELO INT: ERACCIONISTA DE LA PSICOPATOLOGIA A partir de 1967, Marsella comienza una serie de estudios concernientes a un modelo interaccionista que podria aplicarse a diferentes tipos de trastornos * Szapocznik et al. (1984) escriben que a medida que de los sistemas se ha ido desarrallando, los sintomas det inane duo han sido considerados como el reflejo de una Patologia familiar, Y que la patologia familiar ha sido interpretada como un sintoma de los sistemas ms grandes, mas amplios, dentro de los cuales se sitda la familia. Asf, se puede notar que los terapeu- tas hablan, cada vez mas, de “familia esquizofrénica”, de “familia encopréxica”, etc. (Manino y Shgre, 1984),154 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA mentales. Desde las primeras investigaciones con cernientes a sujetos filipinos que wee on meds urbano (Marsella ef al., 1969, 1972, 197%) y hasta las publicaciones mds recientes, en espe aquelias 7 se presentan las modificaciones aproel) a tnodelo inicial (Marsella y Snyder, 1), 6 encuentra un sistema conceptual conforme al cual bade ts int TOS ee ety ok los recursos de ve nde d que Sepone la persona para hacer frente al sues. Adaptaciones a ese modelo fueron Prop uesS ee Cobb (1976), Dean y Lin (197), Zu in y Spring (1977), Andrews et al., (1978), Jo neo , eo (1979). Como lo nota Marsella (1984), compo nentes del modelo se encuentran represen “ TH euntelo interaccionista de Marsella tiene cua- tro componentes de base: EY 1. El componente “persona”, representado por la dimension “hacer frente” que incluye todos va ree i i icolégicos o sociolégicos) de! s (biolégicos, psicoldgic D ~ Oriente humano que son los mediadores | fe los factores estresantes. Las diferencias: in arene i dimensi6n concernientes a esta : te" explican las muy diversas consecuencias de mismo factor estresante. — Al nivel bioldgico, es importantisime cl pstade de salud del organismo, y la fatiga exec amr nutrici6n o las insuficiencias de os opvoblemas, ero! den ser causa de num a Sobre tod: tes severos. s estresan sobre todo ante factore . a energia y la resistencia necesarias para hacer f frente a los agentes estresantes se ven gravem: PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 155 tadas y limitadas cuando hay problemas fisiolégicos. Hoy, es claro que la capacidad biolégica de hacer frente es parte importante de lo que ocurre cuando hay que hacer frente a factores de estrés, ~ En el nivel psicolégico, importa comprender el rol de la mediacién cognoscitiva del estrés, Marsella et al. (1972) han descubierto que los individuos tendian a utilizar cuatro tipos diferentes de lo que han Ilamado “filosofias de la vida para hacer frente al estrés”: la religién, el comportamiento orientado hacia si mismo, la proyeccién y un fatalismo opti- mista.!° La habilidad de los sujetos para explicar los agentes estresantes que encuentran constituye una parte critica de su respuesta a esos agentes. Los pro- cesos perceptivos hacen que los individuos sean capaces de “desmontar” los factores de estrés poten- cialmente perniciosos, permitiéndoles considerar de una manera que hace posible -por procesos conscientes o inconscientes— la reduccién de la se- veridad de los factores respectivos, asi como las implicaciones negativas de éstos. Todo ello indica que la mediacién Psicolégica de los factores de estrés permite hacer frente con eficacia a esos fac- tores. ~ También en el nivel: social del funcionamiento de la persona existen apoyos para hecer frente a los factores de estrés, Esto puede analizarse en térmi- nos de familia, de amigos, de redes y de sistemas de "© La utilizacién de esas cuatro filosofias se puede describir con la ayuda de cuatro aseveraciones: a) “en periodos dificiles, hay que rogar a Dios y confiar en €1”; 4) “La gente puede resolver sus problemas reflexionando y planificando en el curso de las situaciones que encuentra”; ¢) “La mayor parte de los problemas €s resultado de la mala voluntad de los dems”; d) “Las cosas se desarrollan conforme al desting... lo que ser, sera.”156 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA o de tipo bienestar social (Gotlieb, 1981 ). Los resultados de la investigacién también han indicado que los sistemas de apoyo social son los determi- nantes importantes de la evolucién y del resultado de los trastornos psiquidtricos severos, como la esquizofrenia, la depresi6n y los trastornos neuro cos (Beels, 1981; Hammer, 1981; Henderson ¢ét al., 1981; Marsella y Snyder, 1981). . 2. El componente ambiental, representado por los fac tores de estrés. Marsella (1984) define et factor de estrés como “todo acontecimiento, objeto o proce- so que suscite un estado de cambio en un sistema organtsmico”. Segin Marsella, se deben explorar tres dimensiones de agentes estresantes (la categoria, el contenido y los descriptores): - La categoria se refiere al dominio particular de donde proviene el factor de estrés: alojamiento, empleo, salud, vida de pareja, educacion de un hijo, ocios, nutricién, relaciones interpersonales, etc. Es evidente que si una de esas categorias consti- tuye la principal fuente de factores de estrés, tam- bién pueden estar implicadas otras categorias. ~ El contenido se refiere al tipo particular de fac- tor de estrés que interviene a partir de una de las categorias mencionadas. Por ejemplo, puede tratarse de la pérdida de la esposa, del trabajo o de la fortuna, del desacuerdo entre las aspiraciones y las realizaciones concernientes al empleo, la habi- tacién, la vida de pareja, etc.) El contenido se cen- i a ‘ido de los fac- 1 En un nivel mas general de anilisis, el contenido de tores de estrés se puede clasificar en funcién de categorias como el conflicto de rol, la privacién de rol, la aculturacién, el conflic- to de valores, etcétera. PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 157 tra esencialmente en la calidad de las caracteristicas de la “demanda” del factor de estrés. En ese contex- to, puede considerarse que el contenido esta en relacién con ciertos patterns de respuestas. — Los descriptores se refieren a los diferentes pardmetros mensurables de los factores de estrés; los mas importantes de éstos son: la frecuencia, la intensidad, la duracién, la forma o la configuraci6n (espordadica, continua, ascendente, descendente, lineal, curvilinea, etc.), la complejidad (aditiva, multiplicativa), el hecho de ser discriminable o identificable, el hecho de poder ser controlado (por respuestas personales 0 sociales), la familiari- dad, la predecibilidad, el conflicto que puede engendrar el hecho de que el factor de estrés pueda tener valencias positivas y negativas. 3. El componente interactive representado por la dimension estado de estrés. Este estado es causado por la interaccién de los factores de estrés y de los recursos del organismo, Los estados de estrés se viven a niveles de funcionamiento bioldgico, psi- colégico y sociolégico. Dos dimensiones de los esta- dos de estrés tienen particular importancia en el modelo propuesto por Marsella: el contenido y los pardmetros (0 los descriptores) del estado de estrés.!2 Los parimetros comgiderados son tres: carga del sistema, tipo de experiencia y nivel de activacién. En funcién de las caracteristicas de esos pardmetros, el examen del contenido del estado de 12 Los descriptores de tos estados especificos de estrés son los mismos ya notados como parémetros de los factores de estrés (por ejemplo, frecuencia, forma o configuracién, etcétera).158 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA estrés permite describir diferentes configuraciones que pueden ponerse en relacién con patiens psico- patolégicos. Por ejemplo, un estado de estrés que implique una fuerte sobrecarga del sistema, una experiencia negativa y un alto nivel de activacién puede condicionar un perfil psicopatolégico confu- so, delirante y agitado. Por lo contrario, un estado de estrés cuyo con- tenido se caracterice por una subcarga del sistema, una experiencia negativa y una baja activacion, puede condicionar un perfil psicopatolégico “apa- gado”, que se caracteriza por el retraimiento, la apatia, las alucinaciones. 4. El componente “psicopatologia”. Hans Selye, investigador cuya contribucion al estudio del estrés es de primera importancia, ha descrito el “sin- drome general de adaptacién”, considerado como una respuesta humana universal e invariable, cualquiera que sea el estresor que la engendre. La descripcién de una respuesta universal no permite, sin embargo, comprender la aparici6n de trastornos especificos. Para ello se ha propuesto cierto ntiimero de nuevas teorias, las cuales insisten en aspectos particulares como una debilidad genética, vulnerabilidades adquiridas, configura- ciones adquiridas ge respuestas orgdnicas emo- cionales o determinantes ligados al tipo de perso- nalidad. A esas teorfas anade Marsella una quinta teoria, la cual sugiere que el tipo especifico de trastorno desarrollado por una persona €s funci6n de las interacciones entre el organismo y la si- tuacién en la que se encuentra esta persona. Como ya lo hemos visto, el organismo puede ser repre- sentado como sistema de respuestas para hacer PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 159 A partir de estudios hechos sobre el estrés biolégi- co en las ratas, Selye describié en 1936 el sindrome general de adaptacién o S.G.A., que comprende tres fases (Selye, 1936, 1962, 1978). En la fase de alarma, ocurren modificaciones biolégicas caracteristicas, después de la primera oxposicion aun factor de estrés. n el curso de la fase de resistenci i lucha conta el tectoe de estrés. oo oecartenenae defensa tienen que intervenir al maximo, y el organismo agota Sus reservas. YY La fase de agotamiento aparece cuando el organis- mo esti expuesto prolongadamente al factor de estrés. El organismo ya no dispone de recursos energéticos para enfrentarse a la situacién en que se encuentra. Los signos de la reaccién de alarma, que aparecen de nuevo, son entonces irreversibles, y esto entraiia la muerte. , frente al estrés y que funciona en los niveles bioldgico, psicoldgico y sociolégico. La situacién se puede representar como una fuente de factores de estrés. La interaccion del organismo y de la situacién da por resultado un estado de estrés que condiciona configuraciones particulares de com portamientos que podrian volverse mal adaptadas. Evidentemente, todo esto presupone que el estrés constituye el fundamento de la psicopatologia, mientras que los determinantes especificos residen en los patterns de las interacciones de los factores de estrés, de los recursos que el organismo tiene para hacer frente, y del estado de estrés. Asi, los patterns psicopatolégicos que la persona desarrolla quedan determinados tanto por variables ligadas al organismo como por variables situacionales. Por160 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA consiguiente, la psicopatologia puede considerarse como “adaptativa” porque representa los patterns de respuesta a estados psicolégicos y fisioldgicos de estrés. Marsella (1984) propone un sistema de clasifi- cacién que, segtin él, podria resultar aul para rela- cionar los comportamientos mal adaptados con los tres primeros componentes de su modelo: los re- cursos de la persona, los factores de estrés y los estados de estrés. En ese contexto, Marsella consi- dera que seria importante describir los compor- tamientos psicopatolégicos en funcién de dos dimensiones: a) los diferentes sistemas funcionales (somatico, sensorial, perceptivo, motor, afectivo, cognoscitivo, interpersonal, del Yo), en los cuales pueden aparecer, en tanto que respuestas, los com- portamientos patolégicos; 6) los atributos cuan- titativos (frecuencia, duracién o latencia) y cualita- tivos (adecuacién situacional, por ejemplo) de las respuestas emitidas por los diferentes sistemas enu- merados. Esta manera de proceder permitiria a los clinicos y a los investigadores describir con todo detalle los “sintomas” y comprender mejor sus ca- racteristicas. Marsella est4 consciente de que el modelo que propone no estd terminado. De hecho, sélo precisa algunas de las variables que debieran considerarse al conceptualizar la psicopatologia. En el futuro sera necesario desarrollar unos indices cuantifica- bles para esas variables y especificar o establecer hipétesis en cuanto a sus relaciones. Esto permitiria poner a prueba, de manera empirica, el modelo propuesto. PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 161 B. PsICOPATOLOGIA Y REDES SOCIALES La red psicosocial constituye una matriz social fun- damental que puede promover la salud o la patologia, lo cual depende de numerosas funciones de la red social: funciones instrumentales (de ayuda), funciones afectivas y normativas, el hecho de ofrecer modelos de roles y de engendrar en los miembros de la red los sentimientos de pertenencia al grupo y de la responsabilidad con relacién a los otros miembros. El actual interés de los psicopatélogos por las redes sociales se relaciona con los resultados de diferentes investigaciones (Myers et al., 1972, 1975; Brown et al, 1975; Mechanic y Greenley, 1976; Miller e Ingham, 1976; Miller et al., 1976; Eaton, 1978), que han desembocado en las conclusiones que Pattison y Hurd (1984) resumen asi: las estructuras ambien- tales y sociales que rodean a una persona J) influyen 0 ejercen un papel de mediador sobre los aconte- cimientos que vive; 2) afectan la severidad de los sin- tomas fisicos y psicolégicos de esta persona y 3) Hienen caracteristicas estructurales e interactivas diferentes en el caso de las personas que sufren una depresién, en comparacién con las personas sin de- presion. Estos resultados explican la proliferacién de investigaciones concernientes a las redes sociales, entre las cuales tienen interés particular para la psi copatologia ecosistémica las efectuadas por Pattison. Para estudiar la red psicosocial de una persona, Pattison (1973, 1976, 1977) creé una metodologia que permitia evaluar la estructura y el fun- cionamiento de esa red. E] “Pattison Psychosocial Inventory” permite recabar las tres siguientes cate- gorias de informacién:162 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA ~ la lista de todas las personas importantes para el sujeto en el momento de la evaluacién, ya sea que éste “las quiera o no”, personas que pueden clasifi- carse en funcién de su pertenencia (familia, pa- rentesco, amigos y vecinos, compafieros de trabajo); — los nexos, las conexiones que existen entre los miembros de la red fuera de sus relaciones con el sujeto estudiado; — la naturaleza y la calidad de las interacciones entre el sujeto y cada una de las personas que for- ‘man parte de la red, teniendo en cuenta diversas variables (contactos, intensidad emocional, tipo de sentimientos, funci6n instrumental, reciprocidad). Con esta metodologia, Pattison estudié una muestra nacional de personas normales, asi como de personas que presentaban diferentes tipos de psicopatologia, y descubrié tres tipos principales de redes sociales. La red de la persona normal comprende de 25 a 30 _ personas, con 5-6 personas en cada uno de los cua- tro subgrupos mencionados: familia, parentesco, amigos-vecinos, compafieros. En esa red, el sujeto tiene contactos frecuentes con la mayoria de los miembros de la red y su investimento emocional es positivo e intenso. Los miembros de la red se ofre- cen, unos a otros, ayuda instrumental, y sus rela- ciones son simétricamente reciprocas. La red ayuda al sujeto a reducir el estrés y la ansiedad que viva. La red de tipo neurético, diferente de Ja anterior, se encuentra en las personas que presentan trastornos neurdticos, en los alcohélicos, en los heroinédmanos y en otras no psicéticas que presentan un compor- tamiento mal adaptado ya de larga duracion. Ese tipo de red sélo contiene una quincena de per- PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 168 sonas, algunas de las cuales se ven rara vez o nunca. Esta disminucién concierne al parentesco, los ami- gos y los companeros de trabajo. E] sujeto cuenta mas con sus nexos (involuntarios) con miembros de la familia nuclear. Las evaluaciones de las varia- bles interaccionales ponen de manifiesto unos nive- les mucho més bajos que en el caso de los nor- males. A menudo hay interacciones emocionales negativas y débiles. Las conexiones entre las per- sonas que forman parte de la red sdlo representan 50% de las de la red normal: cada persona sélo est4 en relacién con otras tres. E] neurético interactia, por consiguiente, con un conjunto limitado de individuos, conectados ellos mismos muy escasa- mente, y recibe poco feedback correctivo de parte de la red. La red social de las personas que presentan comportamientos neurGticos induce el estrés, y mantiene o aumenta el estrés del sujeto. La red de tipo psicético, comin en las personas que presentan una esquizofrenia aguda o crénica y en las que presentan trastornos afectivos mayores, revela una configuracién diferente de la red de la persona normal. Esta constituida por 10 a 12 per- sonas, casi todas en interaccién. Las relaciones interpersonales son negativas o ambivalentes y sumamente simétricas. El sujeto esta “tomado”, “atrapado” en su red y es tiranizado por un sistema cerrado, colusorio, con pocos nexos con sistemas mayores. La red social no puede tratar niveles ele- . vados de estrés y asi facilmente se transforman en ansiedad y conducen a Ja produccién de sintomas. El sistema engendra mensajes emocionales con- flictivos y contradictorios y el comportamiento instrumental que ahi se encuentra se presta a con- fusi6n entre los miembros del sistema. La164 PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA. red psicética engendra y aumenta el estrés y la ansiedad. La diferenciacién de los tres tipos de redes sociales descritos en los pdrrafos anteriores tiene evidentes implicaciones practicas, sobre todo en el desarrollo de estrategias de intervenci6n ante las redes sociales. Por encima de este interés practico, se plantea una cuestién mis tedrica: gson engendra- dos los comportamientos psicopatolégicos de los sujetos por unas redes sociales disfuncionales o, a la inversa, son los sujetos patolégicos los que crean sus ‘_propias redes disfuncionales? A esta pregunta responden Pattison y Hurd (1984) que los dos tér- minos (el sujeto y la red) interactéan reciproca- mente, como lo permite notar el enfoque eco- sistémico: la red mantiene y desarrolla la patologia del sujeto, y la patologia del sujeto mantiene y desarrolla el disfuncionamiento de la red social. RESUMEN El interaccionismo —sintesis dialéctica del personalismo y del situacionismo- ha evolucionado hacia el enfoque eco- sistémico gracias a dos desarrolles epistemolégicos: la teoria general de los sistemas y la ecologia humana. El ecosistema humano, unidad de base en el campo de la ecologia humana, cambia constantemente con objeto de mantener su estabilidad. La comprensién de esta aparente paradoja exige el empleo de un modelo de niveles miltiples como, por ejemplo, el de seis niveles propuesto por Sta- chowiak y Briggs, para un empleo diagnéstico y terapéutico. El enfoque ecosistémico tiene grandes repercusiones en psicologia. Se trata de una interpretacion diferente de las PSICOPATOLOGIA ECOSISTEMICA 165 nociones de salud mental y de patologia, ast como del con- cepto de sintoma. En ese marco, los sintomas de una per- sona pueden considerarse como una metdfora de las rela- Giones interpersonales. El espiritu del enfoque ecosistémico queda ilustrado, en una seccién de este capitulo, por el modelo interaccionista de la psicopatologia propuesto por Marsella, Este modelo tiene cuatro componentes de base: 1) la persona que, con los recursos de que dispone (bioldgicos, psicolégicos 0 so- cioldgicos) trata de hacer frente al estrés; 2) el medio del que provienen los factores de estrés; 3) la interaccion de los factores de estrés y de los recursos del organismo que con- duce al estado de estrés; 4) la psicopatologia, considerada como “adaptativa” porque esté compuesta de configura- ciones de respuestas psicoldgicas y fisioldgicas al estrés. Las redes sociales constituyen el segundo tema utilizado para ilustrar el enfoque ecosistémico. Con ayuda de una metodologia especialmente concebida, Pattison diferencia tres tipos de redes sociales —el de la persona normal y los de tipo neurdtico y psicdtico-, tipos de redes que tienen impli- caciones practicas en el desarrollo de estrategias de inter- vencién hacia las redes sociales.228 PSICOPATOLOGIA ETOLOGICA RESUMEN Sobre todo, con la teovia del apego, la etologia —es decir, el estudio de los comportamientos de las especies animales en su medio natural comnenza a eercer wna tnfluencia metodolégica y conceptual sobre la psicopatologia. El aporte de la etologia también es heur&tico, pues permite formular hipstesis sobre el origen de los trastornos psicopa- tolégicos. ; Una parte importante de la contribucién de los etdlogos a la comprensién de las manifestaciones psicopatolégicas queda constituida por la descripcién minuctosa de los esquemas comportamentales. Esta fase descriptiva es el predmbulo obligatorio de todo plan tendiente a la formu- lacion de hipétesis en cuanto a la causalidad de los hechos patologicos. La investigacion basada en un enfoque etolégico se divide en tres fases: descriptiva, exploratoria y evaluativa. oo El capitulo también contiene un gemplo de hipdtesis etolégica: la de Bourguignon y Guillon (1977) con- cerniente a la enuresis. Segtin esos autores, la enuresis es resultante de la accién conjunta de tres variables: a) una predisposicion hereditaria que facilita la derrepresion patologica de un comportamiento innato con una analogia —sin honologia- con el marcaje del territorio; b) la regresién del Yo, en ocasion del estadio IV del suenio; c) el conflicto psiquico con relacién a una puesta en duda del espacio personal del sujeto. La presentacion también ilus- tra cémo se pone a prueba semejante hipstesis etologica. IX. PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA EN FRANCIA, como en los paises de lengua inglesa, existe una cierta confusién entre el pensamiento fenomenolégico y el enfoque existencialista. Esto se explica (al menos en parte) por la traduccién del término de Daseinanalyse, utilizado para nombrar el método elaborado por Binswanger en el marco de su enfoque fenomenolégico, por analyse existentielle 0 existential analysis, Esta traduccién abarca concep- ciones muy diversas de la existencia humana y una serie de métodos terapéuticos que a menudo estén en marcada oposicién (Boss y Condreau, 1975).! Profundamente influida por la filosofia existen- cialista? de la que toma elementos importantes del cuadro tedrico y una gran parte del vocabulario, la psicopatologia existencialista es un enfoque relati- yvamente poco conocido pese a sus importantes con- 1 Para orientarse, muchos autores han tomado la costumbre de conservar el término alemaén de Daseinanalyse (Boss y Condreau, 1975). Como lo indicamos en el capitulo dedicado a la psicopatologia fenomenoldgica, Binswanger proponia tra- ducir Daseinanalyse por “anilisis de la presencia humana”. ® El existencialismo es una teoria que afirma la supremacia o fa prioridad de la existencia con relaci6n a la esencia. Por esen- cia se entiende lo que es un ser. La existencia, por su parte, es lo que aetualiza la esencia. Cuando decimos “Yo soy un hombre”, “Yo soy” afirma la existencia y “hombre” afirma la esencia. Hasta el siglo x1x, la filosofia clasica no ponia en duda la supremacia de la esencia. Por consiguiente, se trataba de una filosofia esen- aaliste, El precursor del existencialismo de hoy es el danés Séren 299230 PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA secuencias para la comprensi6n de la existencia de la persona que presenta trastornos psicolégicos, asi como de los propios trastornos. Las publicaciones aparecidas después de la segunda Guerra Mundial indican un constante interés por este tipo de enfoque. Mencionemos, como ejemplo, el volumen de Allers (1961) sobre el existencialismo y la psiquiatria o el articulo que Benda (1966) publicé en la importante revista American Journal of Psychiatry con el titulo “gQué es la psiquiatria existencial?” Notemos también que a partir de 1961 aparece en los Estados Unidos la Review of Existential Psychology & Psychiatry. La gran mayoria de las colaboraciones concierne al campo de la intervencién. Ya en 1949 Weigert publicaba su obra sobre las relaciones del existen- cialismo con Ja psicoterapia, y en 1966 aparecia el libro de Moustakas sobre la psicoterapia existencia- lista para ninos. Por lo demas, en el campo de la intervencidén psicoterapéutica se ha hecho el mayor esfuerzo de reflexién y de investigacién. El princi- pal representante de esta direccién es Rollo May, psicélogo y psicoanalista que durante largo tiempo Kierkegaard (1813-1855). En Alemania, las contribuciones més importantes son las de Martin Heidegger (1889-1976). En contra de su maestro Edmund Husserl, que habia puesto “entre parén- tesis” las cuestiones concernientes al ser de las cosas para buscar sus esencias fenomenolégicas, Heidegger se pregunta lo que es ser o existir. El ser que tiene a la vista él es, sin embargo, el def fendémeno y no el del noumeno kantiano o de la cosa en sf. La ontologia de Heidegger es una ontologia fenomenolégica, como lo seré la de Jean-Paul Sartre, el pensador mas representativo del existencialismo ateo (Foulquié, 1968). 3 Dirigida por K. Hoeller, esta revista aparece en Seattle. 4 Discipulo de Paul Tillich y de Gabriel Marcel, Rollo May fue director del Instituto de Psiquiatria, Psicologia y Psicoanalisis PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA 231 estuvo a la cabeza del movimiento de psicoterapia existencialista norteamericana. La larga lista de las obras publicadas por Rollo May muestra la ampli- tud de su obra y explica por qué este capitulo se ha basado, en gran medida, en las aportaciones de este autor. Pero, ¢cudles son las otras personalidades que, aparte de May, participaron en el desarrollo de ese campo nuevo? En un capitulo dedicado al surgimiento de la psicologia existencial, término que él utiliza para designar, sin precisarlo, tanto el enfoque existencialista de la psicologia de la per- sona normal como el de la psicopatologia y de la Peicoterapia, Rawle May (1969) cita, en particular,® es nombres: Ephren i i Ronald Lune Pp Ramirez, Victor Frankl y Ephren Ramirez, psiquiatra de formacién, utilizd ‘ el enfoque existencialista para tratar a toxicémanos en Puerto Rico y luego en Nueva York, donde el “William Alanson White” de Nueva York y ensend, en esta misma. ciudad, en la New School for Social Research. También ensed ! en Harvard, Yale y Princeton. 5 May es el autor de numerosas obras: The Meant i 1 x 3 ing of Anxii (1950), Man s Search for Himself (1953), The Art of Counting (1967a), La picologia y el dilema del hombre (1967b), Existencial Psychotherapy (1967), Love and Wil (1969), Power and Innocence: A Search for the Sources for Violence (1972a). Otras obras fueron publi- oad Pk oe (186 Existence. A New Dimension in Psychiatry d Psychology (1958), Existencial Psycho 1960) y Sis ism i Religion and Literatu 7e (1960). ‘achat (1960) y Simbotism i sta donde sabemos, dos obras fueron traducidas al fi : Hevando como titulo Psychologie existenti Lede die lo co ‘sychologie existentielle (1971) y Le désir d'ét Prychotérapie existentielle (1972b). ” 6 Citando a esos tres autores, May (1969) observa que ha omi- tido a terapeutas que se encontraban claramente en la tradicién existencialista, como Leslie Farber y Helmut Kaiser, 0 a otros, como Thomas Szasz y Bruno Bettelheim, cuya obra muestra el! impacto de la psicologia existencialista. | i232 PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA alcalde lo nombré coordinador del servicio, que se ocupaba de las toxicomanias. Para Ramirez, el papel del terapeuta consiste en ofrecer alternativas al toxic6mano, entre las cuales pueda elegir libre- mente. En la intervencién, Ramirez atribuye un lugar importante al concepto de responsabili ad, fundamental en el enfoque existencia ista y definido como la capacidad de hacer frente a realidad y de responder a ella de manera positiva, Observemos, por ultimo, que Ramirez, como muchos psicoterapeutas existencialistas, no hace diagnéstico ni pronéstico, una vez comenzado a tratamiento, pues esto debilitaria el impacto de experiencia terapéutica de confrontacién. " ‘Un periodo de siete anos vividos en un camp’ de concentracién lleva a Victor Frankl al existen- cialismo’ y de ahi, a la creacion de una nueva forma de psicoterapia existencialista, llamada logoterapia, destinada a ayudar a los hombres a encontrar un sentido a su vida, Frankl explica el desarrollo de su método indicando que un nimero creciente de personas acuden en busca de ayuda a los psicotera- peutas, sin presentar ningunos sintomas, pero con sentimientos de hastio, porque “estan hartos” y porque su vida carece de sentido. Por ello no es sor prendente que la voluntad y la toma de decisi mn sean ingredientes importantes de la logoterapia. ' La tercera personalidad citada por May ese psiquiatra Ronald Laing, uno de los principales representantes, junto con Cooper y Esterson, ‘a movimiento antipsiquidtrico inglés. En su obra 7 Este periodo fue narrado en el libro From death-camp to exis ' tentialism: psychiatrist's path to a new therapy (Frankl, 1959). PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA 233 politica de la experiencia, Laing (1967) considera que en la actualidad nos encontramos en medio de un periodo de cambio de enfoque tan radical como el de hace tres siglos, cuando se produjo el paso de la demonologia a un enfoque clinico. En la actualidad este tiltimo cederia el lugar a un enfoque que es al mismo tiempo existencialista y social. En ese esta- dio, la esquizofrenia (0 la experiencia y los compor- tamientos considerados como esquizofrénicos) constituiria, en realidad, lo que Laing llama la estrategia especial que una Persona inventa con * objeto de vivir una situacién invivible. Una de las principales aportaciones de Laing es haber aliado la teoria interpersonal de Sullivan® con los conceptos fundamentales del enfoque existencialista y feno- menolégico. La tinica modalidad que nos permite comprender a los seres humanos y Ocuparnos de ellos es, segin Laing, la de aclarar Ja naturaleza del ser humano, es decir, la ontologia; toda teoria no fundada sobre la naturaleza del ser humano es una mentira y una traicién al hombre. Las aportaciones de May y de los otros autores antes mencionados muestran ante todo un interés por la aplicacién de algunos principios existencia- listas a la practica psicoter4pica. Al hacer esta comprobacién, :podemos hablar de un enfoque existencialista de la Psicopatologia? En nuestra opinién: ;Si! Para justificar esta respuesta abordare- mos en una primera parte de este capitulo tres con- ® Segiin Harry Stack Sullivan, el psicoandlisis se convierte en un estudio de las relaciones interpersonales. Asimismo, la Psico- Patologia (indisociable de la Psicologia social) tiende a la com- i Prensién de las relaciones interhumanas. Sullivan también |. insiste en la importancia de las relaciones interpersonales ( establecidas con los pacientes. ‘234 PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA ceptos fundamentales del enfoque existencialista: la voluntad, la angustia y la muerte. Consagraremos la segunda parte del capitulo al paciente, en tanto que ser-en-elmundo. Esta parte terminara con una presentacién de nuestras conclusiones sobre el aporte del existencialismo a la psicopatologia. A. TRES CONCEPTOS FUNDAMENTALES 1. La voluntad Los existencialistas se han preocupado mucho por la voluntad y la decisién humanas. Como movimiento, el existencialismo constituy6, por lo demas, una reaccién a la creciente oleada de con- formismo, de colectivismo, y al nacimiento del hombre-robot, fendmenos a los cuales los existen- cialistas oponen su credo de que el ser humano, en cierta manera, puede influir sobre su relacién con su destino. Ese niicleo de poder para tomar posi- cién, para tomar una decisién (por muy trivial due sea) nunca desaparece, y por ello los existencial ist afirman que la existencia del hombre consiste, en Ultimo andlisis, en su libertad. Al respecto, May (1972b) cita a Tillich, quien expresé de manera re- sonante esta idea diciendo que “el hombre sdélo se vuelve verdaderamente humano en el momento de isi6n”. Ma Say (DT) cree que el niicleo central de ja -y “neurosis” del hombre moderno es “la destruccién ~ de su experiencia de si mismo, en tanto que ser responsable, asi como el desgaste de su voluntad y de su decisién”. Mas grave atin: el individuo moder- no muy a menudo tendra la conviccién de que aun PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA 235 si apelara realmente a su voluntad, sus esfuerzos no cambiarian nada. El desarrollo del movimiento existencialista se efectué, en gran medida, con relacién al concepto de voluntad quebrantada en el hombre moderno, concepto ante el cual los existencialistas tomaron PoOsiciones vehementes. Ahora bien, esto est4 en contradiccién con el descubrimiento freudiano de que vastos dominios de la actividad psiquica | humana no estén determinados por la voluntad sino por pulsiones inconscientes. Por otra parte, el ; propio proceso de la psicoterapia tiende a instar al paciente a abandonar su posicién de agente que decide. Sin embargo, May se defiende de haber negado lo que Freud describié como la experiencia inconsciente y subraya que esas influencias determi- nantes “inconscientes” sin duda estan en accién.9 Lo que propone, ademas, es un redescubrimiento de la voluntad y de la decisién. éCémo proceder para alcanzar este objetivo? En ningtin caso se trata de “empujar” al paciente a tomar decisiones. May recomienda hacer tomar conciencia al paciente de su propio poder de decisién, evitando empujarlo, por inadvertencia y sutilmente, en tal o cual direccién. La toma de con- ciencia potencial por la Persona, de que ese conjunto vasto, complejo y multiple de experiencias ® May (1972b) cree que en tanto que terapeutas que tratana Personas en conflicto, los analistas no pueden dejar de recono- cer que la posibilidad que tiene el enfermo de ejercer sus opciones es de importancia capital. En apoyo de esta afirma- cién cita a Freud, que escribia en El Yo y el Ello “... el andlisis no tiene por objeto abolir la posibilidad de reacciones mérbidas, sino donar al Yo del enfermo Ia libertad de escoger un camino uotro”. CK < lo en le mmc so ) - oe236 PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA es su experiencia, introduce inevitablemente el ele- mento de decisién a cada momento. . . Para reconciliar la voluntad con la importancia que Freud atribuye al deseo, May sugiere que se utilice el término “decisiGn” para designar el acto humano que retine la voluntad y el deseo.!° En una persona, la decisi6n toma en cuenta lo vivido, la experiencia, todos los deseos, pero transforma todos esos deseos en una manera de actuar_ elegida conscientemente. Voluntad, deseo y decisién se encuentran en el interior de un nudo de rela- ciones, de las que el individuo depende no sdlo para su propio éxito en la vida, sino para su exis- tencia misma. 2, La angustia La angustia existencialista’! es menos el temor a a peligro preciso que el sentimiento vivo de haber sido lanzado ahi sin haberlo deseado, obligado a unas opciones cuyas consecuencias todas no pueden percibirse, y que no podrian justificarse (Foulquié, 1968). Sartre no daa la ansiedad!? y a la 10 Segiin May (1972b), el deseo y la voluntad pueden consi- derarse Scomo U polos de una accién opuesta”. La voluntad Te quiere la conciencia de si mismo, no asi el deseo, la volunta i plica una posibilidad de libertad de eleccin yel deseo no implica. El deseo da el calor, el contenido, el juego ye gozo de la infancia, la satisfaccidn, la frescura, la coloracion y a rique ‘7 a la voluntad. La voluntad da al deseo la orientacién, la liberta durez. | vs La angustia existencial supone que se admiten y que viven las tesis fundamentales del existencialismo. Pero Jam ‘4 hay una angustia independiente de toda reflexion filoscfica yl gada al solo hecho de existir: Ia angustia existencial” (Foulquié, ee La ansiedad puede ser definida (American Psychiatric PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA 237 desesperacidn el lugar que ocupan en la vida y la obra de Kierkegaard 0 de Gabriel Marcel. Segtin Sartre, la angustia resulta del sentimiento del alcance de nuestras opciones. En efecto, el indivi- . duo escogié sus propias normas sin haber podido antes juzgar su valor. Por consiguiente, seguin Sartre, se trata de una angustia de eleccién. En cambio, May se interesa por la ansiedad. En su tesis de doctorado en psicologia Presentada en 1949 en la Universidad Columbia y publicada con el titulo de The Meaning of Anxiety (El sentido de la ansiedad, 1950) Rollo May estudia la ansiedad de las muchachas encintas solteras que vivian en un hogar de Nueva York. Por el hecho de estar encin- tas y no casadas, esas muchachas se encontraban en una situacién ansiégena. May presenta la hipétesis de que la predisposici6n a la ansiedad es Proporcional a la medida en que esos sujetos habian sido rechazados por su madre. Observa que si la mitad de sus sujetos comprobaba esta hipdte- sis, no lo hacia la otra mitad. En este ultimo caso, se trataba de muchachas originarias de Harlem y de los barrios pobres del este de Nueva York, que habian crecido en familias de bajo nivel socioeco- némico, Esas muchachas, completamente recha- zadas por su madre, decian a May: “Tenemos dificultades pero no nos atormentamos.” Los resul- tados de la prueba de Rorschach y de otras pruebas que May aplicé a esas muchachas mostraron, en Association, 1985) como una aprehensi6n, tensién o malestar nacidos de un peligro cuya fuente es en gran parte desconocida. Se puede distinguir la ansiedad, manifestaci6n menos intensa y més bien psiquica (representacion mental), y la angustia, que corresponde a una manifestacién mas intensa, mds bien sométi- ca (con una menor mentalizaci6n).238 PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA efecto, que su ansiedad no Iegaba a un grado insGlito. : Estas comprobaciones Ilevaron a May a interpre- tar de otra manera sus datos: el choque que se encuentra en el origen de la ansiedad no es el re- > chazo de la madre, sino, antes bien, el rechazo disi- ‘ mulado. Las madres de clase media mentian a sus : hijas: aunque las rechazaban, esas madres pre- tendian quererlas. Por el contrario, las madres de los medios desfavorecidos habian rechazado a sus hijas pero nunca se habian tomado la molestia de disimularlo. Sabiéndose rechazadas, esas mu- chachas se lanzaron a la calle y encontraron ami- gas. Su mundo era, como describe May, ‘claro y conocido”, sin subterfugios a propésito de su si- tuacién y todo esto les permitia orientarse. Por consiguiente, segtin May la ansiedad tiene una causa distinta del simple rechazo: la de no poder conocer al mundo en que se esta, no poder orien- tarse en su propia existencia. Se trata, evidente- mente, de uno de los resultados importantes del enfoque existencialista. 3. La muerte Partiendo del hecho de que la civilizacion occiden- tal moderna, sobre todo en los Estados Unidos, ha hecho de Ja ocultacién de la muerte un verdadero fetiche y de que la muerte (como la percepcién extrasensorial o la homosexualidad) han sido temas tabii en psicologia, Rollo May (1972b) observa que el problema de Ja muerte es el Gnico hecho absolu- to de la vida y que individualiza al hombre ( nadie puede morir por mi”; “es lo Unico que estoy obliga- fy Po os 6 PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA 239 do a hacer por mi mismo”), Segtin May, la ne- gacién de la muerte también es la pérdida de la vi- da.15 Esta niega la realidad de la existencia humana y este rechazo es, en gran medida, culpable de la apatia de que tantas personas sufren en el mundo occidental. Entonces, ¢qué hacer? ¢Mirar (o no) a la muerte cara a cara? A esta pregunta, May nos aporta el testimonio de su propia experiencia. Hacia los 30 afios, Rollo May fue victima de la tuberculosis y pas6é dos afios encamado en un sana- torio de Saranac. Como esto ocurria antes de que fuese descubierto el tratamiento de la tuberculosis, los enfermos no sabian si podrian sobrevivir y roza- ban la muerte. Durante esos afios, May leyé las dos principales obras sobre la ansiedad que existian por entonces: El problema de la angustia, de Freud y El concepto del temor, de Kierkegaard. Al leer a este Ulti- mo, May sintié que Kierkegaard hablé exactamente de lo que él estaba sintiendo. Segtin Kierkegaard, la ansiedad es la lucha de una persona viva contra el no-ser. El terror, en la experiencia de la ansiedad, | no proviene de la amenaza de la muerte en tanto que tal, sino de su conflicto ambivalente con relacién a la amenaza, es decir, el hecho de verse tentado de ceder a la amenaza. Como lo dice Kierkegaard, no es la muerte en tanto que tal la que nos espanta, sino el hecho de que cada uno de nosotros Heva en si tendencias a los dos campos adversos. “La angustia es un deseo que se teme”, escribe. Asi, como “un poder ajeno, se apodera de un individuo, que no puede arrancarse de él.” 'S Paul Tillich (que habfa sido profesor de Rollo May) escribia que renunciamos a ser por temor a no ser. Renunciamos al sentido de la vida por temor a la muerte (May, 1972b).240 PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA Aprendiendo a afrontar directamente el probie- ma de la muerte, May descubre que se ha vuel ne capaz de sobreponerse a dos de los falsos medios de abordar la muerte: la actitud linguida (negativa completa del terror de la muerte que se expres por el hecho de estar exageradamente alegre, | espreo- cupado y frivolo) y el abandono desesperado av encuentra en los individuos deprimidos, apatic * sin ningtin recurso, Cuando pudo observar ia muerte cara a cara, May comprobé un cambio rad 1 cal en su relacién con el tempo. El tempo “amo” o “camisa de fuerza” se habia transformado rege lo”. May se encontré capacitado a afrontar el hecho de la muerte en el interior de su propia conciencia y entonces pudo hacer su propia eleccion para ha tiempo que le quedara de vida. Por consiguien © Ia solucién que se presenta es luchar, afrontar a te adversario que siempre gana (la muerte), acep - hecho de ser mortal y vivir plenamente cada dia, cada hora y cada minuto de su vida. B. EL PACIENTE EN TANTO QUE SER-EN-EL-MUNDO El concepto de paciente en tanto que serener mundo es fundamental en el enfoque existencial . a Esto implica que el propio paciente debe descu nm su propio ser, ayudado en ello por el psicdlogo o a psiquiatra a cuyo cargo esta. Este descubrimiento ¢ esencial, pues es el ser del paciente el que pa calde en lo que May llama “las complicaciones y los queos que desembocan en los sintomas”. i a i T, pensar y 14 Segtin Rollo May, es mas facil hacer que se racionaltuar que sentir, sucumbir a la apatia que hacer frente a PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA 241 En la Perspectiva existencialista, y el caso aqui Presentado lo muestra bien, el ser es siempre un ser-en-el-mundo, El paciente puede descubrir, en efecto, su propio ser con relacién al terapeuta, con relacién a las Wagedias del mundo en el cual vive. Los existencialistas distinguen por lo demas tres mundos simultaneos en [os cuales cada uno de nosotros descubre su ser en el mundo: a) el medio ambiente (Umwelt), el mundo que nos rodea, el mundo biolégico; 4) el mundo de nuestros Prdji- mos (Mitwelt), el mundo con, es decir, el mundo de interrelaciones con los seres humanos; ¢) el mundo de nuestra relacion con nosotros mismos (Eigen- welt), el mundo Propio, el mundo para si. El enfoque existencialista requiere sin duda una buena comprensién de la filosofia que leva el mismo nombre. iEsto no es facil! De ello es testimo- nio un célebre Ppsicdlogo, Maslow (1968), que comienza su contribucién al volumen colectivo con- sagrado a la psicologia existencialista escribiendo que encuentra extremadamente dificil o hasta imposible comprender una buena parte de los €scritos existencialistas... Por raz6n de esas dificul- tades (y tal vez para compensarlas) nos ha parecido importante subrayar, al final de este capitulo, las Principales aportaciones del enfoque existencialista ala Psicopatologia, En el marco de este enfoque hay que intentar, ante todo, ver al Paciente tal como es en realidad, descubrirlo en tanto que ser humano, en tanto que ser-en-el-mundo, y no como simple proyeccién de nuestras teorias a ese propésito. Las respuestas del las cosas y asumirlas. En estas condiciones no es de sorprender que para este autor el conflicto interno esté ligado a la negativa de hacer frente a la propia realidad profunda.PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA Para mostrar cémo el paciente puede descubrir su ser propio, tomaremos un caso presentado por May (1972b) en EI deseo de ser. Psicoterapia existencial. Se trata de una mujer de 28 aiios, inmigrante de origen europeo, llegada a tratamiento psicote- rapéutico por razén de graves crisis de ansiedad y dudas, asi como accesos de ira a veces incon- tenible. Era hija ilegitima. Cuando se enfurecia, su madre le recordaba a menudo su origen y le decia que habia tratado de abortar antes que ella naciera. Cuando pasaban por periodos dificiles, la madre le gritaba: “jsi no hubieras nacido, no ten- driamos que sufrir todo esto!” En el curso del cuarto mes de psicoterapia, Ja paciente tuvo un suefio que reveld su confianza en la relacién con el terapeuta, en un mundo anoéni- mo en que sintié que no podia encontrar a nadie més que la atara como persona. “Estaba yo en medio de un gentio. Las gentes no tenjan rostro; eran como sombras. Se habria dicho un desierto de gente. Y luego vi que habia alguien en la multitud que se apiadaba de mi.” En la sesién siguiente, la paciente contd que habia tenido una experiencia de suma importan- cia. He aqui su relato, reproducido integramente: “Recuerdo que aquel dia... (el dia siguiente al sueho) caminaba en el metro elevado, en los ba- trios bajos de Nueva York, penetrada por esta idea: soy hija ilegitima. Recuerdo que el corazén se me oprimia de tan grande que era mi angustia al tratar de aceptar ese hecho. Comprendi entonces que lo que debia hacer era aceptar soy una negra en medio de blancos privilegiados, soy un cego en medio de gente ve. Después, en la noche, desperté; consideré asi la cosa: aceplo el hecho de ser hija ilegitima. Pero eso tampoco puede ser: nact ilegitima. Entonces, gqué me ? Queda simplemente: soy. Esta sensacion, este acto de contacto y de aceptacién del soy una vez admitido, me dio por primera vez en mi vida esta experiencia: Puesto que soy, lengo el derecho de ser.” PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA 243 paciente a preguntas como las que menciona Anne nee in-Schiitzenberger (1972) en el Prélogo del vol lumen El deseo de ser de Rollo May (zquién soy, en , wo que ser-en-el-mundo? ¢Cual es mi identidad? ee donde vengo? ¢Cémo puedo encontrarme o ac ‘Pp me?) nos ayudaran, sin duda, a descubri ‘ejor al paciente. me Como la vida es un movimiento dindmico entri lo que ha sido y lo que esta en proceso de deveni . hay que considerar al hombre como un proceso y no como un producto, Los existencialistas no des lan el pasado, pero tienen por cierto que lo acontecimientos determinantes del pasado tom ; su significacion en la medida en que les damos iso en el presente y el futuro. Sdlo podremos compren. a una pers. i i i fer au powenin si la consideramos en marcha El enfoque existencialista tiene una man propia de concebir los mecanismos subyacentes en los trastornos psicopatolégicos. Para ilustrar esto tomemos un ejemplo ofrecido por el propio May. Trata de la represién, tradicionalmente ligada yi respeto a los cédigos de la moral burguesa a . ticular, de la familia, para conservar una areptuble imagen de si mismo. Segtin May y los otros existen- ° ~ istas, se trata de un sintoma y no de una causa afirmacién que nos obliga a buscar algo mas profi : do, esto es la respuesta a la pregunta que trata de i saber por qué el paciente acepta o rechaza su pro ia libertad, en la eleccién de sus propios cei ee Segtin May, las preguntas criticas serian: zpor oe ciertas personas se conforman simplemente aia moral burguesa y por qué otras no lo hacen? En el contexto de ta puesta en duda de las insti- tuciones psiquidtricas, del movimiento de desinsti-244 PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA tucionalizacién y de integracién social de los pacientes, el enfoque existencialista llama nuestra atencién hacia la necesidad de que el paciente pueda tomar conciencia de su propio poder de decisién y ejercerlo con toda libertad. En nuestra época, dado que los pacientes en general han perdido su mundo, tiene particular importancia que se encuentren unidos en el mismo mundo con los demias. Segiin el enfoque existen- cialista, esto puede decirse de todos nosotros, como se dice en La muchedumbre solitaria (Riesman, 1966), pues hemos perdido el mundo en el cual nos senti- mos a nuestras anchas. Las obras de psiquiatras norteamericanos como Frieda Fromm-Reichmann y Harry Stack Sullivan describen el estado del enfer- mo que ha perdido su mundo y hacen notar que los problemas de soledad, de aislamiento y de enaje- nacién no sdlo son caracteristicos de los enfermos que siguen una psicoterapia, sino que reflejan los problemas de toda nuestra sociedad, en la cual per- sonas de todas clases viven la angustia del aislamien- to y de la enajenacién. El enfoque existencialista pone claramente en evidencia una realidad que descuidan numerosos especialistas de la psicopatologia. En un texto sobre él aporte del existencialismo a la psicologia, Maslow (1969) escribia que lo que Hamamos “normal” en psicologia es en realidad una psicopatologia del promedio, cuyo caracter, nada dramatico, y gran extensi6n hacen que pase enteramente inadvertida. El enfoque existencialista nos ayudard, segtin Maslow, a poner en evidencia, en la existencia humana basada sobre ilusiones y sobre temor, una enfermedad en gran parte compartida por los otros miembros de nuestra sociedad. PSICOPATOLOGIA EXISTENCIALISTA 245 RESUMEN Profundamente influida por la filosofia existencialista de la cual toma elementos esenciales del marco tebrico y una gran parte del vocabulario, la psicopatologia existencia- lista, enfoque relativamente poco conocido, tiene repercu- siones importantes pura la comprensién de la existencia de la persona que presenta trastornos psicoldgicos, asi como de los trastornos mismos. El estudio de las aportaciones al campo del enfoque existencialista muestra que se ha hecho el mayor esfuerzo de reflexién y de investigacién en el campo de la intervencién. El principal representante de esta direccién es Rollo May, quien durante largo tiempo se encontré « la cabeza del movimiento de psicoterapia exis- tencialista norteamericana. En el marco del enfoque existencialista, hay que tratar, ante todo, de ver al paciente tal como es en realidad, des- cubrirlo en tanto que ser humano, en tanto que ser-en-el- mundo y no como simple proyeccién de nuestras teorias a proposito de él. Este enfoque nos muestra que hay que con- siderar a la persona humana como un proceso y no como un producto. Muy preocupados por la voluntad y la decision humanas, los existencialistas insisten en el hecho de que el ser humano pruede influir sobre su relacion con su destino. El enfoque existencialista pone en entredicho la frontera entre “normalidad” y “patologia”, haciéndonos descubrir una psicopatologia de la media, en gran parte compartida por los miembros de nuestra sociedad que viven la angustia del aislamiento y de la enajenacién.268 PSICOPATOLOGIA EXPERIMENTAL mental o al estudio experimental del comportamiento patoldgico. A partir de 191 2, la escuela de Pavlov —en primer lugar Yerofeeva y Shenger-Krestounikova— comienza y desarrolla las investigaciones en el terreno de las neurosis experimentales. Estas permitieron acumular una cantidad apreciable de datos sobre la génesis de los disfun- cionamientos comportamentales. Las relaciones entre las neurosis experimentales y las verdaderas neurosis humanas plantean, empero, numerosos problemas. Una de las principales criticas es sobre el cardcter artificial de las condiciones de experimentacion. Una segunda direccién de investigacion es organizada por Baruk y De Jong, quienes en los anos 1928-1930 comienzan @ estudiar la realizacién de la catatonia en el animal. Las investigaciones Uamaron la atencion sobre la importancia del estudio bioquimico de las psicosis y mostraron que es posible producir en el laboratorio con ayuda especialmente de la tnulbocapnina— perturbaciones psicomotoras del tipo cataténico de la esquizofrenia. Sin embargo, el impacto de esas inuestigaciones en el plano terapéutico no ha sido importante. El estudio experimental de los trastornos psicopatolégi- cos presentados por los pacientes psiquidtricos puede mostrarse en las investigaciones sobre la rapidex del tratamiento de la informacion en las personas que presen- tan esquizofrenia. Los resultados obtenidos con el procedi- miento de enmascaramiento visual revelan una pérdida de la rapidex de tratamiento de la informacion y condu- jeron a elaborar intervenciones especificas tendientes a co- rregir esta deficiencia. de la fuga de ideas. XI. PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA pores GORATOLOGIA fenomenolégica tiene sus ori ‘a ttlosofia alemana del mi: , : mismo nombri mas particularmente, e “de s n la obra de H mn e, le Husserl y de eneet Esos origenes fueron descritos con € en varias obras de base, entre ellas las de Lanteri-Laura (1963) y de Lyotard (1964). El] aporte de la fenome ii j dad de punteewn enologia condujo a una plurali- Vista en psi i aparece de manera evidente cna lean tee qPortaciones de Jaspers, Minkowski, Bin , ‘on Gebsattel. , manger y Dos de los pasos son los mas i primero, que se puede calificar de descriptive, cer no de la psicologia empirica descriptiva de los fe S menos (Beauchesne, 1986), es el de Karl Jaspers (1883-1969), presentado en su libro Pricopatologia general (1913), traducido al francés en 1928.* En esta acepcién, la psi fi dele Pp Ppstcopatologia se ocupa ante todo jue Ios enfermos viven, estudi \ s , ia si $ ama, y tende a revelar las significaciones esas de segundo sistema es el de Ludwi: Bi Css 268), mucho mas impregnade de referen. ‘Osolicas y conocido sobre tod i 5 estudios sobre la esqui ia, Ia tanfaly 1a Sobr quizofrenia, la fal melancolia (Binswanger, 1957; 1987), El trabajo de * Psicopatologia General, FCE, Méxi » México, 1993. 1 Ey (1954) presenta en su estudio No. 21 In fenomenclogta 269270 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA Binswanger condujo al Daseinsanalyse (Binswanger, 1971) terapéutico o, mejor dicho, “actitud partien- do de la comprensién del hombre en situacién”, “trabajo de exponer al ser hombre en todas sus for- mas y todos sus mundos”, muy poco extendido en razon de su complejidad. La difusion y la comprensi6n de la psicopatologia fenomenolégica (especialmente fuera de los paises germinicos) han sido obstaculizadas por el lenguaje filos6fico de sus autores. En el curso de los tiltimos quince afos hemos presenciado en Francia un nuevo interés por este enfoque y la aparicién de varias obras importantes, entre ellas la de Tatossian (1979) Phénoménologie des psychoses y la obra publica- da bajo la direccién de Fedida (1986), titulada Phénoménologie, psychiatrie et psychanalyse, Sobre todo después de la segunda Guerra Mundial, la fenomenologia penetré en la América del Norte (Gay, 1969), especialmente en el campo de la psicologia, menos influida en los Estados Unidos por la teoria husserliana de la que, sin embargo, toma varios principios rectores (Thinés, 1980; Bachelor y Joshi, 1986). La Universidad Duquesne se ha convertido en el principal centro de investigacién y de formacién de psicologia fenomenolégica (Giorgi, 1966; 1971; 1975a y b; 1983; Von Eckartsberg, 1971; Fischer, 1974). El equipo de esta universidad también publica, a par- tir de 1971, una prestigiosa revista, Journal of Phenomenological Psychology. En los Estados Unidos, la psicologia fenomenoldgica se ha desarrollado sobre todo como un enfoque, casi como una meto- dologia cada vez més rigurosa, y esta metodologia comienza a ser utilizada en diferentes proyectos de investigacién psicopatolégica. PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA 271 La presentacién en este capitulo de la psico tologia fenomenolégica comienza por une de Tas pportaciones curopeas clasicas a este campo, la de lo conneer: a seguida por una seccion del capitu- Sagrada a un avance reciente: la aplicacié tet Enfoque fenomenolégico al estudio dela hospi cron en psiquiatria. El capitulo termin con un esbozo de los fundame slorgia fenomenolégica de investigacign "2 metodologia A. BINSWANGER Y LA MELANCOLIA El enfoque fenomenolégico quedara ilustrado en na primera seccién a partir de los estudios de inswanger (1987) sobre melancolia, textos a cidos en aleman en 1960. En su prélogo Bins. anger Precisa que no se trata de estudios clinicos sir fospirada ee eee la metodologia psiquidtri- nenologi: dental de Husserl. De hecho, comp to 2 eecifien Pélicier (1987), “El sustrato metodolégico Bs a on He a la vez por Husserl (intencionalidad)2 y por pacideeger (desprendimiento del Dasein’ y de sus pendent at seas). También se Propone com- Pre ota “ el enfermo y situar sus momen- EI ejemplo elegido concierne, en buena parte. . 2 . . . sempre qa ae la (ascipnalidad de la conciencia dirigida a go (Husserl). La concienci i i r 1 : ta es it i i pues siempre es conciencia de algo. mensonalicad 3 5 aaa palabra clave del pensamiento de Heidegger, podria aang per” realidad humana”. Binswanger rechaza la traduc alyse por “anAlisis existencial” ; ae 4 ies. 4 cial expresion “andlisis de la presencia humana.” 7 Propene la272 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA al estudio del tiempo,‘ y se fundamenta en dos casos citados en el texto sobre La retrospeccién melancélica (Binswanger, 1987). El primer caso es el de Cécile Miinch, suiza de 46 afios que perdi6 a su marido en un accidente ferroviario cinco meses antes de ser hospitalizada en la clinica de Bellevue, situada en Kreuzlingen.® La pérdida de su marido la habia hundido en un estado de depresién pro- funda con insomnio, rechazo de alimento y quejas incesantes, cuyo punto central era el hecho de que ella habia propuesto la excursién en el curso de la cual tuvo lugar el accidente. Ademds, poco antes del accidente, su marido habia cambiado de lugar, en el tren, con un amigo que salié ileso. Este hecho hizo nacer en Cecilia un gran odio contra aquel hombre. He aqui, en pocas lineas, la historia de esta paciente. Pero, zcudl es la pregunta que Binswanger se plantea a propdsito de Cécile Miinch? “Ante ese caso clinico de melancolia’, escribe Binswanger, “no nos planteamos la pregunta de saber cémo la sintomatologia clinica y por tanto el autoreproche 4 Binswanger (1987, p. 43) nos recuerda que el primer traba- jo sobre el tiempo (trabajo que, ademéas, constituye la primera aplicacién del método fenomenolégico a la psiquiatria) se le debe a Minskowski: “Estudio psicolégico y andlisis fenomenoldgi- co de un caso de melancolia esquizofrénica”. El contenido de este articulo publicada en 1923, en el Journal de psychologie (XX) habia sido objeto de una exposicion en Zurich, en 1922, ante la Sociedad Suiza de Psiquiatria, exposicién precedida por un reporte “sobre la fenomenologia”, presentado por Binswanger. 5 Ludwig Binswanger sdlo tenia diez afios cuando Cécile Minch fue hospitalizada en la clinica de Bellevue que por entonces dirigia el padre de Binswanger. En el estudio intitulado La retrospeccion melancélica, Binswanger (1987) escribe: “Durante toda mi vida he seguido viendo la figura gimientey ta mirada pro- fundamente melancélica de esta mujer...” (p. 30). PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA 273 melancélico son derivables de las dominantes de la estructura de la personalidad, de la constitucién carac- terolégica y morfoldgica, del temperamento, de la herencia... etc., pero si planteamos esta pregunta: eQué ha ocurrido efectivamente aqui?”, en otros términos, “7Qué se ha producido aqui en el sobrevenir trascendental del Dasein?” Para responder a esta pregunta, Binswanger nos remite a Husserl, quien en sus Lecciones para una fenomenologia de la conciencia intima del tiempo, com- | prende “el tiempo” a partir de la intencionalidad estudia la constitucién, en la conciencia subjetiva del tiempo, de la objetividad temporal y por tanto « de los “objetos” temporales noemiaticos® o inten- | cionales: pasadc presente, futuro. Husserl designa los momentos estructurales intencionales constitu- tivos de los objetos temporales (porvenir, pasado, presente) como protencién, retencion, presentacién. Normalmente, en la estructura de la objetividad temporal, la protencién, la retencién y la pre- sentacion no constituyen elementos aislados. PNo son disociables, se intrincan y aseguran asi la estru = tura del “a propésito de qué” (Woriiber). ° _La investigacién que emprende Binswanger tiene como objetivo, precisamente, revelar los “modos deficientes” de esas tres dimensiones y de su interaccion. Para ello, examina el auto-reproche melancélico: “Si yo no hubiera propuesto la excur- sién”, o bien, “Si yo no la hubiese propuesto entonces mi marido atin viviria, entonces yo seria 6 “Husserl propone llamar noema , ne Ile de lo percibido a los carac- ‘eres Propios del objeto en tanto que aparece en la percepcion, dspectos pact noema “ re percibido es describir los diversos iculares de la manera en que se muestra |: cuando se muestra como percibida” (Lanteri-Laura, 1963, P73).274 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA atin feliz y llena de alegria de vivir, entonces no tendria yo que reprocharme nada, etc.” Ese discur- so del “si”, del “si... no”, del “si yo hubiera” o del “si ' yo no hubiera” nos ofrecen una serie de informa- ciones sobre lo que Binswanger Hama “el relaja- miento de los hilos de los momentos estructurales intencionales de la objetividad temporal”. He aqui la explicaci6n. Cuando se trata de posibilidades, se trata de actos protentivos. Ahora bien, el discurso de la paciente muestra que lo que es posibilidad (posibilidad libre) se retira al pasado (que normal- mente no contiene posibilidades) y de hecho cons- tituye una posibilidad vacia. Comprobamos asi que Ja retencién se confunde con la protencién, que la protencién queda asi alterada, vacia. El “proceso” entero, la continuidad de la temporalizacién (como el pensamiento en general) es alterada y la protencién ya no tiene “a propésito de qué”, asi como no le quedaria nada por “producir” de no ser, si tomamos la formulacién de Binswanger, “la objetividad temporal del vacio por venir o del vacio en tanto que por venir”. Afiadamos que es imposible una presentaci6n verdadera pues no puede existir mas que mostrandose sobre una retencién y una protenci6n. Con objeto de verificar el andlisis hecho a Cécile Minch, Binswanger presenta y discute un segundo caso. David Birge, comerciante de 45 afios, se quejé durante todo un afio de que su depresién provenia de haber sido aval por una suma conside- rable pero que, en realidad, no podia arruinarlo. “Si yo no hubiera cometido la estupidez de dar ese aval no me habria enfermado’, decia Burge, quien estaba convencido de que no recuperaria jamas el dinero. El hecho de recuperarlo, un dia, no le PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA 275 Se queja porque debe quejarse y toma por objeto de Sus quejas cualquier cosa que le cae a la mano.” Nn su Comentario, Binswan : » Bir ger muestra que aqui, nee el caso de Cécile Manch, la retencion est 1 ‘a por momentos nti | Protentivos y vacia d in Os protel e sentido. fa el caso de Burge indica que la presen- Be n, el "a propésito de qué”, el presente, tam- wie n se ha alterado, En efecto, es en el “a Propésito ae ae eames (también llamado tematica) que iza la unidad de los actos intenci . i ¢ ncionales reten- lvos y protentivos. Si se é i ; . alteran éstos, entonces la presentaci6én, como escribe Bi : ue , inswa como suspendida en e| aire. nger, queda Ese segundo caso contribuye a profundizar el ver algo puramente reacti icolégi pt vo psicolégicamente, si la expresién de una enfermedad (endégenay" “sine B. AVANCES RECIENTES: EL ESTUDIO FENOMENOLOGICO DE LA HOSPITALIZACION EN PSIQUIATRIA oo importante estudio subvencionado por el ‘ Hae quebequense de la investigacién social ealizado en el curso de los Ultimos afios, fue con- Sagrado a la experiencia de la hospitalizacién en psiquiatria. En una parte de su voluminoso informe276 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA final (634 paginas, mds anexos), Letendre 4. al (1988) agrupan las publicaciones norteame ricanas en funcién de ta eleccién metodoldgica eed autores, en investigaciones cuantitativas y cual ao vas. Los autores de este estudio quebequense . asifec can luego las 16 investigaciones cualitativas ¢ ave disponen, tomando en cuenta la presuposics n epistemoldégica de cada pna de ellas. El resulta do es agrupamiento en funcion d médico, social y fenomenoldgico, que se yeflejan en toda la investigacién empinica: la eleccién pro ue se va a explorar, re c tos, incrramstetos, anilisis de los datos, interpretacion de los resultados. La decisi6n de utilizar el estu io de Letendre et. al. para mostrar cémo se concrete a actualmente en la América del Norte et en oque fenomenolégico no sélo se justifica Por la imp tancia y la actualidad del tema abordado (l , pe riencia de la hospitalizacién en psiquiatria ino también por la posibilidad que nos ofrece dec om parar el modelo fenomenolégico de investigach con otros dos modelos de investigaci6n cualitativa. El modelo médico Ese modelo, en su forma tipica, se puede definit utilizando varias aserciones: 1) la enferme ae mental” tiene causas individuales, antemnas : ») tes comportamientos de los “pacientes” estan ‘ rere mi nados por esas causas; 3) las personas pu ened clasificadas como sanas 0 como enfermas; 4 iu diagnéstico sirve para separar los enfermos de tas personas sanas y para describir los diversos c mp > nentes etiolégicos y comportamentales de los e: PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA, 277 mos; 5) los profesionales Poseen el saber sobre lo que es la enfermedad mental (y, por tanto, un cier- 4 to poder). Los investigadores que adoptan ese mo- |, delo hacen recomendaciones tendientes a ampliar ‘ el poder de los profesionales, no dudan ni por un momento de las funciones del hospital mas que . Para consolidar sus bases, se erigen (como los pro- fesionales) en “expertos”, niegan el discurso de las Personas hospitalizadas en Psiquiatria. Tres investigaciones efectuadas de conformidad al modelo médico utilizan la entrevista como prin- Cipal fuente de informacién para estudiar el proce- so de cronicizacién (Sommer y Witney, 1961), las Percepciones que los psiquiatrizados tienen de ellos mismos y del hospital (Bergen y Thomas, 1969) o las posibilidades de rehabilitacién (como surgen de las metas, de las ambiciones, del deseo de cam- biar algo en la vida) estudiadas en los residentes de » un board-and-care-home (Lamb, 1979), Se emplea | otro método, la observacién Participante (mas exac- | tamente, el método de los seudopacientes) en otras cuatro investigaciones, que se inscriben en el mo- delo médico (Deane, 1961; Ishiyama et. al., 1967; Goldman ¢. ai., 1970; Rosenhan, 1973). En la investigacién de Rosenhan (1973), sin duda la mds conocida, ocho Personas simulan la presencia de alucinaciones auditivas (un psiquiatra, un pediatra, cuatro Psicélogos, un pintor, un ama \ de casa) y son admitidos en doce hospitales diferen- 'j tes, para estadias que van de 7 a 52 dias. Esta inves- tigacin pone en claro la relatividad del diagnéstico psiquidtrico (los seud Opacientes fueron diagnostica- dos en 11 casos como esquizofrénicos, yen un caso, . como maniacodepresivo) asi como la imposibilidad de distinguir a los enfermos mentales de las per-278 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA sonas normales. En efecto, ningdin seudopaciente fue identificado como tal por el personal, y sdlo algunos “auténticos” pacientes tuvieron sus dudas. Cuando los seudopacientes adoptaban compor- tamientos perfectamente normales en el curso de su hospitalizacién, éstos eran interpretados por el personal en funcién del diagnéstico dado, lo cual explica por qué la investigacién de Rosenhan (1973) ha sido frecuentemente citada por los adep- tos de la teoria del etiquetaje. Esta investigaci6n también pone en evidencia las caracteristicas del modo de vida de los pacientes (sentimientos de impotencia, privacién de intimidad, despersona- lizacién) y describe la estructura del hospital, con espacios distintos para los pacientes y para el per- sonal, con una organizacién jerarquica muy tipica que hace que el personal de mayor autoridad tenga poco contacto con los pacientes. Ante tales resulta- dos, criticos en cuanto al modo de vida institu- cional y en armonia con los obtenidos en otros estudios, es licito preguntar por qué investigaciones - como la de Rosenhan han sido clasificadas dentro del grupo “modelo médico”. La respuesta de Letendre et. al. (1988), es que esta decisi6n fue to- mada sobre la base de presuposiciones contenidas en todas esas investigaciones: a) hay individuos sanos e individuos enfermos; 6) investigadores-per- sonas sanas se hacen pasar por pacientes con objeto de estudiar la vida del hospital. El modelo social Ese modelo, creado como reaccién al modelo médico, se puede caracterizar por los cinco enun- PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA 279 Giados peulentes: 1 ) a hospitalizacion es el resulta- fon Gesviacion de los sujetos; 2) la desviacién compansas sociales y externas a los sujetos; 3) los on Pc ram nents » as actinides de los hospitaliza- p i € una situaci6n social oprimen- ee i hospital psiquiatrico es una sociedad que tene fi es precisos y que posee sus propias reglas y i fores: : en la persona hospitalizada se desarrollan en oy actioudes y comportamientos que no es- i €n refacion con ninguna patologia sino, en cam- ©, con un sistema de interaccién social con vista: a una adaptaci6n. ° . Esas caracteristicas muestran que el cial es muy distinto del modelo Inédico salioade antes. Sin embargo, en ciertos puntos el modelo so- cial coincide con el modelo médico. En efecto, am. bos anulan el discurso de los psiquiatrizados, ‘bu - can Causas, se atienen a un discurso “de experto” ue hace que la comunicaci6n del saber ocurra en un nortan interpretan las situaciones y los com- entos a establecidas desde clecmiense, ee MeBOrAS i Letendre at. al (1988) identificaron cuatro inves- gaciones que ilustran el modelo social (Caudill et. al., 1952; Goffman, 1961; Pine y Levinson, 1961; peracci, 1974). Entre éstas, la investigacion de corman, cuya version francesa lleva como titulo Astle ‘1008 sur la condition sociale des malades men- ota (196 ) es, sn duda, la mas conocida. En efecto, oaean reser con gran precision la situaci6n el funcionamiento de tte Y teoniza sobre insini Goffman, el hospital Psiquiatrico es una " on totalitaria cuya funcién es hacerse cargo € personas consideradas a la vez como incapaces280 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA Quadagno y Antonio (1975) critican los modelos médico y social porque no toman en cuenta lo su- ficiente el punto de vista de las personas hospitali- zadas. Conversan con 15 pacientes hospitalizados en psiquiatria y comprueban que esas personas rechazan el rol pasivo que se les sucle asignar, y que se resisten a la etiqueta “enfermo mental nor malizando sus dificultades (esos pacientes dicen que “todo el mundo tiene sus problemas” y que esos problemas resultan de una vida estresada, de dificultades o de enfermedades fisicas). Letendre et. al. (1988) también examinan este iiltimo aspec- to y comprueban, en sus sujetos, una extrema pre- ocupacion por las posibles consecuencias devasta- doras de una identidad de enfermo mental. Pero, sus resultados son menos univalentes: cierto nd- mero de sujetos acaban por adoptar esa identi \d, lo que también tiene una serie de ven: ajas. an En Ia segunda investigacién, Stoneall y Schmitt (1984) intentan conocer las percepciones que de la enfermedad mental tienen ciertos usuarios de un centro de dia y sus parientes. Como Quadagno y Antonio (1975), Stoneall y Schmitt parten de una critica del modelo médico (que denigra la de ocuparse de si mismas y peligrosas para la comu- nidad. A medida que se prolonga su estadia en la instituci6n, el paciente pierde progresivamente su cultura (“desculturaci6én”); se despersonaliza como efecto de las diferentes “técnicas de mortifi- caci6n”: el aislamiento del mundo exterior, la pér- dida de sus antiguos roles, el despojo de sus bienes, la degradacién de su imagen de si mismo, la vio- Jacién de su intimidad, etc. Goffman describe tam- bién las diferentes estrategias de adaptacion que pucuc usar el paciente: a) el repliegue sobre st mis- mo o la regresi6n; 0) la intransigencia (negativa a PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA 281 experiencia del paciente, considerandola como imposible de verificar, extravagante e impresion- ista) y del modelo social, especialmente los traba- jos de los investigadores que se han basado en la teoria del etiquetaje y que no han observado ver- daderamente la vida cotidiana de los pacientes Psiquiatricos. Stoneall y Schmitt notan que los usuarios no se ponen etiquetas como “locos” y dicen tener problemas, “estar hartos”, “haber tron- ado”. Los pacientes atribuyen sus dificultades a la inadecuaci6n de los demas 0 a causas fisicas (nacimiento Prematuro, accidente, etc.). Los resul- tados de Letendre ¢. al. (1988) van en el mismo sentido, pero también muestran que las varia- ciones de identidad del sujeto a causa de sus rela- ciones con la psiquiatria constituyen un proceso mucho mas complejo que el simple rechazo de la etiqueta de “loco”. En cuanto a los parientes de los usuarios del centro de dia, Stoneall y Schmitt encuentran que, a falta de otras explicaciones, éstos aceptan la etiqueta oficial que les ayuda a organizar sus percepciones. Ademis, las manifesta- ciones de la enfermedad son utilizadas por los parientes para justificar la hospitalizacién. colaborar, mutismo); ¢) la instalacién (apreciacién de la vida institucional); d) la conversion (adopcién de la opinién de la administracién y/o del perso- nal respecto a él y el hecho de esforzarse por des- ° empeniar el rol del perfecto recluso: sumiso, rigido e€ incoloro).7 7 En su estudio, Perucci (1974) describe los siguientes modos de adaptacién de los pacientes: a) el retraimiento (falta de relacién con el personal y los otros pacientes); 8) la resistencia (los pacientes tratan de conservar cierta dignidad y un respeto Propios, mientras respetan también los reglamentos, y limitan al minimo la intrusi6én del Personal); ¢) el acomodo (volviéndose el282 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA Aunque reconocido como obra fundamental, el libro de Goffman fue objeto de incontables criticas que enumeraban sus flaquezas metodolégicas (sobre todo, a nivel de la recabacién de datos, con- siderada como insuficientemente rigurosa) y de su interpretacion, exclusivamente sociolégica, de los hechos observados. A ello se podria afiadir un cier- to pesimismo, debido a la conclusién del libro, en que Goffman escribe que no est4 capacitado para “sugerir un medio mas adecuado para tratar a las personas”. El modelo fenomenolégico Se separa claramente de los modelos Ppresentados antes por dos caracteristicas principales: a) no busca las causas de una enfermedad o de una desviacién que condujera a la hospitalizacién psiquidtrica; 4) intenta saber lo que es “la experien- cia de la locura” a partir de aquellos que la han vivi- do y que asi se convierten en principales fuentes de informacién y de datos. En el estudio de Letendre at. al., se catalogan dos investigaciones realizadas conforme al modelo fenomenolégico (Quadagno y Antonio, 1975: Stoneall y Schmitt, 1984).@ También hay que subra- ciente “bueno” que respeta los reglamentos, las decisiones ber Personal y de ies otros pacientes d) la conversion (identifi - caciédn con el personal por integraci6n de los valores y creencias de ste). 8 El enfoque fenomenolégico también fue utilizado en una importante investigacién que fue objeto de una tesis de doctora- do (488 paginas) presentada por Di Grigorio (1983) en la Union Graduate Schoo! (Cincinnati, Ohio). El autor estudié la expe- riencia de la desinstitucionalizacion tal como fue vivida por per- sonas que tenian trastornos mentales y de! desarrollo. PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA 283 yar que el estudio de Letendre et al, se adhiere en gran medida a ese modelo, pues se interesa por las interpretaciones y las percepciones que de su situacién tienen los pacientes psiquidtricos. Cediendo Ia palabra a los sujetos psiquiatrizados, la investigacién basada en el enfoque fenome- nolégico permite a los investigadores y a los clinicos captar la experiencia de los sujetos para conocer mejor su vida cotidiana. Se trata de una investi- gacién comprometida socialmente que, con mayor desarrollo, podra contribuir al cambio de la politica en materia de servicios psiquiatricos. C. FUNDAMENTos DEL METODO FENOMENOLOGICO DE INVESTIGACION Como los otros métodos cualitativos de investi- gacién, el método fenomenolégico se Caracteriza Por el hecho de utilizar un enfoque holistico, emplear un anilisis inductivo y desarrollarse en forma de una investigacién naturalista (Patton, 1983). La utilizacién de un enfoque holistico corres- ponde al hecho de que el investigador trata de comprender los fenémenos y las situaciones de ma- nera global, sin limitacién en el nimero de as- pectos por evaluar. Esta manera de concebir la investigacién es muy distinta de la de los planes ex- perimentales de investigacién, en que se estudian variables aisladas y cuidadosamente definidas, en que se manipulan y miden las relaciones entre diversas variables atentamente escogidas. En el enfoque hipotético-deductivo utilizado cuando se ponen en marcha planes experimen- tales, el investigador debe identificar las variables ~284 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOCICA importantes y debe formular hipGtesis antes de recoger datos. En contra de esto, los planes cualita- tivos de investigacién comienzan con observa- ciones especificas, con el examen minucioso de casos individuales. Esta manera de proceder per- mite precisar, a medida que avanza la investi- gacién, las dimensiones que deben estudiarse. E] hecho de rechazar la imposicién de plazos previos concernientes a la situacién de investigacién, el hecho de emplear un andlisis inductivo constituye, asi, Ia segunda caracteristica de la investigacién cualitativa. La experimentacién clasica tiende al control absoluto de la situacién de investigacién. En ese caso, se evalian los efectos de la manipulacién de Ciertas variables manteniendo constantes todas las demis variables que también podrian intervenir en la situacién respectiva. Utilizando métodos cualita- tvos, el investigador no opera ninguna manipula- cién del medio de investigacién. El hecho de tratar de comprender los fenémenos tal y como sobre- vienen naturalmente constituye la justificacién misma del empleo de planes cualitativos de investi- gaci6n: por ello se considera que el desarrollo en forma de una encuesta naturalista constituye la ter- cera caracteristica de los métodos cualitativos de investigacién. Y dado que tiende a la evaluacién de una realidad cambiante, esta encuesta tiene una orientaci6én dindmica, del tipo de Proceso que sin embargo no excluye el poner en evidencia leyes generales sobre la estructura y el proceso de la experiencia (Von Eckartsberg, 1971). En tanto que método cualitativo, el método fenomenolégico presenta las tres caracteristicas antes descritas, pero también se diferencia por ca- PSICOPATOLOGIA FEN! (OMENOLOGICA 285 racteristicas que le son pro; ias. Segiin Joshi ( 1986), el método fenomenclegico “engen una primera etapa, una descripcién cuidadosa y sis- temitica de lo que se Percibe en la experiencia vivi- da y, en una segunda etapa, tiende a identificar y a dilucidar Su significacién esencial. Se trata de tructo conceptual’. Utilizando el método feno- menologico, el investigador tiende al estudio de las significaciones y estructuras de los fenédmenos humanos en su aspecto eidético, es decir, en funcién de su naturaleza fundamental y de sus consti- tuyentes esenciales. Después de esas pocas precisiones de orden general, ahora consideremos de manera mas deta- Nada Ciertas etapas de la investigacién fenomeno- légica: la recabacién de datos, el andlisis de los datos recabados, la evaluacién de la calidad de los datos recabados, la verificacién de los resultados y de las conclusiones, Recabacién de datos En la investigacién fenomenolégica empirica, la recabacién de datos puede hacerse utilizando cua- ‘ro procedimientos diferentes (Bachelor y Joshi 1986): 4) el testimonio personal (self-report); 2) la entrevista; 3) los procedimientos de observacién parcipante; 4) los métodos mixtos, ~ El testimonio personal se obtiene después de u- na demanda escrita del investigador y representa286 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA puede obtener el testimonio de un solo sujeto, de varios sujetos, del propio investigador y de uno o de varios sujetos. En esta tiltima situacién, el inves- tigador nota su vivencia individual con relacién a la situacién o el fendmeno que él estudia y asi, puede tomar conciencia de sus propios sesgos o prejuicios. . . . — Durante la entrevista, el investigador interroga al sujeto o a los sujetos que participan en la investi- gaci6n sobre la experiencia que tienen de la situacién o del fendmeno estudiado. La entrevista comienza con una pregunta general y prosigue con preguntas cada vez mas precisas. Como en el caso del testimonio personal, la entrevista puede hacerse con uno 0 con varios sujetos incluyendo, en ciertos casos, al propio investigador. . , - Los procedimientos de observacién partici- pante se diferencian en funcién del grado de impli- cacién del investigador en la situacién estudiada. En efecto, éste puede ser un participante absoluta- mente integrado al grupo en estudio, un partici- pante-observador, un observador-participante, o también un simple observador. o - El empleo, en la misma investigacién, de métodos multiples de recabacién de datos se hace en funcién de la situacién estudiada y de Jos objeti- vos a los que tiende el investigador. Por ejemplo, se puede combinar un método cuantitativo y un método cualitativo, empleados sucesivamente para el estudio de la misma situacién o del mismo fe- ndémeno. PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA 287 El andlisis de los datos Una vez recabados los datos de investigaci6n, el investigador procede a su anilisis. En un enfoque fenomenolégico, el andlisis debe ser inductivo y permitir la dilucidacién eidética de las situaciones o de los fenémenos estudiados. Segtin De Koning (1979) y Bachelor y Joshi (1986), las operaciones analiticas que permiten identificar, a partir de datos brutos, las caracteristicas estructurales gene- rales de la situacién o del fenédmeno estudiado, incluyen cinco etapas secuenciales distintas: ~ la percepcion del sentido global, realizada a partir de una primera lectura completa del texto que se va a analizar; — la delimitacién de las unidades de significacion natural (constituidas por frases inicas o consecuti- vas), hecha tomando en cuenta cada transicién de sentido; — la delimitacién del tema central, articulado en torno de una o de varias unidades naturales y expresada en el lenguaje del sujeto; ~ el anilisis del tema central en funcién de los objetivos especificos de la investigacién, en funcién de lo que revela sobre el fenédmeno en estudio, con empleo, esta vez, de un lenguaje cientifico; ~ definicién, a partir de una sintesis de los resul- tados, de la estructura fundamental del fendémeno estudiado. Esta definicién puede ser relativa, cuan- do la descripcién del fenémeno incluye los aspectos concretos y especificos de la situacién de investi- gacién, o general, cuando sélo se abordan dos aspectos del fendmeno que son comunes a varias situaciones idénticas 0 que son, incluso universales.288 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA EI anilisis de los datos esta a cargo del investi- gador, pero se considera que la participaci6n al menos de dos jueces independientes aumenta la fidelidad de los resultados, Evaluacion de la calidad de los datos recabados, verificacién de los resultados y de las conclusiones Si en el estado actual de desarrollo de la investi- gacioén fenomenoldgica se puede afirmar que el rigor metodoldgico es grande para la recabacion d le datos y para el anilisis de éstos, en cambio disponemos de menos reglas decisionales con- cernientes a las etapas de confirmacién y de verifi- cacién de los resultados. De todas maneras se pueden utilizar diferentes estrategias disponibles para la investigaci6n cualitativa en general, cuando se adopta el enfoque fenomenolégico. Se trata de técnicas de evaluaci6n de la calidad de los datos recabados, de verificacién de los resultados por medio de contrastes y de evaluacién de las conclu- siones de la investigaci6n (Miles y Huberman, 1984; oshi, 1986). aa aioe de lus observaciones 0 de los hechos recaba- dos puede quedar asegurada empleando las dife- rentes técnicas que ahora mencionaremos: ~ La verificacién de la representividad de los hechos recabados, estableciendo en qué medida éstos son tipicos, representativos o indicativos del fendémeno estudiado. En el caso en que el investi- gador corre el riesgo de generalizar en forma inapropiada a partir de datos recabados entre sue tos no representativos, puede asegurar la no selec- PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA 289 tividad de la muestra aumentando, por ejemplo, el niimero de sujetos o buscando deliberadamente casos Contrastantes (negativos, extremos u Opuestos). — La verificacién de Ia Presencia de efectos en relacién con el investigador. Para contrarrestar los eventuales sesgos ligados a sus efectos sobre el medio, el investigador puede, por ejemplo, aclarar su orden ante los sujetos, pedir a uno de esos suje- tos examinar la influencia que ejerce, en tanto que investigador, sobre el medio y sobre los sujetos, o aun quedarse el mas largo tiempo posible en el medio en que efectué su investigacién. Por el con- trario, cuando se trate del sesgo resultante de los efectos del medio sobre el investigador pueden emplearse otras técnicas: hacer examinar los datos obtenidos por un investigador exterior al proyecto en curso, pidiéndole detectar las fuentes de sesgos, utilizar varios métodos para recabar los datos, espa- ciar las visitas al medio, etc. ~A falta de medidas externas con las cuales com- Parar los resultados de su estudio, el investigador debe utilizar indices internos provenientes de medi- das independientes de la situacién o del fenédmeno estudiado con objeto de demostrar que éstas son congruentes con sus Propios resultados, no los con- tradicen y permiten asi una validacién convergente. ~ Cuando los datos recabados tienen un valor desigual (algunos son mas “s6lidos” o validos que otros), el investigador puede proceder a su pon- deracién. Como los datos obtenidos de sujetos que, por ejemplo, conocen Mejor o estén mas cercanos al acontecimiento que interesa al investigador son “mejores” que los datos Pprovenientes de otros suje- tos, el investigador debe atribuirles mayor peso. La | ponderacién también puede estar en relacién con290 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA las condiciones en las cuales se desarrollé Ia reca- bacién de datos. Otra categoria de estrategias de evaluacién de la investigacién cualitativa utilizables, en el caso del enfoque fenomenoldgico, tiene por objetivo la veri- ficacion de los resultados y de lus conclusiones por medio de contrastes. Los procedimientos disponibles son: — el “método de las diferencias” que consiste en veri- ficar una conclusién realizando comparaciones entre dos conjuntos (de personas o de fenédmenos, por ejemplo) conocidos como diferentes en lo que concierne a otro aspecto importante; — el anitisis de la significacién de las excepciones (0 de los casos divergentes),® que consiste en investigar a los sujetos desviantes y en verificar si algunas de sus caracteristicas estan ausentes o son distintas en los sujetos tipicos. Por ejemplo, si un sujeto que adopta una actitud totalmente distinta de los otros ofrece, como explicacién, razones que son opuestas a las ofrecidas por quienes adoptan la actitud en cuestién, esto constituye un dato que refuerza las conclusiones del investigador. Un iltimo agrupamiento de estrategias de eva- luaci6n tiene por objeto la confrontacién de las con- clusiones a las que llegé el investigador que utiliza el enfoque fenomenoldgico con hechos establecidos o con otras concepciones o teorias. El procedimiento de la eliminacién de las relaciones ficticias se utiliza sobre todo cuando las conclusiones de la investi- ¥ Los casos extremos (sujetos o situaciones) resultan Gtiles para confirmar o verificar los hechos recabados. PSICOPATOLOGIA FEN: OMENOLOGICA 291 gacién son inesperadas o de gran alcance y con- siste en considerar la posibilidad de que la relacién puesta en evidencia entre dos variables sea ficticia y que intervenga una tercera variable. En otros casos, una estrategia de reproduccién de los hechos recabados en otro contexto puede ayudar a confirmar los resultados obtenidos o matizarlos. El investigador también puede considerar varias explicaciones posibles y hasta contradictorias, y verificar que una de ellas se impone como mas probable, Por Ultimo, el investigador, desde el Principio, debe buscar hechos que vayan en contra de las conclusiones que piensa sacar de la investi- gacién emprendida. Lo que al principio era un enfoque de psicopa- tologia clinica influida por los conceptos de la filosofia fenomenolégica alemana se ha vuelto, esencialmente en los Estados Unidos, una nueva orientaci6n metodolégica. Como lo hemos precisa- do, ésta conserva nexos importantes con algunos de los principios de base de la fenomenologia y ayuda al clinico-investigador a extraer aspectos que ningu- na otra metodologia pone a su alcance. Subrayemos por ultimo el hecho de que la metodologia fenome- nolégica parece mds una invitacién a reflexionar sobre los medios de mejorar la calidad del trabajo de investigacidn, que una simple coleccién de reglas normativas rigidas. RESUMEN La fpsicopatologia fenomenoligica tiene sus origenes en la filosofia alemana del mismo nombre. El aporte de la feno-t 292 PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA. menologia ha conduc os Bein ea opti copatologia. La primera, que se puede calificar casero va es la de Karl Jaspers. En ese caso, la psicopat gia se ocupa sobre todo de lo que los enfermos viven, estudia estados del alma, y tiende a revelar Jas significacionss. nds El segundo sistema es el de Binswanger, much mas impregnado de referencias filoséficas y conan sah todo, gracias a los estudios de la esquizofrenia, ma’ fay la melancolia. La contribucién de Binswanger, eH trato fue alimentado a la vex por Husserl 2 ] lerdegger concierne, sobre todo, a la neiodologe pte inca. a“ Gracias al surgimiento un modelo mélodo de i igacion que le son espectficos, al enfoque fen volopie ha permitido lograr progresos significativos en al Uo de la psicopatologia. —— aT modelo jenna de Se ee eade on itulo por el estudio a hospit fiquiatres, vient dos caracteristicas principales: 2) 0 busca las causas de una enfermedad o de una d macion que hubiesen conducido a la hospit alizacién psig iarica, b) trata de conocer lo que es la experiencia Oe a partir de quienes la han vivido y, asi, se \ principales fuentes de informacion y de datos. Como los otros métodos cualitattvos de investigacién, #1 método fenomenolégico se caractertza por et hecho de utili- zar un enfoque holistico, de emplear un andlisis ine y de desarrollarse en forma de una encuesta nai ‘ al mismo tiempo, se diferencia por caracterts ea a Ie son propias: el hecho de exigir, en la primera Pe de descripcién cuidadosa y sistemitica ie lo qe P uede ibirse en | experiencia vivida y tender, | mn ornda aapa, 0 ventficar y @ dilucidar la significacion esencial de esta experiencia. XII. PSICOPATOLOGIA PSICOANALITICA EL ENFOQUE psicoanalitico reviste una importancia capital. En efecto, sus partidarios identifican el con- junto de la Psicopatologia con el psicoanilisis.! Por otra parte, segtin sus detractores representa o bien el blanco de ataques permanentes, o bien el enfoque destinado a una conjura del silencio. Por Gltimo, para quienes se sittian entre esas dos posi- ciones extremas, el psicoandlisis es importante en raz6n de sus cualidades heuristicas y merece una atencién muy particular en un contexto en que se intenta validar sus conceptos cruciales por métodos propios de otros enfoques de la psicopatologia. EI nimero y el peso, en la comunidad de univer- sitarios y de investigadores, de los partidarios del Psicoanilisis, de sus detractores o de quienes ocu- pan una posicién intermedia es muy desigual y varia con el tiempo, y de un pais a otro. Por ejem- plo, en los Estados Unidos el psicoandlisis se desa- rroll6 enormemente y muy pronto (Freud fue alli desde 1909). Después de un periodo en que pre- domina grandemente en la Ppsicopatologia y la Psiquiatria norteamericanas, el enfoque psi- coanalitico empieza a ser discutido. ' El psicoandlisis representa un método de investigacién, un método psicoterapico y un conjunto de teorfas psicol6gicas y psi- copatoldgicas en que quedan sistematizados los datos por ef método psicoanalitico de investigacién y de tratamiento (Laplanche y Pontalis, 1973). 293XIII. PSICOPATOLOGIA SOCIAL LA EXPRESION psicopatologia social se utiliza muy poco, y el campo propio de este enfoque esta implicita- mente incluido, segtin la mayoria de los autores, en el de la psiquiatria social. En las publicaciones de lengua francesa, s6lo dos autores emplean la expre- sién de psicopatologia social o una formula que se le aproxime. El primero es Bastide (1965) quien (cuando propone distinguir la psiquiatria social de la sociologia de las enfermedades mentales y de la etopsiquiatria) indica sin ambages que la primera de esas tres ciencias también puede llamarse psico- patologia social.! El segundo es Rouault de la Vigne (1970), autor de dos voliimenes de Eléments de psy chopathologie médico-sociale. En ese marco, también se puede citar la creacién, en 1975, de la Asociacién Francesa de Psiquiatria y de Psicopatologia Sociales, que tiende a establecer y a desarrollar los contactos entre las diferentes disciplinas cientificas y profe- siones interesadas en la psicopatologia social, asi como en la sociologia de las enfermedades men- tales (Chanoit y de Verbizier, 1986).? ' Estos hechos nos explican por qué nos ha pareci- do necesario comenzar este capitulo con una breve presentaci6n de las grandes etapas de la evolucién de la psiquiatria social. Segtin Bell y Spiegel (1966) 1 En el texto en cuestion escribe Bastide: “la psiquiatria social propiamente dicha 0 la psicopatologia social”. 2 Bajo la égida de esta asociacién se publica la colecci6n Psychiatrie et societé, dirigida por Paul Sivadon. 314 PSICOPATOLOGIA SOCIAL 315 y Mufioz (1983) es Southard (director del Boston Psychopatic Hospital y fundador de uno de los primeros centros ambulatorios para enfermos men- tales en los Estados Unidos) el que por primera vez utilizé en 1917 la expresion de psiquiatria social. Aquel ano, en el primer nimero de la revista Mental Hygiene, present6 una clasificacién de las especialidades en el campo de la psiquiatria y, entre ellas, incluyé a la psiquiatria social, a la que consi- deré como una especialidad “nueva y prometedo- ra”. El interés manifestado en la psiquiatria social se concreté por la organizacién de diferentes mani- festaciones cientificas cada vez mas importantes: una mesa redonda organizada en 1924 por la Asociacié6n Americana de Psiquiatria,s una seccién consagrada a la psiquiatria social, en ocasién del Primer Congreso Mundial de Psiquiatria (1950) y la organizacién, en agosto de 1964, en Londres, del Primer Congreso Internacional de Psiquiatria Social. En aquel congreso fue creada, bajo la direc- cién de Joshua Bierer, la Asociacién Internacional para la Psiquiatria Social. Nos parece importante notar que, conforme a los estatutos de esta aso- ciaci6n, una persona definida como paciente forme parte, como miembro, del Consejo Internacional de la asociacién (Carleton, 1977). : Dos acontecimientos de orden editorial también marcan el desarrollo de este terreno: la aparicion en 1952 de ia obra de Maxwell Jones, Social Psychiatry, A Study of Therapeutic Communities y, en 5 La expresi6n “psiquiatria social” desaparece por completo entre 1925 y 1939 de la literatura psiquiatrica norteamericana; reaparece a partir del 40 y, después, tiene un gran éxito (Bell y Spiegel, 1966).316 PSICOPATOLOGIA SOCIAL 1955, la de la primera revista de psiquiatria social (International Journal of Social Psychiatry). También en Francia, varias obras marcan el desarrollo de este terreno: los Etudes de psychiatnie sociologique (Damaye, 1925),4 La Psychiatrie sociale (Baruk, 1955), Psychiatrie et vie sociale (Meurice, 1977), el Dictionnaire de Psychiatrie sociale (Bleandonu, 1976) 0 las Recherches en psychiatrie sociale (Chanoit y de Verbizier, 1986). Esta breve presentacién de los principales momentos del desarrollo de la psiquiatria social no podria quedar completa sin la mencién de las aportaciones hechas por los campos de la socio- logia de las enfermedades mentales (Bastide, 1965; Dufrancatel, 1969) o por sociopsicoanilisis, desa- rrollado después de 1968, a partir de la obra de Mendel y, después de 1971, en el seno de ciertos grupos sociopsicoanaliticos. Ante todos los hechos presentados, es impor- tante interrogarse sobre las razones que explican este considerable impulso de Ja psiquiatria social. No cabe duda de que se trata de una toma de con- ciencia de los limites de un punto de vista estricta- mente médico concerniente a los trastornos psiquiatricos. Una respuesta bastante completa a la pregunta planteada nos la ofrece Bleandonu (1976), al término de la Introduccién de su Dictionnaire de psychiatrie sociale: “Se sigue hablando de psiquiatria social porque muchos rechazan una | Psiquiatria de acuerdo con las caracteristicas econémicas, culturales y sociales de las sociedades industriales avanzadas. No hay otra psiquiatria que 4 Heuyer (1970) cita esta obra en su prélogo a los dos voltimenes de Rouault de la Vigne. PSICOPATOLOGIA SOCIAL 317 Ja social; las inicas variaciones se deben al modo en que se tiene conciencia y en que se toma en cuenta esta verdad.” Si, como lo hemos indicado, el campo de la Psiquiatria social incluye, en realidad, el campo de lo que convendria Hamar la Ppsicopatologia social, resulta imperiosamente necesario definir el objeto de estudio de esta tiltima disciplina. Para nosotros, la psicopatologia social tiene dos principales obje- tos de estudio: J) el rol de los factores sociales en la etiologia de las manifestaciones psicopatoldégicas (ola sociogénesis de éstas); 2) las repercusiones de la enfermedad mental sobre las relaciones del paciente con su medio social.6 Esta manera de con- cebir la psicopatologia social hace que la preven- cién y la terapéutica, vistas desde una Pperspectiva social, caigan en la jurisdiccién de la Psiquiatria so- cial. Por consiguiente, aspectos tales como las tera- pias de grupo, la socioterapia, la utilizacién con fines terapéuticos de los lugares de vida, caen den- tro del marco de la psiquiatria social. Esto esta de acuerdo con la definicién dada a esta ultima en el séptimo informe del Comité de Expertos de la Sa- lud mental, reunido en Ginebra, por demanda de 5 Esta manera de concebir la psicopatologia social es muy cercana de la de Heuyer (1970), quien escribia que hay dos maneras de concebir las relaciones de la psicopatologia con el medio social: a) un punto de vista “clasico” que consiste en estu- | diar las repercusiones de la enfermedad mental sobre las rela- ciones del enfermo con su medio (familiar, profesional, comuni- tario) y &) el andlisis de las condiciones de vida que explican, aparte de la herencia, la enfermedad mental, 6 Esto debe interpretarse, como lo mencionaba Crocq (1986), en el sentido de que los wastornos psicopatolégicos representan conductas significativas para el medio humano del sujeto, lo que nos coloca ante una semiologia “relacional”.318 PSICOPATOLOGIA SOCIAL la Organizacién Mundial de la Salud (1958): “El , conjunto de las medidas preventivas y curativas que tienen por objeto hacer que el individuo sea capaz ' de Ievar una vida satisfactoria y atil en su cuadro social.”7 ; De los muchos aspectos que pueden ilustrar las preocupaciones cle la investigacién en el terreno de la psicopatologia social (tal como fue definida antes) hemos escogido sdlo dos: a) el de la relacién entre la aparicién de los trastornos mentales yl pertenencia a una clase social, y }) el de la evolucién, de la mor- bilidad psicopatolégica, de una época a otra. Estos dos temas quedan inscritos en la orientacién “sociogénesis le las trastornos mentales.”@ A. LOS TRASTORNOS MENTALES Y LA GLASE SOCIAL Para el psicopatdlogo, las eventuales diferencias concernientes a la incidencia de los trastornos men- tales (diferencias que pueden desabrirse cuando se comparan grupos constituidos en funcién del crite- rio de clase social) constituyen una fuente de 7 En el articulo que dedican al concepto de “psiquiatria social”, Bell y Spiegel (1966) subrayan que la coherencia de ese terreno es muy dificil de encontrar. Esto queda bien ilustrado por el hecho de que, en el primer ntimero del International Journal of Social Psychiatry, Rennie (1955) (por entonces profesor de psiquiatria social en el Cornell University Medical College) da una definicién de la psiquiatria social que contrasta con la propuesta por Lord Johnson en la presentaci6n de la revista y con la utilizada por otros colaboradores en la Gran Bretana, como Joshua Bierer y John Custance. ; ® La orientacién concerniente a las repercusiones de la enfer- medad mental sobre las relaciones del paciente con su medio social no fue abordada, por ello, en este capitulo. Entre los dife- PSICOPATOLOGIA SOCIAL 319 hipdtesis etiolégicas. La aparicién mas frecuente de un trastorno entre personas que se encuentran en uno de los niveles de la estratificacién obtenida teniendo en cuenta las clases sociales podria, en realidad, indicar que la exposicién a ciertas condi- ciones de vida engendra o favorece la mani- festaci6n Ppsicopatolégica en cuestién, Los primeros datos importantes con respecto a la relacién entre trastornos mentales y clase social Provienen dle un estudio efectuado en Chicago y publicado en 1939, Sus autores, Faris y Dunham, examinan las estadisticas de los casos admitidos por vez primera en el hospital por trastornos psiquiatri- cos, en el curso de los anos de 1922 a 1934, Considerando la zona urbana en que residian esos pacientes antes de su hospitalizacién, Faris y Dunham ponen de relieve una distribucién en “cir- culos concéntricos”: la proporcién més grande de pacientes provenia del centro de la ciudad, y las Proporciones disminuian a medida que la investi- gacién se desplazaba hacia la periferia, Este modo de distribucién era valido para diferentes categorias diagnésticas: esquizofrenia, psicosis alcohélica, toxi- comania y pardlisis general. Faris y Dunham obser- van también que en la psicosis maniaco-depresiva, rentes temas que se inscriben en esta segunda orientaci6n se puede citar la teorfa de la reaccién social (Scheff, 1966, 1979; Murphy, 1976), segtin la cual las reacciones de la sociedad a una desviacion explican el mantenimiento de ésta (0, como se dice cada vez mas a menudo, una “carrera” de desviacién). La teoria del etiquetaje se centra en la etiqueta que la sociedad pone al comportamiento desviado. Este enfoque incluye el estudio de los factores que determinan el “reconocimiento” y la etiqueta ulte- rior puesta al acto desviado (Edgerton, 1969), asf como los efec- tos de la etiqueta sobre el desviado y sobre quienes reaccionan a Ja persona desviada.320 PSICOPATOLOGIA SOCIAL la distribucién era aleatoria y que, en la psicosis senil, la concentracién central no iba asociada a una disminucién uniforme hacia la periferia. Interpretados no por zonas urbanas sino antes bien por el habitat unido a la clase social a la que pertenecian los pacientes, los resultados obtenidos indicaron que la clase social (cuantificada en nive- les que iban, por ejemplo, de 1 = alto a 5 = bajo) iene una correlacién inversa con la incidencia de los trastornos psiquidtricos (sin embargo, con excepcidén de la psicosis maniaco-depresiva): cuanto mas bajo es el nivel de la clase social, mas alto el nivel de las primeras hospitalizaciones por trastorno mental. Segtin Faris y Dunham, la desor- ganizacién social presente en ciertas zonas engen- dra la enfermedad mental y la tasa de incidencia de ésta se halla en relacién con el grado de esta desor- ganizaci6n social. Esos resultados, confirmados por varios investi- gadores, Ilevaron a Faris y Dunham a formular la hip6tesis de la produccién social del trastorno (social causation hypothesis o breeder hypothesis); en otros términos, la sociogénesis de los trastornos mentales.? De todas maneras, datos obtenidos ulte- riormente en el marco de un estudio realizado en Detroit, llevan a Dunham (1965) a escribir en el volumen Comunidad y esquizofrenia: “No hay ninguna base para afirmar que una clase social es capaz de ® Para explicar la incidencia o ta mayor prevalencia de la esquizofrenia entre las personas de una clase social mas desfa- vorecida se han propuesto diferentes factores: cuidados obstétri- cos y maternates deficitarios, culpables de la aparicién de lesiones fetales (Pasamanick y Knobloch, 1966), severo estrés recurrente, beneficios secundarios mayores (Dohrenwend y Dohrenwend, 1969), menor apoyo social, etcétera. PSICOPATOLOGIA SOCIAL 321 producir mids esquizofrenia que otra clase social...” Esta toma de posicién es confirmada por otros investigadores, entre ellos Levy y Rowitz (1973),10 Un afio después de publicado el libro de Faris y Dunham, Myerson (1940) formula la hipdtesis de la deriva social (drift hypothesis), la cual sostiene que las personas victimas de esquizofrenia (y probable- mente de otros trastornos mentales) “descienden” © “derivan” hacia lo mas bajo de la estructura social como resultado de su incapacidad de enfrentarse a los problemas de la vida cotidiana. Esta hipétesis sirve, evidentemente, para explicar las observacio- nes que muestran que, en ciertos casos, la inciden- cia de la esquizofrenia es mas alta entre los sujetos de las clases sociales mas desfavorecidas,! La presencia de una esquizofrenia o de sus pré- dromos, conducira, segtin la hipétesis de la deriva social, a una baja, a una movilidad hacia abajo, en la jerarquia determinada en funcién de las clases sociales, Segtin Eaton (1985), esta movilidad descendente puede ser intergeneracional (cuando se compara a la persona afectada y a sus padres) o intrageneracional (cuando la comparaci6n implica un estudio longitudinal del mismo individuo). +0 Los resultados de estos dos autores, publicados en un volu- men sobre la ecologia de los trastornos mentales, indican una distribucién al azar, en la ciudad de Chicago, de los lugares de residencia de los pacientes hospitalizados por vez Primera con diagnéstico de esquizofrenia. En ese caso, no habria relaci6n entre clase social e incidencia de la esquizofrenia. 1 Tres estudios epidemiolégicos importantes, realizados a comienzo de los aiios 50 en diferentes localidades de la América del Norte demostraron la existencia de una relacién inversa entre la clase social y Ja frecuencia de los trastornos Psicopa- tolégicos. Se trata de los estudios efectuados en New Haven (Redlich ef. al, 1953), en el condado de Stirling, en Nueva322 PSICOPATOLOGIA SOCIAL Los estudios disponibles confirman la hipétesis de la movilidad descendente intergeneracional. Entre esos estudios ocupa lugar importante la in- vestigacién de Goldberg y Morrison (1963) quienes estudian a un grupo de 353 hombres admitidos en hospitales psiquidtricos de Inglaterra y del pais de Gales, con diagnéstico de esquizofrenia. La edad de los pacientes, de 25 a 34 afios, correspondia a la edad a la que habitualmente se logra la formacién profesional. Por es¢ hecho se podia suponer razo- nablemente que esas personas habian alcanzado un estatus laboral que podia considerarse “final”. Goldberg y Morrison compararon entonces la dis- tribucién de esos pacientes en funcién de la clase social a la que pertenecian con la distribucién, en funcién del mismo criterio, de los padres de los pacientes (considerando la clase social de éstos en el momento del nacimiento de su hijo-futuro paciente) y, respectivamente, con la de la po- blacién general. Las distribuciones mencionadas se realizaron utilizando un sistema de clasificacién en cinco clases, la primera de las cuales correspondia al nivel mas alto y la quinta al nivel mas bajo. La comparacién efectuada muestra, por una parte, que gran ntimero de pacientes se encuentra en la clase social 5 y que, por otra parte, la distribucién de los padres era idéntica a la de la poblacién gene- ral. Esos resultados confirman poderosamente la Escocia (Leighton, 1959) y en Manhattan (Srole ¢. al., 1962). De las siete encuestas sobre la prevalencia de la esquizofrenia analizadas por Dohrenwend y Dohrenwend (1969), cinco ponen en relieve una relacién inversa entre clase social y tasa de preva- lencia. Una relacién del mismo tipo (que esta vez implica Ia inci- dencia de los casos tratados) fue observada por Eaton (1985) en 15 de los 17 estudios que analiza. PSICOPATOLOGIA SOCIAL 323 hipdtesis de una movilidad descendente intergene- racional en el caso de la esquizofrenia. En relacién con la hipétesis de la deriva o de la movilidad social, varios autores hablan de la hipé- tesis de la seleccién social. Se trata de un proceso que conduciria a ciertas personas (por razén de Caracteristicas como la edad, el Sexo, rasgos de per- sonalidad o una predisposicién psicdtica) a ser seleccionadas para trabajar en ciertos grupos profe- sionales, o para vivir en ciertas zonas urbanas, etc. Este concepto es considerado por Levy (1974) no sdlo como mis preciso, sino también como diferen- te del de deriva, pues implica, al menos en ciertas | personas, un movimiento adaptativo consciente, y no una deriva pasiva a través de la estructura social B. ANALISIS DE LAS VARIACIONES, DE UNA EPOCA A OTRA . DE LOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS La observacién de modificaciones, en el tiempo concernientes a la incidencia y la prevalencia de los tastornos psicopatolégicos es de Particular interés pues permite formular hipétesis sobre las rela- clones de esas modificaciones por los cambios sociales (por ejemplo, industrializacién o urbani- zacién) observado durante el periodo considerado, La aparicién de tales modificaciones no es nota- da por todos los autores que han examinado esta problematica. Asi, en la publicacién probablemente mas citada (una monografia intitulada Psychosis and Civilization), Goldhammer y Marshall (1953) notan que en Massachusetts, la frecuencia de Jos trastornos psicéticos no orgdnicos mayores no ha aumentado en el curso de un periodo de cerca de324 PSICOPATOLOGIA SOCIAL 100 afios,}2 caracterizada por una industrializacion masiva. En un periodo de la misma duracién, Krupinski (1979), comprueba que no hay ninguna relacién entre la evolucién del proceso de urbani- zacion en el estado de Victoria (Australia) y las tasas de trastornos psiquidtricos y psicosociales obser- vadas en ese mismo estado. . Otros resultados, mucho mas numerosos, tien- den sin embargo a confirmar la existencia de una relacién entre las variaciones de la morbilidad de los trastornos psicopatoldgicos y los cambios sociales. Para ilustrar ese tipo de resultados abor- daremos brevemente tres temas: el suicidio, la esquizofrenia y la problematica subyacente en las demandas de consulta psicolégica o psiquiatrica. I. El suicidio En un articulo dedicado a la historia del suicidio, Rosen (1971) nota que éste habia cundido tanto en Inglaterra a mediados del siglo XvilI, que habia muchos que lo consideraban como una verdadera epidemia nacional. Esta cuestién no era menos im- portante para el resto de Europa, pues el periodo considerado correspondia a lo que se ha llamado la “revolucién industrial precoz”. Asi se establecieron nexos entre esta etapa del desarrollo social y el aumento de la tasa de suicidios. Luego, e] nexo establecido entre el suicidio y los trastornos men- tales condujo a una discusién en la direccién, mas bre los 12 Por raz6n del caracter inseguro de los datos so! cuales se ha basado este estudio, Wing (1976) pone en duda las conclusiones a las que llegan Goldhammer y Marshall. PSICOPATOLOGIA SOCIAL 325 En una investigacién de las mas completas, organi- zada tratando de superar las limitaciones de los estudios precedentes, Sainsbury (1986) ha exami- nado los niveles de 15 variables sociales, medidas en 18 paises, para los aiios 1961-1963 y 1972-1974. Este estudio muestra que el suicidio se hace mas frecuente junto con el aumento de la anomia!3 y de la abundancia (medida por el porcentaje de propietarios de televisores). Para ambos sexos, el suicidio aumenta con el nimero de mujeres empleadas. El no empleo (0, mas precisamente, la pérdida del empleo) y un cambio conducente a una relativa pobreza también son asociados a tasas elevadas de suicidio. Un anilisis estadistico del tipo ecuacién de regresién fue considerado, después, para predecir las tasas de suicidio en los 18 paises europeos considerados. Durante este anilisis se tuvieron en cuenta las cinco variables siguientes: a) la tasa de divorcios; 5) la tasa de no empleo;!4 ¢) la tasa de homicidios; d) la tasa de 15 La anomia es un concepto sociolégico creado por Durkheim. En el propio Durkheim, la anomia recibe dos ilumi- naciones diferentes. En su obra De la divisién del trabajo social, Durkheim definié la anomia como el mal que sufre una sociedad en su conjunto por falta de reglas morales y juridicas que organicen su economia. En su obra sobre el suicidio, Durkheim insiste en otro aspecto de la anomia: la relacié6n del individuo con las normas de su sociedad y el modo de interio- | tizacién de éstas. ‘La relaci6n entre el desempleo y el suicidio ha sido objeto de numerosos estudios. En una revision de la bibliografia con- sagrada al impacto del desempleo sobre el bienestar Psicolégico y la salud menual, Fortin (1983) pasaba revista a 45 estudios. En una de las investigaciones més interesantes sobre ese tema, Boor (1980) comprueba que, en cuatro paises (Canad4, Francia, Japén, Estados Unidos), las variaciones anuales de las tasas de suicidio registradas entre 1962 y 1976 estaban significativamente326 PSICOPATOLOGIA SOCIAL mujeres empleadas; ¢) el porcentaje de personas de mis de 15 afios. Luego, las predicciones hechas sobre la base de este procedimiento se compara- ron con las tasas reales observadas en los paises estudiados. Los resultados obtenidos son notables: en efecto, la prediccién estadistica correspondia a lo que habia ocurrido en realidad. Si Inglaterra y Grecia manifiestan una baja en Ja tasa de suicidios, los otros paises europeos (sobre todo Polonia, los Paises Bajos, Dinamarca, Irlanda y Hungria) se caracterizan por un aumento de esas tasas. El estu- dio de Sainsbury (1986) muestra claramente que la incidencia del suicidio esta en relacién con diversas variables sociales que pueden utilizarse como predictoras de las tasas de suicidio. general, de las relaciones entre civilizacién y locura y en la del papel que pueden desempefiar los fac- tores de estrés social en la aparicién de manifesta- ciones psicopatolégicas. Los datos recabados por Krupinski (1979) para el estado de Victoria (Australia) muestran que la tasa de suicidio entre los hombres era mucho mas elevada en el curso de la segunda mitad del siglo XIX que en ningtin momento del siglo xx. Esta observacién deja entrever una relacién entre la correlacionadas con las variaciones anuales de las tasas de desempleo. En el caso de la RFA y de Suecia, Boor nota una ten- dencia en la misma direccién. La relacién descrita esta practica- ' mente ausente en el caso de Italia (donde puede verse una evolucién erratica del descmpleo). En la Gran Bretafia es signi- ficativa, pero negativa, la relacién entre las tasas de desempleo y las de suicidio. Empero, es importante observar que en el curso de] periodo estudiado por Boor, el nuimero de tentativas fallidas de suicidio en realidad habia aumentado en la Gran Bretafha (Brown, 1979). PSICOPATOLOGIA SOCIAL 327 urbanizacién y el suicidio. En una obra consagrada al suicidio y a las tentativas de suicidio, Stengel (1964) atribufa la mas alta incidencia de estos fené- menos en el medio urbano al mayor aislamiento social y al anonimato de la vida en las grandes me- trépolis, lo que contrasta con las redes sociales den- sas, caracteristicas de las estructuras sociales de los pueblos pequefios. Sea como fuere, el hecho de que en Dinamarca las tasas de suicidio fuesen muy elevadas mucho antes de que se volvieran impor- tantes la urbanizacion y la industrializacién, o que en Noruega esas mismas tasas hayan bajado pese a la urbanizaci6n y la industrializacién (Labovitz, 1968), muestra que los factores sociales ligados al suicidio son mucho mas complejos de los que ponen en relieve las dicotomias urbano-rural o industrializado-no industrializado, 2. La esquizofrenia Hasta ya entrado el siglo xvii (y a diferencia de la psicosis maniaco-depresiva), la esquizofrenia era rara en Europa y en América. Tal es la tesis que sostiene Torrey (1980) en su obra intitulada Schizophrenia and Civilization, donde también obser- va que la esquizofrenia esta ausente en las descrip- ciones de los trastornos mentales realizadas en el curso de la antigtiedad griega y romana. Jeste et. al. (1985) sostienen que todo esto puede explicarse no sdlo por la falta de una terminologfa adecuada para la descripcidn de la esquizofrenia, sino también por el hecho de que, en aquella época, sdlo se observa- ba muy poco en el plano social. Ademds, esos autores encuentran textos antiguos que represen-328 PSICOPATOLOGIA SOCIAL fan, en su opinién, descripciones de la esquizofre- nia. Esos documentos provienen de la India y de la Gran Bretafia y datan, respectivamente, del siglo I de nuestra era y de la Edad Media. Aun en la actua- lidad es dificil precisar de manera definitiva la tesis segtin la cual hace aproximadamente 200 afios, la esquizofrenia era rara o incluso no existia. Las di- ficultades inherentes al andlisis de esta tesis son mencionadas por Hare (1983) quien en una con- ferencia pronunciada en Maudsley, en 1982, exa- miné las pruebas en favor de las dos opiniones Opuestas: a) a partir del siglo xvii ha aumentado la incidencia de la esquizofrenia; 4) la incidencia de esquizofrenia ha permanecido constante, mas por raz6n de factores de tipo nosocomial!3 que se mani- festaron en el curso del siglo XvilI, hubo un aumen- to indudable de las admisiones en los asilos o en los hospitales psiquiatricos.16 Cooper y Sartorius (1977) plantean una hipGte- sis explicativa, segtin la cual el aumento de la preva- lencia de la esquizofrenia est4 en relacién con diferentes factores asociados a la industrializacién: el predominio, en las grandes comunidades urbanas, de las familias nucleares; la especializacién de trabajo y de los roles sociales; la supervivencia de mayor niimero de nifos, algunos de los cuales pueden tener mayor vulnerabilidad a la esquizofre- nia; el reconocimiento de que los trastornos men- tales son distintos de las enfermedades fisicas, En 18 Adjetivo que se refiere a lo que depende de los hospitales o ala relacién con las instituciones. 16 Torrey y Hare notan otro cambio ocurrido en el curso del siglo XX, el que concierne a las manifestaciones clinicas de la esquizofrenia: la disminucién de su gravedad (Odegird, 1967) y el hecho de que la catatonia se haya vuelto mucho mAs rara. PSICOPATOLOGIA SOCIAL 329 contra de la idea de que la esquizofrenia siempre ha estado presente Y que su incidencia no ha cam- biado mucho, esta hipdtesis de la “epidemia lenta” explica entre otras cosas Por qué el pronéstico de la esquizofrenia es mejor en los Paises en vias de desarrollo (Organizacién Mundial de la Salud, 1979; Sartorius et, al, 1987). En efecto, las estruc- turas sociales y familiares Presentes en las sociedades preindustriales y, atin hoy, en los paises en vias de desarrollo, ejercen un efecto favorable sobre los pacientes victimas de esquizofrenia. Las transformaciones relacionadas con la industria- lizacién hacen imposible la manifestacién de tales efectos positivos. 3. Cambios en la problemética sulyacente a las demandas de consulta psicolégica o psiquidtrica Samitca (1982) nota que a partir de 1960 se han observado, Progresivamente, modificaciones cuanti- tativas y cualitativas de Ja morbilidad, en la practica Psiquiatrica occidental. Estas modificaciones con- ciernen a una disminucién de las neurosis clasicas, un importante aumento de los trastornos del cardc- ter y de la personalidad, un marcado aumento de los estados depresivos no Psicéticos y la aparicién de nuevas categorias de demandantes de atencién Psiquiatrica (por ejemplo, personas que presentan trastornos psiquicos emocionales que aparecen en ocasién de modificaciones debidas al paso de una edad a otra). Para explicar esas modificaciones, Samitca Ppro- pone una conceptualizacién que no es determinista y lineal, sino sistémica. En ese marco, describe un330 PSIGOPATOLOGIA SOCIAL “nuevo triingulo” constituido por los elementos siguientes que se encuentran en interacci6n: el individuo (los elementos estresantes intra y/o extrapersonales) los factores de proteccion anti- estrés. Los trastornos psiquicos y/o emocionales serian resultantes del encuentro de una persona con un umbral de vulnerabilidad y su tipo de vul- nerabilidad, con factores de sobresolicitacién (estrés), en ausencia de factores de proteccién anti- estrés (o cuando éstos son insuficientes), Todo esto desemboca en una disfuncién-desplome de las “defensas” y de los “mecanismos de adaptacién” (coping-mechanisms),!7 lo que tiene por resultado un estado de descompensaci6n no especifica (estado de crisis) o especifica. En la base de todos esos cambios, Samitca coloca las modificaciones socioculturales propias de la civi- lizaci6n/cultura postindustrial a la que han ascen- dido diversos paises. Segtin el autor citado, las ca- racteristicas principales de la sociedad/cultura postindustrial son: «) el gran predominio del sector terciario de actividades y la reduccién a un minimo operativo del primario; }) una urbanizaci6én masiva; -\ 6) una gran movilidad geografica; d) una nuclea- rizacion de las familias y la aparicién cada vez mas frecuente de fragmentos de familia; ¢) una abun- 17 Esos mecanismos pueden definirse como modalidades conscientes, racionales, utilizadas para acabar con la angustia (mas precisamente con las fuentes de ésta), ansiedad que el suje- to experimenta en diferentes situaciones (Reber, 1985). El Dictionary of Behavioral Science (Wolman, 1989) diferencia tres tér- minos: a) adaptaci6n (coping) que, segin Lazarus, Tepresenta los esfuerzos adaptativos hechos en situaciones de estrés, amenaza © dato; 8) comportamiento para hacer frente al comportamien- to de ajuste (coping behavior) definido, siguiendo a Maslow, como PSICOPATOLOGIA SOCIAL 331 dancia de bicnes y servicios: una presencia masiva € intensa de medios de comunicacién electrénicos; g un enorme aumento del iempo libre y, por ulti- mo, y como corolario, 4) un enorme grado de ano- mia que tiene las particularidades de lo que Simon y Gagnon (1976) Haman “la anomia de la abundan- cia”. Esta sociedad postindustrial €s, como escribe Samitca, una “sociedad movil, fragmentada, anoni- ma, individualista y ‘liberada’ del afin de lo cotidia- no material pero victima de faltas mds grandes que ya no engendran miedo sino angustia, liberada de las crestas cortantes de las normas limitantes, pero que se desliza sobre las lisas paredes de la ambigtiedad...”, Las modificaciones socioculturales mencionadas engendran cambios cuantitativos y Cualitativos de la morbilidad Psicopatolégica actuando especial- mente sobre las condiciones de crianza de los ninos y del comienzo de su socializacién. Por otra parte, sien el plano material la vida se ha vuelto mis facil, el esfuerzo psicolégico exigido permanentemente a personas que viven en una sociedad/cultura postin- dustrial para enfrentarse a los diferentes problemas cotidianos ha aumentado notablemente por raz6n del mayor ntimero de elecciones, de la falta de pun- tos de referencia claros, por el hecho de que, en caso de fracaso, el individuo se encuentra mas o una configuraci6n comportamental que facilita la adaptacién al medio con vistas a alcanzar un cierto objetivo; y ¢) estilo de adaptaci6n (coping style), que representa los medios por los cuales una persona llega a enfrentarse a los factores de estrés y a aprovechar tas condiciones favorables. Ese estilo también repre- cea phere core ceteneewae en pee SAB dort im mannat a senta la organizacion particular que sugieren los diferentes medios utilizados por una persona en el marco de sus esfuerzos adaptativos, i382 PSICOPATOLOGIA SOCIAL menos solo, etc. En esas condiciones, el estrés psi- « colégico a menudo supera, por periodos mas o menos largos, la capacidad de adaptacién de esas personas. RESUMEN La psicopatologia social tiene dos principales objetos de es- tudio: 1) el rol de los factores sociales en la etiologia de las manifestaciones psicopatolégicas (0 la sociogénesis de éstas); 2) las repercusiones de la enfermedad mental sobre las relaciones del paciente con su medio social. En este capitulo, dos temas de investigacion ilustran las preocupaciones especificas del campo de la psicopa- tologia social. El primero es el de la relactén entre la apan- cién de los trastornos mentales y la pertenencia a una clase social. Los datos disponibles —en particular, los obtenidos en la investigacién de Goldberg y Morrison (1963)— tienden a apoyar la hipétesis de la “deriva social” segin la cual las personas victimas de esquizofre- nia (y probablemente de otros trastornos mentales) se deslizan hacia lo bajo de la estructura social, como resul- tado de su incapacidad para hacer frente a los problemas cotidianos. El segundo tema abordado es la variacién, de una época a otra, de los datos epidemiolégicos. La observacion de tales modificaciones permite formular hipdtesis sobre las relaciones de esas modificaciones con cambios sociales notados durante el periodo en consideracién. Los resulta- dos ya obtenidos muestran que tales relaciones existen, por gjemplo, en ef caso del suicidio y de la esquizofrenia.XIV. PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA La APARICION y el desarrollo de un enfoque estruc- turalistal de la psicopatologia estén ligados al auge del estructuralismo, corriente importante del pen- samiento del siglo xx. Aun si el conjunto de los autores est4 de acuerdo en que no hay un estruc- turalismo, sino en cambio varios estructuralismos, estos Ultimos tienen un comin denominador que es la busqueda de una explicacién por el concepto de estructura (Birou, 1966). Centrandose sobre los aspectos positivos de la idea de estructura, Piaget (1970) apunta dos aspectos comunes a todos los estructuralismos: “Por una parte, un ideal o espe- ranzas de inteligibilidad intrinseca, fundadas sobre el postulado de que una estructura se basta a si misma y para ser captada no necesita recurrir a ‘EI calificativo “estructuralista” empleado en el titulo de este capitulo significa “el que profesa un estructuralismo, sea metodolégico, sea metafisico” (Foulquié, 1978), El estructuralismo metodoldgico trata de despejar, en diferentes campos de estudio (entre ellos la psicologfa) las estructuras subyacentes en un con- junto de hechos distintos. Lévi-Strauss (1973) precisaba que el método estructural consiste en descubrir las formas invariantes en el seno de contenidos diferentes. El estructuralismo metafisico intenta verificar si las estructuras despejadas gracias al método estructural se deben a Ia constitucién misma del espiritu humano o resultan de la informacién del espirim por la expe- riencia de la realidad concreta, o también Tepresentan un mas alla del dato de la experiencia que se impondria al pensamiento en su interpretacién de esta experiencia (Foulquié, 1978). 333334 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA | PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 335 toda clase de elementos ajenos a su naturaleza; por crea lo que se ha convertido en la escuela de otra parte, realizaciones, en la medida en que se ha Comell, por el nombre de la universidad en que él Megado a alcanzar efectivamente ciertas estructuras ensefiaba (Evans, 1977).8 : y en que su utilizaci6n pone en evidencia algunos Estudiando los procesos psicolégicos a través de caracteres generales y al parecer necesarios que sus elementos o estructuras (percepciones, aten- presentan a pesar de su variedad.” cién, memoria, afectos, etc.), los estructuralistas El concepto de estructura, elemento central del trataban de establecer las leyes del pensamiento. estructuralismo, puede definirse como la “disposi- Por intermediacién de la introspecci6n experimen- \ ‘eién de las diferentes partes de un todo” o la “dis- tal sistematica, los investigadores estructuralistas : posicién en que las partes son dependientes del estudiaron esos elementos y luego intentaron deter- ' todo y por ello solidarias las unas de las otras” : minar cémo estan compuestos y conectados unos + (Foulquié, 1986). Para Piaget (1970), “una estruc- con otros (Thinés y Lempereur, 1975), ; . tura es un sistema de transformacién, que posee Los comienzos del enfoque estructuralista en psi- leyes en tanto que sistema (por oposicién a las pro- \ cologia también estan relacionados con los trabajos piedades de los elementos) y que se conserva © se de la escuela conocida con el nombre de “psi- enriquece por el juego mismo de sus transforma- cologia de la Gestalt” (Koffka, 1935; Kohler, 1947), ciones, sin que éstas desemboquen fuera de sus por el término aleman que significa “forma”, “orga- fronteras o acudan a elementos exteriores. En una nizaci6n” o “configuracién”. La “forma” correspon- + palabra, una estructura comprende asi los tres carac- de a la manera en que las partes estan dispuestas en teres de totalidad, de transformaciones y de autorregu- el todo. El valor de cada elemento es determinado lacién”. Piaget aiade que el descubrimiento de una por su participacion en el conjunto; una vez inte- _ estructura debe poder dar lugar a una formalizacién. grado, ya no existe sino por el papel que desempe- En psicologia, el término estructura fue intro- fa. La psicologia de la forma es una teoria sobre la ~ ducido por Wilhelm Wundt, fundador de la escuela percepcién que se opone a la fragmentacion del _ estructuralista de psicologfa. Partiendo de la expe- Psiquismo imaginada por los “asociacionistas”. riencia personal e interna propia de cada cual, ~*~ Wundt trataba de descubrir las estructuras mas sen- cillas de la mente (Trotter y McConnell, 1980). Edward Titchener, continuador de Wundt, desarro- ‘ . Ha en los Estados Unidos la psicologia estructural? y realidades mismas que son estructuradas, las realidades empiri- cas (“El pastel de miel de abejas es structurel”). Estructural califi- ca las formas lingiiisticas y, por extension, los estudios y las exposiciones relativos a las estructuras de las cosas (por ejem- plo, antropologia estructural, sociologia estructural). Esta se- gunda palabra califica, pues, los modelos construidos segtin la realidad empirica. $ La importancia del “titchenerismo” fue muy grande. Mientras tanto, Evans considera (1977) que ta influencia de esa corriente practicamente desaparecié con la muerte de Titchener, ocurrida en 1997. 2 El término psicologia estructural (structural psychology) es utilizado a menudo por los psicélogos norteamericanos que lo oponen al de psicologia funcional (functional psychology). Conforme al Vocabulaive des sciences sociales (Foulquié, 1978), es necesario distinguir structurel de estructural. Structure! califica las336 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA Los origenes del enfoque estructuralista de la psicopatologia se encuentran, segiin varios autores, en Freud.‘ En la antologia de la literatura estruc- turalista (DeGeorge y DeGeorge, 1972), Freud esta representado por un extracto de su Psicopatologia de la vida cotidiana y es considerado como precursor del estructuralismo actual. El término estructura fue utilizado para referirse a lo que podrian Iamarse los “materiales de cons- truccién” de los fenémenos psicolégicos, y no los aspectos organizacionales de esos fenédmenos. Siomopoulos (1983) observa que en ese sentido Freud utitiz6 ocasionalmente, en los escritos de su jeventud, el término “estructura”: “estructuras obsesivas”, “estructuras del sueno”, “estructura y funciones del aparato psiquico”.5 Nuevas direccio- nes de investigaci6n en psicopatologia estructura- lista fueron abiertas después de Freud. Cooper (1977) cita en ese sentido las aportaciones de numerosos autores: Anna Freud, Hartmann, Kris, Loewenstein, Spitz, Mahler, Greenacre, Jacobson, Kernberg, Kohut, Brenner y Arlow. En psicopatologia, los puntos de vista estruc- turalistas, asi como la metodologia estructuralista, inspirados por Ia psicologia gestaltista, han ocupa- do un lugar muy importante en la obra de Kurt Goldstein. Este consideraba a todo comportamien- 4 Entre las obras que sostienen esta tesis sehalemos la mono- grafia de Arlow y Brenner (1964) intitulada Los conceptos psi- coanaliticos y la Teoria estructural. 5 Freud también utilizé el término “sistema”: “sistema percep- tual”, “sistema de la memoria y de la asociacién”, “sistema in- consciente”, “sistema preconsciente”, “sistema consciente”, al parecer en el mismo sentido, es decir, haciendo referencia a partes del aparato psiquico (Siomopoulos, 1983). PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 337 to, normal o patolégico, como la expresién de; diferentes modalidades de funcionamiento del organismo, considerado en su totalidad en tanto que unidad. Influido entre otros por Werner, Piaget y Goldstein, Arieti creé un enfoque de la psicopato- logia al que Hamé “estructural” o “psicoestructural”. Este enfoque se desarrollé independientemente y en direcciones distintas de las de los estudios de Lévi-Strauss y precede a la aplicacién, por Chomsky, del estructuralismo a otros campos de estudio (Arieti, 1974). Al comienzo, Arieti intenté dilucidar los mecanismos estructurales del pensamiento esquizofrénico. Después, extendié sus preocupa- Ciones al estudio de Ja afectividad y de la cognicion en personas normales y a la del proceso de creativi- dad (Arieti, 1967). Beck, autor cuyas principales aportaciones fueron descritas en el capitulo consagrado a la psi- copatologia cognoscitivista, centré su interés en la estructura de la depresién y, mds particularmente, en la relacién entre cognicién y afecto. Las cogni- ciones (pensamientos e imagenes visuales) del paciente se basan en estructuras cognoscitivas (esquemas), es decir patterns de triaje, de diferen- ciacin y de codificacién de los estimulos. Cuando una persona se encuentra ante una situaci6n parti- cular (estimulo), es activado un esquema en relaci6n con esa situacién y la persona categoriza y evaliia la situacién por medio de ese esquema. Por consiguiente, sus respuestas comportamentales y emocionales estan determinadas por esquemas especifices, activados en cada situacién especifica (Beck, 1974). En Francia fue publicada una serie de colabo-338 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA raciones§ en la coleccién de “Psicopatologia estruc- tural”, dirigida por Zéna Helman (1973, 1977, 1980, 1984).7 Estos trabajos estan relacionados con la ensefianza dada por Zéna Helman en la Universi- dad de Lille y con los estudios efectuados por los miembros del grupo de investigacién “Rorschach y psicopatologia fenédmeno-estructural”. Segtin Zéna Helman y su equipo, la psicopa- tologia estructural (enfoque que broté del estudio de las psicosis) se centra desde sus comienzos en el delirio, tratando de captar la naturaleza de los fené- menos y el marco estructural que esta en la base de las ideas delirantes. Los trabajos del grupo de Lille integran el Rorschach dentro de un método de andlisis estructural de la personalidad y lo utilizan para abordar problemas de fondo, como la visi6n en imagenes. Ota aportaci6n francesa a la psicopatologia estructuralista fue la de Lacan, quien insistié en la importancia del lenguaje que estructura al incons- ciente: “E] inconsciente funciona como un lenguaje " estructurado.” En Les Formations de l'inconscient, 6 Entre las obras disponibles en francés y que se inscriben en la perspectiva estructuralista en psicopatologia, se pueden notar la de Dellaert y Carp (1956), traducida del holandés, que aborda el campo de la psicopatologia infantil. La obra de Carp y Dellaert (1976) que propone una perspectiva estructuralista en psicopatologia y psicoterapia, y por ultimo la de Wiener (1983): Estructura y proceso en la psicosis. En su libro intitulado La Personnalité normale et pathologique, Bergeret nos ofrece una pers- pectiva histérica detallada de las diferentes contribuciones, especialmente francesas, derivadas de la introduccién del con- cepto de estructura en psicopatologia. 7 El tercero de esos voliimenes fue traducido al inglés y aparecié en’ 1984, en Brunner/Mazel, prestigiosa editorial, con el nombre de Structural Psychopathology. Structure and Evolution, PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 339 Lacan (1956-1957) escribe al respecto: “Hay una estructura homogénea en los sintomas, los suenos, los actos fallidos y los chistes. Actiian ahi las mismas leyes estructurales de condensacién y de desplaza- miento® que son las leyes del inconsciente. Estas . leyes son las mismas que las que crean el sentido en | el lenguaje.” Una de las tesis importantes de Lacan ' es que los mecanismos de las formaciones del inconsciente se asimilan a los del lenguaje segin dos figuras centrales: a) la metdfora o conden- sacién, y 4) la metonimia o desplazamiento.® El tipo de estudio propuesto por Lacan le valié diferentes criticas, y el mayor reproche, menciona- do por Godefroy (1983) fue el de haber “algebri- zado” el inconsciente, Beauchesne (1986) observa que, siguiendo a Lacan, muchos trataron de definir las principales organizaciones patolégicas en térmi- nos de estructuras (neurética o psicética, por ejem- ® Segtin Afgoustidis (1989) esos dos conceptos quedan asi definidos: ¢) “La condensacién consiste en una representacién por un elemento tinico de una pluralidad de temas incons- cientes”, 4) “El desplazamiento consiste en un aplazamiento del acento (de la importancia psiquica) de una representacion sobre otra con la cual se encontraba ligado por su co-pertenen- cia a la misma cadena asociativa.” * En el Petit Lexique de la obra de Fages (1990), aparecen las definiciones siguientes: a) met&fora (segiin Jakobson y Lacan): | sustitucién de significantes en favor de una similitud de significa- | cién; b) metonimia (segtin los mismos): sustitucién de signifi- cantes en favor de una contigiiidad de significacién. En lo que toca al término “significante”, Fages apunta dos sentidos: en el sentido semiolégico, se trata de una parte del signo que es per- ceptible (visible, audible); en el sentido lacaniano, la definici6n de significante antes dada es aceptada en lo tocante al cons- ciente. En el inconsciente, el significante es “lo que se puede articular en un sistema, una cadena (a partir del significante primero, el falo)” (Fages, 1990).340 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA, plo). Estas investigaciones, realizadas por Maud Mannoni y Castets, sobre todo se efectuaron en nifios psicéticos. En este capitulo, el enfoque estructuralista de la psicopatologia sera ilustrado por dos temas. El primero es el de las estructuras psicopatolégicas, tema de importancia capital pues en el terreno de la psicologia y, desde luego, en el de la psicopa- tologia, el concepto de estructura deja de aplicarse a sistemas de correlaci6n para aplicarse a signifi- caciones. Mucchielli (1966) en su Jntroduccién a la psicologia estructural, observaba al respecto: “Una es- tructura de significacién es aquello en relacién a lo cual un elemento del mundo toma un sentido para un sujeto.” El tema de las estructuras psicopatolé- gicas sera ilustrado a partir de los trabajos de Bergeret, profesor de la Universidad de Lyon-II, so- bre las estructuras psicéticas, neurdticas y sobre las organizaciones limitrofes . La segunda parte de este capitulo sera consagra- da a la presentacién de la estructura de las ideas delirantes, tema abordado en especial en una de las principales obras norteamericanas de psicopa- tologia estructuralista, La estructura de la experiencia psicopatolégica, elaborada por Siomopoulos (1983), profesor asociado de psiquiatria en el Colegio de medicina de la Universidad de Illinois (Chicago). ‘© Partiendo de Ia definicion de la estructura como “organiza- cién u orden de las partes”, Siomopoulos afirma que se interesa por el orden que manifiesta la patologia. Las experiencias psico- patolégicas son sistemas de transformaciones, estructuras psicopatolégicas que estructuran el mundo y son estructuradas por él, aunque de manera inadaptada. PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 341 A. LAS ESTRUCTURAS PSICOPATOLOGICAS En la psicopatologia francesa, una de las princi- pales aportaciones sobre el concepto de estructura proviene de los trabajos de Bergeret (1974, 1985). Para describir esta idea, Bergeret toma el ejemplo dado por Freud (1936) en sus Nuevas conferencias sobre el psicoandlisis. “Cuando se deja caer a tierra un bloque de mineral en forma cristalizada —escribia Freud-— éste no se rompe al azar, sino siguiendo lineas de separacién que ya estaban determinados en la estructura previa del bloque respectivo.” Lo mismo ocurriria para la estructura psiquica que se organiza, se “cristaliza” progresivamente en el curso del desarrollo post-natal.!! El resultado seria una estructura estable, de un tipo o de otro. La estabilidad implica la imposibilidad de pasar de una estructura psicopatolégica a otra, a partir del momento en que se ha constituido Ia estructura en cuesti6n. A falta de traumatismos afectivos, de frustra- ciones o de conflictos intensos, el sujeto no estard enfermo. Por el contrario, en presencia de tales acontecimientos, la estructura se “rompera”, se “quebrantara” segtin lineas de separacién pre- establecidas en el curso del desarrollo precoz. Asi, un sujeto de estructura neurética sélo podra desa- rrollar una neurosis. Atendido a tempo y tratado Bergeret considera que ese proceso, que sin duda comien- za con el nacimiento, se desarrolla bajo la influencia de diferen- tes factores: la herencia, el modo de relacién con los padres desde los primeros momentos de vida, las frustraciones, los trau- matismos y los conflictos encontrados, las defensas organizadas el Yo para resistir a los impulsos internos y externos, las pul- siones del Ello y la realidad.342 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA correctamente, el sujeto sélo podra recuperar la buena salud con una estructura neurética, de nuevo bien compensada. La enfermedad no repre- ' senta, pues, mds que una vicisitud evolutiva de la estructura, un “estado de descompensacién visible ‘al que ha Ilegado una estructura a consecuencia de una inadaptacién de la organizacién profunda y fija del sujeto a circunstancias nuevas, interiores o . exteriores, que se han vuelto mds poderosas que | los medios de defensa de que dispone” (Bergeret, 1974). Segtin Bergeret, hay dos grandes estructuras de base: psicética y neurética. La linea estructural psicética tiene por punto de partida frustraciones muy precoces que tienen su origen, esencialmente, en el polo materno. Cronolégicamente, la estruc- ’ turacién psicédtica ocurre en el curso de la fase oral _ 0 durante la primera parte de la fase anal (fase expulsiva). Un Yo que ha sufrido serias fijaciones o que ha regresado ulteriormente a ese nivel se preor- ganiza segiin la linea estructural psicética. Una linea divisoria (divided line) descrita por Abraham, ' separa las fijaciones y regresiones psicéticas de las fijaciones y regresiones neuréticas, y se sitia entre el primer subestadio anal (fase expulsiva) y el segundo subestadio anal (fase retentiva). Excep- cionalmente, en la adolescencia, un sujeto puede abandonar la linea psicética preestructurada y desviarse hacia una linea de estructuracién definiti- va de tipo neurético. Las regresiones y fijaciones colocadas mas alla de la linea de separacién antes mencionada correspon- den a las estructuraciones psicéticas, la mds arcaica de las cuales seria la estructura esquizofrénica y, de la otra parte de la linea de separaci6n, la estructura PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 343, paranoica. La estructura melancélica o los com- portamientos maniacos defensivos de la misma organizacién parecian dificiles de situar en una clasificaci6n lineal de las tres estructuras psicdticas de base. Esta estructura melancélica no ocuparia un lugar mis elaborado, en el plano libidinal, que la estructura paranoica, y el hecho de colocarlo en tercera posici6n marca sobre todo su lugar un tanto particular.!? Mas alla de la linea de separaci6n mencionada se encuentran las estructuraciones de modo neuréti- co: la estructura obsesiva seguida por la estructura histérica. Ademias de las estructuras psicética y neurética, Bergeret describe el tronco comin de los estados limites que, no presentando la fijeza, la solidez, la especificidad definitiva de las organizaciones ver- daderamente estructuradas, no puede considerarse como una estructura auténtica: se trata de una “or- ganizacién” de condicién provisoria, de una situacién “arreglada” que, aunque puede prolon-: garse bastante tiempo sin exceso de modificaciones, no esta fija. En el caso de los estados limites, el Yo supera el 12 Seguin Bergeret, la estructura melancélica constituye, en el plano tépico, a la vez una falla del Yo y una quiebra del Ideal del Yo. La economia pulsional regresa de un nivel falico a los esta- dios pregenitales a la vez oral y anal. La angustia del sujeto (en relacién con el sentimiento de que el objeto se ha perdido ahora y, por tanto, con una amenaza inmediata de desmembramiento) conserva, de su evolucién anterior, marcas de ansiedad anacliti- ca. La relacién objetal, antes ambivalente (odio y amor a la vez) est4 dominada por Ia supremacia de la agresividad. Los mecanis- mos de defensa estén representados por una negacién secun- daria de una parte de la realidad y por una introyecci6n muy + arcaica de tipo devorador.344 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA periodo en que habria podido producirse una pre- organizacién de tipo psicético, es decir el periodo que va hasta la linea de demarcaci6n entre el primer y el segundo subestadios anales. El Yo sigue su camino hacia el Edipo y, las mds de las veces, en el momento del comienzo del Edipo, se produce lo que Bergeret llama el “traumatismo psiquico pre- coz”: el nifio vuelve demasiado brutalmente, demasiado precozmente, demasiado masivamente a una situacién edipica. Ese traumatismo afectivo des- organizara la evolucién del nino. La evolucién \ libidinal posterior del sujeto sera detenida y fijada a veces demasiado tiempo en lo que Bergeret describe como una especie de seudolatencia, mas precoz y mds duradera que la latencia normal, y que se prolongara mis alla de lo que habria debido ser la adolescencia, para cubrir una parte o la totali- dad de la edad adulta, a veces hasta el fin de la vida. En un esfuerzo de sintesis, Bergeret compara las estructuras neurdticas, las estructuras psicéticas y las organizaciones limites, en funcién de los cinco criterios siguientes: /) la instancia dominante; 2) la naturaleza del conflicto subyacente; 3) la relacién de objeto; 4) la naturaleza de la angustia; 5) las principales defensas utilizadas. La instancia dominante en las estructuras psicéti- cas es el Ello, que se encuentra en conflicto con la realidad. La relacién de objeto es mds o menos fusional a la madre, segiin las variedades de psico- sis. El sujeto con estructura psicética presenta una angustia profunda, centrada en el fraccionamiento, la destruccién, la muerte por estallamiento. La angustia del fraccionamiento es una angustia sinies- tra, de desesperacién y de repliegue. Los princi- pales mecanismos de defensa psicdtica son la PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 345 division del Yo!5 (interior al Yo) y la negacién de la realidad.14 En el caso de las estructuras neuréticas, la instan- cia dominante es el Superyd, que se encuentra en conflicto con el Ello. La relacién de objeto es geni- tal y la angustia es de castracién. Se trata de una angustia de culpa, dirigida hacia un futuro anticipa- do sobre un modo erotizado. La principal defensa utilizada es la represi6n.18 En las organizaciones limites, el Ideal del Yo constituye el verdadero polo en torno del cual se organiza la personalidad. El conflicto especifico a estas organizaciones opone el Ideal del Yo al Ello y a la realidad. La relacién de objeto es anaclitica (etimolégicamente “replegarse sobre”, “inclinarse hacia”, “recostarse contra”). El sujeto organizacién limite debe apoyarse sobre su interlocutor, sobre su pareja indispensable. Se trata de una relacién de gran dependencia, vivida y actuada entre dos. El anaclitico esta en espera pasiva y demanda satisfac- ciones positivas de parte de su companero, y al mismo tiempo procede a manipulaciones agresi- vas, evidentes o no, de esa pareja. La angustia par- 18 La separacién del Yo “consiste en la coexistencia simultanea en el seno del Yo de dos actitudes contradictorias, una de las cuales toma en cuenta la realidad, la actitud normal, y la otra que, bajo Ia influencia de las pulsiones, separa el Yo de la realidad” (Afgoustidis, 1989). 44 SegGn Laplanche y Pontalis (1973), la negacién de la reali- dad es el “modo de defensa consistente en un rechazo, por el sujeto, a reconocer la realidad de una percepcién traumatizante, en esencia la de la ausencia de pene en la mujer”. '8 “Operaci6n por la cual el sujeto trata de rechazar o de mantener en el inconsciente unas representaciones (pensamien- tos, imgenes, recuerdos) ligadas a una pulsién” (Laplanche y Pontalis, 1973).346 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA ticular de la organizaciGn limitrofe es la angustia de pérdida del objeto, la angustia de depresién. Sobreviene en cuanto el sujeto imagina que su objeto anaclitico corre el riesgo de faltarle, de escaparsele. Entre los mecanismos de defensa, la organizacién limite debe recurrir principalmente a la divisi6n del objeto y a la forclusién.'¢ En el caso de la separacién que interviene en las organiza- ciones limites, se trata de una separaci6n de las representaciones objetales, de un desdoblamiento de las imagos, destinado a luchar conta la angus- tia de pérdida del objeto y el riesgo de Hegar al segundo mado de separaci6n, por desdoblamiento verdadero del Yo.!7 B. La ESTRUCTURA DE LAS IDEAS DELIRANTES En su obra sobre la estructura de la experiencia psicopatolégica, Siomopoulos (1983) dedica un capitulo a las ideas delirantes, trastornos psicopa- tolégicos presentes en el marco de las psicosis y definidas como creencias extremadamente po- derosas cuya falsedad puede demostrarse con- siderando las normas del medio sociocultural en 16 “Término introducido por Jacques Lacan: mecanismo especifico que estaria en el origen del hecho psicético; consis- tirfa en un rechazo primordial de un significante fundamental... (Laplanche y Pontalis, 1973). Fages (1990) define la forclusi6n como un “borramiento definitivo de un acontecimiento de tal manera que jamis se le podrd recordar”. | 17 El Yo va a distinguir, a propésito del mismo objeto, o bien una imago positiva y tranquilizadora, o bien una imago negativa y aterradora, sin posibilidad de conciliar a la vez las dos imagos contradictorias. Con apelaciones diversas, esa separaci6n de las imagos fue puesta en evidencia por la escuela kleiniana. PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 347 que vive la persona que las expresa (Hoch, 1972; Reed, 1974) .18 Cuando analiza la estructura de las ideas deli- rantes, Siomopoulos insiste en la distincién que se debe establecer, primero, entre la forma y el con- tenido de las ideas delirantes y, luego, entre las ideas delirantes primarias y las secundarias. Si la | forma se refiere en general al modo en que se expresa y se experimenta un fenémeno, el con- tenido describe lo que es el fenédmeno en cuestién, su significacién, lo que se encuentra detrds de la forma. Asi, el concepto de contenido concierne a las creencias delirantes de una persona particular y se refiere a lo que se puede establecer tomando en cuenta la historia personal de esta persona y su medio-sociocultural. El contenido de las ideas deli- rantes varia, pues, de una cultura a otra: en los Estados Unidos un delirante, por ejemplo, puede creer que lo esta espiando el FBI o la ClA, mientras que en una aldea griega, el delirante puede atribuir todas sus desdichas al “mal ojo” del vecino. El concepto de forma se refiere, por lo con- trario, al modo en que se constituyen las creencias delirantes, a lo que se puede establecer tomando en cuenta las necesidades, los deseos y los temores de una persona. La forma de las creencias deli- rantes (de persecuci6n, de grandeza, de influencia o de celos) es casi similar de una cultura a otra.!9 18 En el Glosario del DSM LR, la idea delirante est4 definida como una creencia personal errénea, fundada en una induccién incorrecta concerniente a Ja realidad exterior, firmemente soste- nida a pesar de la opinién muy generalmente compartida y de todo aquello que constituye una prueba irrefutable y evidente de lo contrario (American Psychiatric Association, 1989). 19 Mucchielli y Mucchielli (1969) apuntan que en ciencias humanas, el estructuralismo se ha convertido en ja investigacién348 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA Esto significa, como lo ha subrayado por ejemplo Hoch (1972), que en la génesis de las ideas deli- rantes intervienen ciertos factores o ciertos meca- nismos intrinsecos, determinantes, independientes del medio sociocultural del individuo. Siomopoulos precisa atin mas la hipétesis de Hoch y postula la existencia de ciertas relaciones estructurales univer- sales entre el pensamiento y los sentimientos, rela- ciones que bajo el impacto de acontecimientos ocurridos en el medio, pueden conducir en ciertos sujetos a la aparicién de ideas delirantes. La segunda distincién que aborda Siomopoulos de la estructura de las ideas delirantes fue propues- ta, a comienzos del siglo, por Jaspers (1928), quien describia las ideas delirantes primarias y secun- darias. Las ideas delirantes primarias aparecen en un contexto libre de cualquier otro trastorno psicopa- tolégico. Sin embargo, su aparicién implica la exis- tencia, en el sujeto considerado, de un estado descrito por Hoch (1972) con el nombre de organi- zacién emocional primaria. Por ejemplo, sentimientos de escasa estima de si mismo pueden producir en una persona la vaga impresién de que no lo quieren quienes la rodean. Esto puede engendrar en una persona la idea de que se la evita. Hasta puede ser llevada a pensar que los demas no desean que esté presente en su medio. Después, todo esto puede cristalizar en la creencia delirante de que de las formas o estructuras. Con relacién a éstas, aportan las tres precisiones siguientes: “a) esas realidades formales son cons- tantes y sus contenidos hist6ricos (el concreto observable) son variables; b) son lo que da un sentido a los contenidos (estruc- turas de significaci6n); c) son dindmicas (organizadoras, infor- mantes o deformantes, donadoras de forma, es decir, estructurantes) y presentes en sus contenidos variables (inva- riante inmanente).” PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 349 quienes rodean a esta persona planean matarla, eliminarla de una manera u otra. Este ejemplo ilus- tra cémo unos sentimientos especificos pueden conducir a una idea delirante especifica, pero no explica la formacién de todas las ideas delirantes de persecucién. Las ideas delirantes secundarias se desarrollan a partir de ciertas experiencias psicopatolégicas anteriores (alucinaciones, despersonalizaci6én, depresion) a las cuales el paciente trata de dar un significado. Por ejemplo, un paciente que presenta alucinaciones auditivas puede desarrollar la idea delirante secundaria de que unos “receptores minusculos” le fueron colocados en las orejas durante una intervencién quirtrgica sufrida algunos meses antes de que comenzaran las alucina- ciones. Este ejemplo muestra que en el caso de las ideas delirantes secundarias, el paciente trata de encontrar unas explicaciones pertinentes desde el punto de vista légico a las experiencias ins6litas y perturbadoras que vive.2° Las ideas delirantes secun- darias ofrecen una “estructura” (es decir, un contexto, relaciones, una organizacién) a la experi- encia original relativamente no estructurada. En contraste con las ideas delirantes secun- darias, cuya aparicién es facil de comprender, es dificil la comprensién de las ideas delirantes pri- marias: en efecto, su légica es muy diferente de la légica ordinaria. En ese marco, Siomopoulos observa que numerosos pacientes que presentan ideas delirantes primarias utilizan el pensamiento 20 Segiin Reed (1974), el folklore y las supersticiones, los pro- gresos de la ciencia y de la tecnologia, y la estructura de la sociedad en la que vive el paciente, ofrecen las explicaciones que éste necesita.xX 350 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA paralégico (Von Domarus, 1964), descrito también como pensamiento paleolégico (Arieti, 1974). La per- sona que piensa de manera paralégica acepta la identidad no sobre la base de sujetos o de enteros idénticos, sino sobre la base de predicados o de partes idénticas. Un joven cree que es Julio César porque es italiano y porque naci6 en julio, mes en el curso del cual, segiin él, nacié Julio César. En ese caso, como en todos los casos de pensamiento paraldgico, el paciente ha investido con sentimien- tos fuertes los sujetos o los enteros implicados, lo cual significa que estos Giltimos estan en relacién con la organizacién emocional primaria antes mencionada. Siomopoulos nota también que las ideas delirantes primarias son estructuradas por los sentimientos del paciente, por su organizacién emocional primaria. Esos sentimientos son resul- tantes de la transformacién de sentimientos in- conscientes mas profundos (que Siomopoulos lama estructuras), transformaci6én en que, como el individuo intenta adaptarse a las exigencias de su medio, las defensas psicoldgicas sirven de mediado- ras. Para ilustrar las transformaciones que con- ducen a ciertas ideas delirantes muy comunes, Siomopoulos procede a hacer un anilisis estructu- ral de una de esas ideas: la de mirar y ser mirado. Los pacientes psicéticos expresan a menudo la creencia delirante de que pueden leer el pen- samiento de los demas o que los demas pueden leerles el pensamiento. En otros casos, dicen poder influir sobre ciertas personas para que éstas actien de una cierta manera, o bien dicen, por lo con- trario, que acttian bajo la influencia de otros. Esas ideas delirantes, conocidas desde hace largo tem- po, no han sido descritas adecuadamente, ni aun -———______~, ___... PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 351 por un autor como Arieti, célebre por sus estudios sobre la estructura de las experiencias psicéticas (Arieti, 1967, 1974), Las ideas delirantes mencionadas estan es- trechamente ligadas al concepto de mirada, mirada del paciente o mirada del otro, es decir, a la expe- riencia de mirar y de ser mirado. En efecto, no es raro oir decir a un paciente psicético que los otros, miréndolo, pueden leer o controlar su pensamien- to o también que él, mirando a los demas, puede leer © controlarles el pensamiento. Como la expe- riencia de mirar o de ser mirado constituye una Parte esencial de esas ideas delirantes, Siomopoulos propone utilizar el término més preciso, segtin él, de ideas delirantes de mirar y de ser mirado,2\ y no los términos més generales de ideas delirantes de referen- eia® o de influencia,?5 frecuentemente utilizadas en la bibliografia. Para ilustrar ese tipo de ideas, Siomopoulos analiza desde el punto de vista estruc- tural tres casos, entre ellos el de G (véase recuadro de la pagina 352). Los mecanismos estructurales subyacentes a la conclusién de G de que otra persona (P) puede 3! Siomopoulos recuerda que las ideas de mirar y de ser mira- do ocupan un lugar importante en las primeras conceptualiza- cones filoséficas en Sartre (1943). * La idea delirante de referencia est4 definida en el DSM IIl- , como una idea delirante segiin la cual los acontecimientos, los objetos y las otras personas en el medio inmediato del sujeto tienen una significaci6n particular e insdlita, generalmente ne- gativa o peyorativa (American Psychiatric Association, 1989). 83 Lu idea delirante de influencia representa, segin el Glosario del DSM JILR, e! delirio en el cual las senaaciones, los impulsos, tos pensamientos 0 las acciones se experimentan como 7 oe Propias del sujeto (American Psychiatric Association,352 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA G, de 22 aiios, es enviado al hospital pocas horas después de haber sido despedido, por tercera vez en el curso de un solo mes, de un empleo de con- serje. Este despido se debié no sdlo a su deficiente trabajo sino también al hecho de que hacia gestos y reia sin raz6n aparente delante de su patrén. Ese comportamiento aparecié cuando G tenia 14 afios, poco tiempo después de una experiencia homosexual. Por entonces, G pensaba que todo el mundo estaba al corriente de esta experiencia y que todos lo miraban de manera insinuante. En los afios siguientes comienza a pensar que puede leer las ideas de los demas, simplemente con mi- rarlos. Durante su hospitalizacién, G rie y hace gestos casi constantemente. Abre y cierra los ojos con gran rapidez, los hace girar o desvia la cabeza bruscamente en una direcci6n y luego la hace vol- ver a la posicién inicial. En el curso de una entre- vista, dice que hace gestos y rie para “disminuir la presién”. Otra vez, expresa el malestar que siente cuando lo miran (“Sélo hago gestos cuando la saber que él es homosexual pueden explicarse facil- mente tomando en cuenta la descripcién del pen- samiento paralégico. Si nos representamos: ~ por A, la conciencia que tiene G (tal como él la concibe), de que es mirado por P; - por B, la conciencia que tiene P (tal como G la concibe) de ese mismo hecho y - por GC, lo que G concibe como comin (en esta situaci6n de mirar y de ser mirado) en la concien- cia de Gy de P; —entonces C representa la parte comtin que con- duce a la conclusién de que los enteros A y B son idénticos. PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 353, gente me mira... cuando la gente me mira y yo me siento tenso... cuando alguien me mira fijamente a los ojos, la emocién que siento aumenta...”). En una entrevista en que parecié particularmente tenso, G dijo al terapeuta, con voz triste: “A usted le causo repugnancia y asco doctor, lo siento cuan- do me mira.” Cuando el terapeuta le pregunta por qué cree eso, G responde: “Creo que usted piensa que soy homosexual. Tal vez tenga usted razon... jTengo la piel tan fina! Siempre pienso en eso... No puedo soportar que alguien me mire.” Interro- gado para saber por qué rie o por qué hace gestos cuando lo miran, G responde: “Cuando rio o mue- vo la cabeza o hago girar los ojos, no pienso en las cosas que me molestan.” En otro momento, dice G: “A veces creo que puedo leer el pensamiento de los dems; entonces me distiendo y no hago gestos.” Interrogado por el terapeuta sobre cOmo ocurre eso, G responde: “Su rostro me dice en qué piensa, puedo leerlo. Hay diferentes gestos para diferentes pensamientos.” Del mismo modo, se puede considerar que si el paciente esta consciente de ser homosexual, otra per- sona, segin el paciente, también sabra que el pa- ciente es homosexual, pues el paciente cree que sus conciencias son idénticas. Los gestos del paciente constituyen una defensa contra la angustia engendrada por su creencia de que los demas tienen conciencia de su homosexua- lidad: cuando hace un gesto, las gentes piensan en su gesto y no en el hecho de que es homosexual. Seguin Siomopoulos, la idea de ser capaz de leer los pensamientos de los demas puede considerarse como una defensa alternativa. En efecto, en esas354 PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA condiciones el paciente puede mostrarse calmado y no tener necesidad de hacer gestos. Gracias a su capacidad de leer el pensamiento de los demas, el paciente que era como un “payaso que pide pie- dad” se ha transformado en un “mago poderoso”. Las ideas delirantes primarias presentadas por G muestran que los mecanismos paralégicos permiten al paciente psicético identificar su conciencia con la conciencia de los demas en situaciones que otra persona mira al paciente o bien en que el paciente mira a otra persona. Los sentimientos de G con relacién a su experiencia homosexual son estruc- turantes para sus ideas delirantes en cuanto al hecho de mirar o de ser mirado. RESUMEN La aparicién y el desarrollo de wn enfoque estructuralista de la psicopatologta van ligados, ante todo, al auge que tuvo el estructuralismo, corriente importante de pen- samiento que propone la busqueda de explicaciones por el concepto de estructura. Esta puede ser definida como la disposicion en la cual las partes son dependientes del toda y, después, solidarias unas de otras. A propésito del con- cepto de estructura, Piaget insiste en los caracteres de tota- lidad, de transformaciones y de autorregulacion, y atiade que el descubrimiento de una estructura debe poder dar lugar a una formalizacion. El desarrollo del enfoque estructuralista esta, asimismo, ligado a la creacién, por Wundt, de una escuela estruc- turalista de psicologia, desarrollada en los Estados Unidos por Titchener, asi como a los trabajos de la escuela de psi- cologia de la Gestalt. PSICOPATOLOGIA ESTRUCTURALISTA 355 Segtin varios autores, Freud se encuentra en el origen del enfoque estructuralista de la psicopatologia, enfoque que también se encuentra en los trabajos de clinicos como Goldstein, Arieti, Beck, Helman o Lacan. La primera parte de este capitulo estuvo consagrada a las estructuras psicopatolégicas de base: psicéticas (esquizofrénica, paranoica, melancélica) y neurdticas (obsesiva e histérica). La presentacién de esas estructuras, basadas en los trabajos de Bergeret, es completada por una breve descripcién del “tronco comtin de los estados limites”. En la segunda parte de este capitulo fue analizada la - estructura de las ideas delirantes. Este andlisis, fundado principalmente en el trabajo de Siomepoulos (1983), se basa en la diferencia entre, por una parte, forma y con- tentdo de las ideas delirantes, y por la otra, entre las ideas delirantes primarias y las secundarias.