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Valores
PAS PAD
Óptimo: <120 + <80
Normal: 120-129 + 80-84
Prehipertenso:
Normal Alto: 130-139 o 85-89
Hipertensión:
Etapa 1: 140-159 o 90-99
Etapa 2: 160-179 o 100-109
Etapa 2: ≥ 180 o ≥ 110
Etapa 3:
Confirmar el diagnóstico
Clasificación Etiológica
Clasificación Severidad
Clasificación Repercusión Visceral
(LOD/TCA)
Valoración del RV
Recomendaciones para la
Medida de la PA
Aparatos precisos, válidos y
calibrados 2 tomas en cada visita
Mantenimiento adecuado separadas por al menos 2
Calibraciones periódicas minutos
Sedestación 4 visitas para hacer el
diagnóstico
Brazo a la altura del corazón
Diabéticos y ancianos:
Tamaño del manguito sedestación y bipedestación
Colocación adecuada
Ambos brazos. Brazo
Ritmo de vaciado: 2 mmHg/ dominante
sg ó latido Brazo libre y apoyado
Medida exacta (2 mmHg) Paciente relajado
PAD: desaparición del sonido Ambiente tranquilo
pulsátil (fase 5 Korotkof)
RUIDOS DE KOROTKOFF
ETIOLOGIA
HTA esencial o primaria (95 %)
HTA secundaria
SEVERIDAD (cifras de PA)
REPERCUSION VISCERAL (LOD/TCA)
HIPERTENSION SECUNDARIA
Enf. Parénquima renal Hormonas exógenas
Glomerulonefritis Estrógenos,
Enf. Poliquistica eritropoyetina, esteroides
Hidronefrosis Coartación de aorta
Nefropatía diabética
Inducida por embarazo
Renovasculares
Enf. Neurológicas
Estenosis arteria renal
Hipertensión endocran.
Vasculitis intrarrenal
Apnea de sueño, 4plegia
Endocrinas
Feocromocitoma
Estrés agudo
Hipo o hipertiroidismo Aumento volumen int.
Síndrome Cushing Alcoholismo
Aldosteronismo primario
Clasificación de la HTA según la
Severidad (cifras de PA)
(JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560-2572)
Historia clínica
Exploración física completa
Número limitado de
pruebas complementarias
rutinarias
METAS DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
PA < 140/90 mmHg en pacientes de bajo
riesgo. Diastólica entre 80-85 mmHg.
Mayor reducción diastólica en personas de
raza negra
Mayor reducción de sistólicas en diabéticos
(UKPDS: 110 mmHg)
Nefrópatas con albuminuria 1-2 gm/día:
120/75 mmHg
Ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada:
Sistólica entre 140-145 mmHg (no reducir
diastólica más de 60-65 mmHg)
¿Cuándo iniciar terapia
farmacológica para la HTA?
Agrupación según Grado de Riesgo
Categoría Grupo A Grupo B Grupo C
Cambio estilo Cambio estilo Sólo si IC, diabetes
Prehipertenso de vida de vida o IRC
Diuretics
1. Thiazides and related agents (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, etc.)
2. Loop diuretics (furosemide, bumetanide, torsemide, ethacrynic acid)
3. K+-sparing diuretics (amiloride, triamterene, spironolactone)
Sympatholytic drugs
1. b Adrenergic antagonists (metoprolol, atenolol, etc.)
2. a Adrenergic antagonists (prazosin, terazosin, doxazosin, phenoxybenzamine, phentolamine)
3. Mixed adrenergic antagonists (labetalol, carvedilol)
4. Centrally acting agents (methyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine)
5. Adrenergic neuron blocking agents (guanadrel, reserpine)
Ca2+ channel blockers (verapamil, diltiazem, nimodipine, felodipine, nicardipine, isradipine, amlodipine)
Angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril,
perindopril, trandolapril)
Angiotensin II receptor antagonists (losartan, candesartan, irbesartan, valsartan, telmisartan, eprosartan)
Vasodilators
1. Arterial (hydralazine, minoxidil, diazoxide, fenoldopam)
2. Arterial and venous (nitroprusside)
DIURETICOS
Aumentan excreción urinaria Na, reducen vol.
plasmático, líquido extracelular, gasto cardíaco.
Reducen resistencias periféricas.
Mayor efecto en grupos con baja renina: ancianos,
raza negra
Potencian el efecto antihipertensivo de otros
fármacos
Adecuados para inicio de tto. en muchos pacientes
Eficaca sostenida, similar a la de otros grupos
Baratos
TIPOS DE DIURETICOS
Fármaco Dosis Duración (hrs)
Tiazidas:
Hidroclorotiazida 6.25-50 12-18
Sulfonamidas
Clortalidona 12.5-50 24-72
Indapamida 1.25-2.5 24
De asa
Furosemida
40-480 4-6
Bumetanida
0.5-5 4-6
Ahorradores K
Triamtereno
50-100 12
Espironolactona
12.5-100 8-12
Diuréticos Tiacídicos
Efectos Adversos
Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina
Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia
Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!
Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con ↓HDL
↑ resistencia a la insulina
¿Cuándo usar?
Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Disminuye efectividad en IRC... no usar
Diuréticos de Asa
Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torsemida
Natriuresis profunda, mayor efectividad que anteriores
Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia
Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc.
Ventaja de vía i.v.
¿Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas asociadas a retensión hidrosalina
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Excelentes para la HTA relacionada con IRC
Diuréticos Ahorradores de K+
¿Cuándo usar?
Combinación con diuréticos depletadores de K+
HTA relacionada con hiperaldosteronismo (espiro, eple)
i-ECA talvez sean más efectivos...
AHORRADORES DE POTASIO
EFECTOS SECUNDARIOS:
HIPERKALEMIA
Más frecuente en asociación con I-ECAs
Con AINEs
Con función renal deprimida (Cr > 1.8 mg)
Ginecomastia, disfunción sexual…
Kaplan-Meier Estimates of the Rate of End Points, According to Study Group
HYVET
Indapamida en
ancianos
¿Cuándo usar?
Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía oral)
Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)
“Bloqueadores
ganglionares”
Simpaticopléjicos Bloq’s Ganglionares
Trimetafán
Antagonista receptor colinérgico
Toxicidad limita su uso
Notas
Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por lo que
posición es importante (Trendelenburg)
Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta
Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción vesical, resequedad
bucal, visión borrosa
¿Cuándo usar?
Disección de aorta, administración intravenosa impte
Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales
Reserpina
Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas
Acción antiHTA central y periférica
Notas
Adversos potencialmente serios: depresión e incapacidad para
concentrarse, constricción vías aéreas
Recuperación toma de días a semanas (vesículas nuevas)
Otros adversos frecuentes: diarrea, cólicos y ↑ secreción HCl
por predominio parasimpático
¿Cuándo usar?
Pacientes con HTA severa resistente
Bloqueadores Beta
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
β-bloqueadores
Mecanismo de acción (2), posiblemente 3
Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx
Notas
No existe pseudotolerancia
Tienden a producir síndrome de abstinencia
Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo
vs no select) entre βbloq’s no cambian efectividad
↑trigs ↓HDL
β-bloqueadores
Propranolol
Bloqueador β no selectivo
No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo)
Efecto primer paso importante
Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio,
depresión, irritabilidad...
Adversos potencialmente serios: hipotensión severa (i.v.), bradicardia
severa, otros.
Metoprolol y Atenolol
Bloqueadores β1 selectivos
Selectividad no quita precaución
M: penetra al SNC, adversos centrales
A: se excreta sin cambios (dosificación menor), no penetra en el SNC
β-bloqueadores
Nadolol, Carteolol, Betaxolol
Pobremente metabolizados, excreción sin cambios
Nadolol de duración prolongada, mayor complianza
Cuidado en IRC
Pindolol, Acebutolol
Agonistas parciales receptores β
Mec Acción: ↓ RVP sin mayores efectos cardíacos
Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif.
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
α-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)
Bloquean recs α1 de arteriolas y vénulas
Medianamente efectivos (mejor en combo)
Más efectivos que no selectivos α, permiten acción α2
Notas
P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs
Tienden a producir hipotensión postural (erecto)
Adversos incluyen vértigos, cefaleas, palpitaciones, y ↑ FC a
corto plazo (β-blockers combo)
Fenómeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.)
Ventaja: No efectos en lípidos, talvez mejoran
Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos
Labetalol
Acción β : α = 3 : 1
La acción β es no selectiva
Notas
Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca
Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)
A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores
Vasodilatadores
Vasodilatadores
Hidralacina
Mecanismo de acción: ↑ GMPc ? NO?
Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas
Notas
Vía: oral, i.m., i.v
Metabolismo principal: acetilación
Adversos:
Comunes: relación con SNS; cefalea, vértigo, nausea, rubor,
taquicardia, angina, M.I., retención de líquido
Solución: diuréticos y β-bloqueadores
Adversos:
Vasculares/Cardíacos: relación con SNS (= a hidralacina)
Solución: diuréticos y β-bloqueadores
*Cambios en EKG (onda T) no isquémicos
Otros: hipertricosis (Rogaine ™)
Compuesto fotosensible
Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad
Adversos:
Corto plazo: hipotensión ortostática, náusea, vómitos
Cianuro: no común, tx con tiosulfato e OH-cobalamina (fatiga,
nausea, anorexia, desorientación y psicosis)
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
¿Cuándo usar?
Adversos:
Corto plazo: hipotensión severa (< riesgo que Nitroprusiato)
Otros: hiperglicemia (inhibe células β) y retención de agua y
sodio
¿Cuándo usar?
Adversos:
Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash,
leucopenia
Otros: IRA en estenosis renal bilateral
Inhibidores de la ECA
Cininasa II Peptidil-dipeptidasa
Acciones de la Angiotensina II
Adversos:
Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash,
leucopenia
Otros: IRA en estenosis renal bilateral
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
¿Cuándo usar?
Adversos:
Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia
Ausencia de TOS!
Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
¿Cuándo usar?
Adjuste
d
Hazard
Ratio =
0.75
n=241 n=319
Losartan Atenolol
adicionar adicionar
bendroflumetiazida-K
perindopril 4-8 mg
1.25-2.5 mg
adicionar
adicionar
Drogas adicionales, p ej, moxonidina/espironolactona
PAS
y
PAD
atenolol ± tiazida
180 amlodipina ± perindopril
164.1 PAS
160 163.9 Diferencia promedio 2.7
140 137.7
mm Hg
136.1
120
PAD
100 94.8 Diferencia promedio 1.9
94.5 79.2
80
77.4
60
Amlodipina ± perindopril
3.0" (No. de eventos = 429)
2.0"
RR = 0.90 (0.79-1.02)
1.0" p = 0.1052
0.0" Años"
Número en riesgo 0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0"
Amlodipina ± perindopril 9639 9475 9337 9168 8966 7863
Atenolol ± tiazida 9618 9470 9290 9083 8858 7743
Eventos
coronarios
% 10.0"
Atenolol ± tiazida
(No. de eventos 852)
8.0"
6.0"
Amlodipina ± perindopril
(No. de eventos 753)
4.0"
3.0"
Amlodipina ± perindopril
(No. de events 327)
2.0"
12.0"
Amlodipina ± perindopril
10.0"
(No. de eventos 1362)
8.0"
6.0"
2.5"
2.0"
Amlodipina ± perindopril
1.5" (No. de eventos 263)
1.0"
RR = 0.76 (0.65-0.90)
0.5" p = 0.0010"
0.0"
0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años
Número en riesgo
Amlodipina ± perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078
Atenolol ± tiazida 9618 9532 9415 9261 9085 7975
Angina
inestable
% 1.2
Atenolol ± tiazida
(No. de eventos 106)
1.0
0.8
Amlodipina ± perindopril
0.6 (No. of eventos 73)
0.4
2.0
Atenolol ± tiazida
(No. de eventos = 202)
1.5
Atenolol ± tiazida
8.0" (No. de eventos = 799)
6.0"
Amlodipina ± perindopril
4.0" (No. de eventos = 567)
Renales
Glomerulonefritis aguda
Crisis renales de enf. tejido conjuntivo
Hipertensión severa después de trasplante
Exceso de catecolaminas circulantes
Crisis hipertensiva por feocromocitoma
Interacciones de medicamentos o alimentos con I-
MAO
Cocaína
Suspensión súbita de medicamentos
SITUACIONES QUE AMERITAN
TRATAMIENTO RAPIDO DE LA
HIPERTENSION
Eclampsia
Quirúrgicas
HAS severa en ptes. c/cirugia inmediata
Hipertensión post-operatoria
Sangrado post-operatorio en suturas vasculares
Quemaduras severas
Púrpura trombocitopénica trombótica
Epistaxis severa