Professional Documents
Culture Documents
Data subyektif : data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien
TEKNIK DOKUMENTASI
Narative
Pendekatan tradisional
3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.
4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.
2. Vital sign
3. Keseimbangan cairan
4. Observasi
5. Pemberian obat-obatan
Keuntungan :
2. Mudah dibaca
Kerugian :
Prognosa : perkiraan
1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.
2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.
3. Ada judul
MODEL DOKUMENTASI
1. Model Narative
Keuntungan :
- Mudah ditulis.
Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes
A Analisis/Assesment/Diagnosa
S : Subjetif
O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi
P : Perencanaan
I : Implementasi
E : Evaluasi
Keuntungan :
Kekurangan :
- Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara
negatif terhadap pengobatan/tindakan.
- Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu
lambat dan sering ada evaluasi
1. Data dasar
- Identitas
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit
- Riwayat kesehatan
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan lab
2. Daftar masalah
Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.
3. Rencana
- Secara berkesinambungan
- Berupa uraian
- Kebiasaan perawatan
- Tindakan keperawatan
- Jarang/fasilitas pendukung
Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi
belum menyusu. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, k : 24 x/mnt
Langkah I
Ibu PP 3 hari
Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu.
Langkah II
Langkah III
Abses payudara, antisipasi : breastcare, kompres hangat, pemberian parasetamol 500 mg,
penggunaan BH yang menyangga payudara.
Langkah IV
Langkah V
Langkah VI
Langkah VII
* Bu Heni
ŒŒ
ŒŒ
Objektif
1. Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara
keseluruhan.
2. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah.
3. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.
4. Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan
nakes lain dirujukan.
5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. Berdasarkan
keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
6. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses
untuk aspek-aspek asuhan yang efektif.
Meskipun proses tersebut 7 langkah, namun bersambungan dan berulang ¦ hubungan yang
dinamis.
Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien
dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan.
O : Objektif, apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan
SOAP
Adalah catatan sederhana, jelas, logis dan tertulis, antepartum, 1 x SOAP dalam 1 kunjungan
intra partum 7 SOAP.
Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan
pendok sebagai catatan
ŒŒ
ŒŒ
Subjektif
Objektif
Masalah Dx
Kebutuhan segera
Implementasi Plan
Evaluasi