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Colecistectomía Laparoscópica, mas alla de la <<Curva de Aprendizaje>>

Colecistectomía Laparoscópica, mas alla de la <<Curva de Aprendizaje>>

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Principios Básicos de Seguridad en la cirugía laparoscópica mas frecuentemente realizada por Cirujanos Generales.
Principios Básicos de Seguridad en la cirugía laparoscópica mas frecuentemente realizada por Cirujanos Generales.

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Published by: J Eduardo Cázares Montañez on Feb 22, 2011
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63Este artículo puede ser consultado en versión completa en http:// 
www.medigraphic.com/cirugiaendoscopica
www.medigraphic.org.mx
Ccicía apacpica á aá  a «cva apizaj»
Antonio García-Ruiz,* Stefano Sereno Trabaldo**
* Jefe del Departamento de Urgencias del Hospital CentralMilitar, México, D.F.** Cirujano adscrito al Centro Médico de Occidente del IMSS,Guadalajara, Jal. México.
Correspondencia: 
Tte-Cor. MC Antonio García-Ruiz
Circuito Misioneros Núm. 5-104Ciudad Satélite, Naucalpan,Estado de México, 53100E-mail: antoniogarciaruiz@me.com
 Artículo original
 Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA 
Resumen
El abordaje laparoscópico para la colecistectomía es hoy el deelección en la mayoría de los hospitales del mundo. Igualmente,la mayoría de los cirujanos actuales realizan este procedimientoquirúrgico de manera frecuente. Sin embargo, la técnica quirúr-
gica no está exenta de riesgos y difcultades que pueden redi
-tuar en complicaciones para los pacientes. En este artículo sedescribe paso a paso una técnica quirúrgica estandarizada conrecomendaciones y sugerencias desarrolladas por los autores alo largo de una experiencia de más de 15 años, que recopila loaprendido en varios miles de colecistectomías laparoscópicassin incurrir en ninguna lesión de vía biliar.
Palabras clave:
Colecistectomía laparoscópica, técnica quirúr-gica, instrumental laparoscópico, lesión de vía biliar, prevención.
Abstract 
The laparoscopic approach for the cholecystectomy is nowadays the «gold standard» in most hospitals all over the world. Like- wise, the vast majority of practicing surgeons frequently perform this surgical procedure. However, the surgical technique is not 
free of risks and difculties that may translate in complications 
for the patient. This paper describes in a step-by-step fashion a standardized surgical technique with recommendations and suggestions developed by the authors along a longer than 15 years experience, that encompases the learnings of several thousands of laparoscopic cholecystectomies without incurring in any bile duct injury.
Key words: 
Laparoscopic cholecystectomy, surgical technique,laparoscopic instruments, bile duct injury, prevention.
IntroduCCIón
La colecistectomía laparoscópica, tratamiento de elecciónpara la litiasis vesicular sintomática, es la cirugía de inva-sión mínima que se realiza con más frecuencia en todo elmundo. En el Hospital Central Militar se llevan a cabo enpromedio 500 colecistectomías al año. La técnica quirúrgicade la colecistectomía laparoscópica y particularmente laforma de prevenir complicaciones transoperatorias es temacentral del Programa Académico de todos los centros deadiestramiento y formación de residentes de cirugía generaly ha sido motivo de un sinnúmero de publicaciones, entrecapítulos de libro y artículos de revistas médicas. La lesión dela vía biliar, a pesar de estas publicaciones, sigue siendo unade las morbilidades que más temen los cirujanos al realizareste tipo de procedimientos y su incidencia – generalmentesubreportada – sigue siendo alta. El efecto de la «curva deaprendizaje» para el cirujano que realiza estos procedimien-tos persiste como uno de los factores contribuyentes a la altaincidencia de esta complicación quirúrgica en particular.
ProPósIto
Luego de desarrollar una experiencia personal de más de3,000 colecistectomías laparoscópicas y de revisar la literaturamédica pertinente, decidimos describir una serie de detallestécnicos para la colecistectomía laparoscópica con la finalidadde estandarizar una técnica quirúrgica segura y confiable conla intención no sólo de disminuir la incidencia de lesionestransoperatorias de la vía biliar, sino de incrementar la confian- za del cirujano al realizar una colecistectomía laparoscópica.
desCrIPCIón de téCnICAs y mAnIobrAs
Material e instrumental:
El material e instrumental que sedescriben a continuación son los que en nuestra experienciahan permitido lograr la mayor eficiencia operatoria.
 
García-Ruiz A y col.
64Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.
www.medigraphic.org.mx
•Lente:Aunquelamayoríadelastécnicasdescritas
señalan que este procedimiento se puede realizarcon un lente plano (0
o
) de 10 mm de diámetro,nuestra preferencia ha sido realizarlo con un lenteangular de 30° y de 5 mm de diámetro. Lo anteriornos permite, por una parte, rotar el ángulo de visióndurante el procedimiento para tener perspectivasdiferentes evitando «puntos ciegos» y, por otraparte, nos permite cambiar el sitio de entrada dellaparoscopio a cualquiera de los trócares para poderintroducir a través del trócar umbilical, de 10-12 mm,otros instrumentos como aplicadoras de clips – queen su mayoría se disponen en 10 mm de diámetro –por ejemplo.
•DisectortipoMarylandde5mm:Hemosencontrado
particularmente útil el que sea de punta fina, conexcelente agarre y de fácil maniobrabilidad. Notodos los disectores son iguales, aquí lo importantees seleccionar aquéllos cuya apertura y cierresean suaves – requieran mínimo esfuerzo para losdedos del cirujano – y sus mandíbulas tengan unacoaptación adecuada en toda la longitud de susramas. Hay disectores en el mercado, particularmenteuna versión desechable, que no cumple estosrequisitos – el accionar de sus mandíbulas es duroy al cierre sólo capta en las puntas, dejando unespacio importante en su parte proximal – y dificultadefinitivamente las maniobras de disección.
Pinzasdeagarre(Graspers):Hemospreferido
los graspers con «dientes» no tan afilados y concremallera. Los graspers planos, en ocasiones,no pueden sujetar la vesícula adecuadamente ydificultan las maniobras de exposición.
•TijerastipoMetzenbaum.Aunqueparamuchos
cirujanos es común el uso de electrocirugía a travésde la tijera laparoscópica, nosotros hemos encontradoque esto no resulta conveniente ya que, por un lado,acaba rápidamente con el filo del instrumento y,por otra parte, la superficie metálica sin aislamientoeléctrico es muy grande, lo cual predispone a fugasinvoluntarias de la energía y potencialmente alesiones a los órganos adyacentes.
•Disectordeganchode5mm:Porlamismarazón
que limitamos el uso de electrocirugía a través dela tijera laparoscópica y considerando que algunosde los disectores de gancho disponibles tienenun recubrimiento aislante que deja demasiadapunta metálica expuesta, nosotros hemos preferidoaquellos disectores con punta fina en «L» cuyorecubrimiento aislante llega casi hasta el ángulo rectodel instrumento.
•Irrigador-aspiradorde5mmdediámetro:Lascánulas
de irrigación-aspiración varían en la presencia y tipode perforaciones laterales. Preferimos aquellas quetienen perforaciones laterales pequeñas (menores de1 mm) en un segmento no mayor de 1 cm a partir dela punta. Las que no tienen perforaciones lateralesse obstruyen con cualquier estructura anatómica(peritoneo, epiplón o víscera) y las que tienenperforaciones grandes o en un segmento demasiadolargo aspiran más el neumoperitoneo que los líquidosy secreciones que motivaron su uso.
Bolsadeextracción:Porrazonesdeeconomía,
a pesar de disponer en el mercado de bolsaslaparoscópicas diseñadas específicamente para laextracción de piezas quirúrgicas, hemos encontradopráctico y confiable usar bolsas de látex comúnmenteconocidas como preservativos o condones. Aunqueen su empaque original vienen estériles, la mayoríavienen lubricados y algunas variedades tienensustancias espermaticidas. Por ello, previo a la cirugía,los sacamos de su empaque original, los extendemosy los enjuagamos abundantemente con soluciónsalina fisiológica estéril y luego los sometemos anuevo empaquetamiento y esterilización quirúrgicos.
•Aplicadoralaparoscópicadeclipsdetitanio:Porla
necesidad de cerrar el plano aponeurótico de todaslas incisiones de 10 mm de longitud o mayores,tratamos de ocupar sólo trócares de 5 mm en la
regiónsubcostaldelpaciente.Detalmodo,en
nuestra práctica preferimos usar la versión de 5 mmde diámetro en este instrumento que nos permite suuso irrestricto a través del trócar subxifoideo.
•Trócares:Porrazonesdeseguridadparaelpaciente,
para el acceso a la cavidad abdominal siempreutilizamos un trócar de Hasson. Para los otros puertosde trabajo, colocamos trócares de 5 mm como seexplicó en el inciso anterior. En este punto, hemosencontrado muy inconveniente el uso de trócaresde superficie lisa, ya que fácilmente se salen de lapared causando fugas de neumoperitoneo y traumaexcesivo a la pared abdominal cuando se intentareinsertarlos, particularmente en el trócar subxifoideopor el gran número de veces que entran y salen losinstrumentos laparoscópicos. Por ello preferimosusar trócares con superficie texturizada («aserrados»o granulosos) que incrementa su fijación a la paredabdominal.
Paicaia  a iici  qifa
•Cirujanoyayudantesquirúrgicos:Tradicionalmente,
las diversas publicaciones recomiendan un cirujanoy dos ayudantes quirúrgicos. Las restricciones depersonal de muchas instituciones de salud puedenrequerir que sea un solo ayudante quirúrgico el que
auxiliealcirujanoenestosprocedimientos.Inclusive,
hemos llegado a realizar estos procedimientos sólo
 
Colecistectomía laparoscópica más allá de la «curva de aprendizaje»
65Vol.11 No. 2 Abr.-Jun., 2010. pp 63-70
www.medigraphic.org.mx
con la ayuda de la enfermera instrumentista. En estoscasos, hemos encontrado conveniente que con unapinza de sujeción (grasper) se eleve el fondo de lavesícula biliar hasta lograr una exposición adecuaday, enseguida, esta pinza se fije pasivamente al campo
quirúrgicocorrespondiente.Deestemodo,elúnico
ayudante podrá manipular la cámara laparoscópica.
Enfermerainstrumentista:Laubicacióndela
enfermera instrumentista durante la colecistectomíalaparoscópica debe ser, preferentemente, en ellado opuesto al cirujano, esto es casi frente a él.En nuestra práctica, el cirujano y camarógrafo secolocan al lado izquierdo del paciente mientras queel ayudante quirúrgico y la instrumentista se colocanen el lado derecho del paciente. Esto permite unamejor distribución del personal alrededor de lamesa quirúrgica, evitando aglomeraciones y facilitalas maniobras de la instrumentista durante elprocedimiento.
Detalles técnicos para el establecimiento del neumope-ritoneo:
 Almenosenteoría,latécnicadescritaporelDr.
H. M. Hasson en 1971 para establecer neumoperitoneo esmás segura que la técnica cerrada por punción peritonealcon aguja de Veress. Lo anterior, aunado a la necesidad casiconstante de ampliar la incisión umbilical para exteriorizarla pieza quirúrgica, nos ha llevado a proponer la técnicaabierta de Hasson como la de elección para establecerneumoperitoneo en la colecistectomía laparoscópica. Eneste paso quirúrgico hemos encontrado muy útiles algunosinstrumentos convencionales como son los retractores en«S»
(Figura 1)
y las pinzas de Kocher (variantes de pinzas he-mostáticas – «mosquitos» o «Kellys» – pero con dientes). Conestos retractores, que a diferencia de los de Farabeuf puedenalcanzar profundidades mayores en la grasa subcutánea,exponemos la aponeurosis inmediatamente por debajo dela cicatriz umbilical a través de una incisión de 12 mm queinicia precisamente en el fondo del ombligo y desciendeverticalmente hasta el repliegue inferior de la fosa umbilical.Una vez expuesta la aponeurosis, sobre la línea media laincidimos superficialmente tan solo hasta exponer la grasapreperitoneal. En este momento, las pinzas de Kocher nospermiten sujetar con firmeza los bordes de la aponeurosisincidida y ampliar la incisión en cualquier sentido (cefálicoo caudal) hasta la longitud deseada (típicamente 15 mm).El conocimiento de las medidas de los cálculos biliares, o almenos de las de aquél de mayor tamaño, nos ayuda a definirla longitud más conveniente para facilitar la exteriorizaciónde la pieza y evitar su perforación y la posible contaminaciónde esta herida quirúrgica. Enseguida, colocamos dos puntosde referencia en la aponeurosis (preferimos poliglactina910 calibre 1-0), el cirujano perfora con el dedo meñiqueel plano peritoneal para, luego, insertar el trócar de Hassone insuflar el CO
2
. Los puntos de referencia sujetan el trócarde Hasson durante la cirugía y, al término de la misma, nosservirán para completar el cierre del plano aponeurótico deesta incisión. Por ello, evitamos retirar la aguja de la suturacorrespondiente hasta que la incisión haya sido cerrada.
Trócaressubcostales:Lamayoríadelostextosquirúrgicosrecomiendanusar3trócaressubcostales:unosubxifoideo
de 10 mm de diámetro y otros 2 más de 5 mm de diáme-tro más laterales (uno inmediatamente a la derecha de lavaina del recto y otro sobre la línea axilar anterior dere-cha). Nosotros hemos tratado de mantener al mínimo eltamaño de las incisiones, evitando la necesidad de cerrarplanos aponeuróticos, y no hemos tenido problemas al usarlos 3 trócares subcostales de 5 mm de diámetro. En esteescenario, es muy conveniente contar con una aplicadoralaparoscópica de clips de 5 mm de diámetro. Pero si no sedispone de ella, una vez disecadas las estructuras del hiliovesicular, cambiamos la ubicación del laparoscopio de 5mm de diámetro al trócar subxifoideo, para poder realizarlas ligaduras con la aplicadora laparoscópica de clips de 10mm de diámetro a través del trócar de Hasson (12 mm dediámetro). Cuando hemos terminado las ligaduras, regresa-mos el laparoscopio a su posición umbilical para completarel procedimiento de acuerdo a la técnica habitual.Otro aspecto importante de la colocación de los tróca-res accesorios es su «direccionamiento» al insertarlos. Estotiene particular trascendencia cuando se trata de pacientesobesos. En general, todos estos trócares deben «apuntar»hacia el triángulo hepatocístico. Sin embargo, hemos ob-servado una tendencia aparentemente natural, tanto delcirujano como de los ayudantes, a colocar estos trócaresen direcciones inadecuadas. Como referencia, nosotrosubicamos todos los trócares accesorios sobre una líneaparalela al reborde costal derecho que pasa aproximada-mente 4 cm por debajo del mismo (dos a través de dedos).El trócar subxifoideo pasa por la incisión de piel (sobrela línea media) y al avanzar sobre la pared abdominal sedirige, en el mismo plano transverso, diagonalmente a laderecha, de modo que perfora el peritoneo exactamentesobre el ángulo de la inserción del ligamento falciforme yel peritoneo parietal. El trócar pararrectal pasa su incisiónde piel y se dirige en dirección de la punta inferior de la
escápuladerecha.Debeevitarseelerrordeinsertarloen
Figa 1.
Retractor metálico en forma de «S» que se utiliza para ex-poner adecuadamente el plano aponeurótico de la incisión umbilical.

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me gustari aque me enviaran la informacion de cuantas cirugias e colecistectomia hay al año en mexico a nivel general de hospitales y en nuevo leon ESTA BIEN PADRE TODOS LOS TEMAS
Ricardo Reynoso added this note
Listo pa la sesión de mañana Jejeje
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