BORANG PENDAFTARAN / PENYERTAANKEM ANAK SOLEH

. Nama Peserta :…………………………………………………………………………………………………………………………2. No. K/P / No. Surat Lahir: ………………………………………………………3. Tarikh Lahir : …………………………………………….4. Tahun / Tingkatan : …………………………………………………… 5. Sekolah : …………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6. Nama Ibu Bapa / Penjaga : …………………………………………………………………………………………………….7. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..8. No. Tel ( R ) : ………………………………………………… 9. No. H / P : ……………………………………………..10. Nyatakan Penyakit / Alahan ( jika ada ) : ……………………………………………………………………………

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ………………………………………………………………………………….. No. K/P : ……………………………………….Ibu Bapa / penjaga kepada …………………………………………………………………………………………………………No. K/P / No/ Surat Lahir : …………………………………………………. memberi kebenaran kepadaanak / jagaan saya menyertai program

KEM ANAK SOLEH

yang akan

diadakan selama 3 hari 2malam bermula pada 1 – 3 Jun 2007 bersamaan 15 – 17 Jamadil Awal 1428. Saya jugamembenarkan pihak Urusetia penganjur mengambil tindakan untuk mendapatkan rawatanbagi anak / jagaan saya. Saya berjanji sekiranya berlaku kecederaan / kemalangan ke atasanak / jagaan saya, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan mahkamah terhadap pihakPengurusan Program.Tandatangan ,……………………………………………………………………. …………………………………………….( ) Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Diterima oleh : …………………………………………………………………………………………………………………………….