DESFIBRILACIÓN 

ELÉCTRICA
 

La desfibrilación es un procedimiento de emergencia y es la única terapia

efectiva para el manejo de la fibrilación ventricular. La desfibrilación eléctrica
libera corriente en gran cantidad al miocardio, despolarizándolo y terminando
la fibrilación ventricular y otras arritmias. La desfibrilación eléctrica no es
más que la despolarización masiva del miocardio con el fin de producir por un
instante una homogeneidad eléctrica cardiaca que lleve a la reanudación de un
ciclo normal, como respuesta del automatismo.

Un desfibrilador es un aparato que suministra un choque eléctrico en forma

controlada, permitiendo al operador seleccionar una corriente variable en el
momento oportuno, de acuerdo con la condición del paciente.

La fibrilación es la forma más importante de paro cardiaco si se tiene en

cuenta que aproximadamente el 80% de los adultos con paros no traumáticos
se encuentran en esta situación. En los niños la fibrilación es un evento menos
común, lo cual se cree debido principalmente al tamaño cardiaco, ya que
estudios en animales comprueban que se requiere una masa miocárdica crítica
para mantener activa la arritmia.

Desde el punto de vista pronóstico, la fibrilación ventricular es la forma

menos grave de paro cardiaco, ya que si se logra instaurar un tratamiento en el
primer minuto, la tasa de sobrevida puede ser mayor del 90%; por cada
minuto de retraso en la desfibrilación la sobrevida disminuye
aproximadamente en 10%.

Desde el punto de vista clínico, la fibrilación ventricular tiene iguales

repercusiones negativas sobre la perfusión y la oxigenación que las otras
formas de paro, ya que esa pobre actividad eléctrica del corazón no se traduce
en efecto mecánico; por lo tanto, todas las medidas complementarias de la
terapia eléctrica que son comunes a cualquier forma de paro cardiaco se deben
realizar en estos casos.

Como cualquier otra fuente de energía eléctrica, un desfibrilador posee dos

terminales denominadas paletas o electrodos, las cuales tienen una polaridad
definida y son el sitio de contacto eléctrico entre el aparato y el paciente, o sea
el elemento de entrega de la energía de desfibrilación. El mecanismo por el
cual el desfibrilador almacena una energía eléctrica consta de unos elementos
denominados condensadores, los cuales reciben corriente proveniente de unas
baterías que a su vez permanecen cargadas de electricidad mediante la
alimentación permanente de la corriente alterna. Cuando el operador carga el
desfibrilador, los condensadores se “llenan” de electricidad y la mantienen
disponible hasta descargarla en el paciente una vez se accione el botón de
mando adecuado.

Los desfibriladores son realmente seguros para el operador y para el

paciente, siempre y cuando se usen de acuerdo con las instrucciones del
fabricante y se apliquen las normas generales para la terapia eléctrica.

En lo referente al paciente, éste debe estar completamente aislado de un

contacto a tierra tal como un elemento metálico de la cama o camilla, ya que
esto no sólo desvía la corriente de descarga haciéndola menos efectiva, sino
que puede producir una quemadura en el sitio de contacto. De la misma
forma, es recomendable retirar cualquier elemento metálico del paciente
(cadenas, relojes, anillos, etc.) antes de la desfibrilación.

En cuanto al operador, el contacto con las paletas no es peligroso, aun

después de la carga del desfibrilador, porque la energía solamente se libera
una vez se accione el comando específico para este fin. Algunos
desfibriladores se descargan internamente al cabo de 30 segundos de la orden
de carga, lo cual aumenta más la seguridad del equipo. Esta descarga interna
no ofrece riesgo para el operador. Una vez separado del paciente e
inmediatamente antes de accionar los botones de descarga, el operador debe
advertirlo en voz alta, con el fin de que el resto del personal suspenda
temporalmente cualquier procedimiento en el paciente.

Los reportes de accidentes del personal indican que generalmente son de

mínimas consecuencias, aunque se debe tener en cuenta que además de la
sensación muy desagradable, existe el riesgo inherente a cualquier accidente
eléctrico como arritmias, asistolia o paro respiratorio.

Para mantener plenamente operativo el desfibrilador, debe tenerse

presente:

    Tenerlo conectado permanentemente a la corriente alterna, ya que

con esto se garantiza la carga continua de las baterías de corriente
continua, con las cuales realmente funciona el equipo

    Realizar rutinariamente la prueba de la energía de descarga del

desfibrilador, para lo cual cada equipo cuenta con un sistema de
evaluación que permite verificar la correlación entre la energía
seleccionada y la suministrada por el equipo. Para esto se carga el
aparato con una energía determinada y se descarga sobre el mismo
equipo, generalmente sobre unas placas metálicas, registrándose en
la pantalla el valor real de la energía liberada. Esta prueba se debe
realizar al menos cada 24 horas
 

Las paletas se colocan en el tórax del paciente, de modo que la línea

imaginaria que las una atraviese el corazón y que la distancia entre las mismas
sea al menos de 10 cm, con el objeto de optimizar la corriente de
desfibrilación. 

La dosis inicial de desfibrilación en un adulto con fibrilación ventricular o

taquicardia ventricular sin pulso es de 200 joules. La respuesta debe ser
inmediata; de lo contrario, se aplica una segunda dosis con 200 ó 300. La
tercera y subsiguientes descargas se deben hacer con 360 joules.

En la población pediátrica la fibrilación ventricular como causa inicial de

paro cardiaco es un evento relativamente infrecuente (menos del 15% de todos
los paros); sin embargo, ante la presencia de esta arritmia la desfibrilación
eléctrica tiene la misma importancia que en el paciente adulto; a diferencia de
este último, en el niño la energía de desfibrilación se calcula de acuerdo con
su peso; la dosis inicial recomendada en niños menores de 8 años es de 1-2
joules por kilo de peso, las siguientes descargas en caso de ser necesarias
deben ser de 3-4 joules por kilo de peso. En niños mayores de 8 años se
utilizan los mismos protocolos del adulto.

En la embarazada se utilizan los mismos protocolos de desfibrilación, ya

que está demostrado que la energía que logra alcanzar al feto es insignificante
y no ofrece ningún riesgo para el mismo; además, en estos casos es prioritario
solucionar el problema de la madre.

En el paciente hipotérmico la respuesta a la desfibrilación puede ser muy

pobre, más aún cuando la temperatura por debajo de los 28 grados centígrados
produce fibrilación ventricular espontánea. Ante el paciente hipotérmico y en
fibrilación ventricular se debe proceder de igual forma que en los otros casos,
pero si luego de la tercera descarga no hay respuesta adecuada, se debe
calentar al paciente hasta un mínimo de 30 grados centígrados antes de
intentar una nueva desfibrilación.

En casos de desfibrilación directa sobre el corazón (tórax abierto), las dosis

se reducen al rango entre 5 y 15 joules, porque en esta situación se ha
eliminado por completo la impedancia torácica; para esto se deben utilizar
electrodos especiales

Los desfibriladores automáticos o semiautomáticos externos facilitan la

aplicación de la terapia eléctrica por el público general en el propio sitio del
paro cardiaco. En los países desarrollados estos aparatos están disponibles al
público en estadios, centros comerciales, aeropuertos, estaciones de metro,
etc.
    El funcionamiento de estos equipos se basa en la incorporación de un
sistema identificador de ritmos cardiacos con una alta sensibilidad y
especificidad, que permite la aplicación de la descarga eléctrica una vez que el
aparato autorice al operador (desfibrilador semiautomático), o aplicándola sin
la mediación de un operador (desfibrilador automático).

Otra innovación tecnológica de estos equipos es la onda bifásica de

desfibrilación, o sea que la corriente eléctrica viaja en dos direcciones entre
los dos electrodos (en los desfibriladores convencionales la onda es
monofásica, esto es en una sola dirección), lo que le permite ser más efectiva
y por lo tanto utilizar menor energía (150 a 175 joules). La utilización de estos
aparatos sólo requiere un mínimo entrenamiento previo y su uso se facilita
porque el operador sólo debe encender el equipo, conectar los dos electrodos
adhesivos en el tórax del paciente, activar el analizador de ritmo y esperar la
orden para activar la descarga del paciente (en los automáticos la descarga la
hace el equipo sin acción del operador). 

    También se usa la aplicación de la terapia eléctrica para el manejo de

arritmias diferentes de la fibrilación ventricular, como el flutter auricular,
fibrilación auricular, taquicardia paroxística supraventricular o taquicardia
ventricular refractarias a tratamiento

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Protocolo de atención de enfermería en la preparación y administración dela

nutrición parenteral total en la unidad de terapia intensiva neonatal y pediátrica
Dr. Manual Díaz Villegas / Protocol of infirmary attention in the preparation and
administration of the nutrition total parenteral in the unit of therapy intensive
neonatal and pediatric Dr. Manual Díaz Villegas.
Fonte: La Paz; s.n; 2005. 84 p. tab, graf.
Idioma: Es.
Tese: Apresentada a Universidad Mayor de San Andrés. Facultad de Medicina,
Enfermería, Nutrición y Tecnologia Médica para obtenção do grau de
Especialista en Medicina Critica.
Resumo: La elaboración del presente trabajo de i nvestigción está dirigido a la
enfermeras profesionales para un mejor desempeño en el desarrollo de sus
funciones respecto a la preparación y administración de la Nutrición Parenteral
Total, por que en los pacientes críticamente enfermos se hace necesario
identificar los requerimientos nutricionales. Nutrición como fenómeno biológico
desempeña un rol fundamental en lo que concierne a la recuperación integral
del paciente , además de fomentar su crecimieto y desarrollo por lo tanto su
bienestar. La nutrición Parenteral Total se constituye en un recurso mediante
el cual es posible administrar líquidos macro y micro nutrientes a través de
una vena central, ya que su mecanismo de alimentación y tubo gastrointestinal
en estos pacientes no son capaces de asimilar una nutrición adecuada para
us necesidades metabólicasd, esta medida permite aportar los elemetos
necesarios que no puedan ser administrados por otras vías y así satisfacer los
requerimientos nutricionales en estado critico. Por lo tanto pretendemos
unificar criterios para los diferentes procedimientos que guién el accionar de la
enfermera en la preparación y administración de la Nutricion parenteral total
por medio de un protocolo y de esta anera aporta con un grano de arena a la
literatura
Resumen de la presentación al 1º Seminario Nacional sobre Indicadores – Julio 2001
Pág. 1
Autor
Dr. Galesio, A.
Título
Indicadores de Calidad en Cuidados
Intensivos
Los indicadores de calidad en Medicina Intensiva pueden ser clasificados como en
cualquier otra área de servicios en aquellos que miden estándares de:
1. Estructura
2. Proceso
3. Resultados
Los estándares e indicadores de estructura, entendiendo por tales diseño edilicio, recursos
humanos y tecnológicos y descripción de la organización de las unidades de cuidados
intensivos, han sido descriptos en las normas de categorización de unidades que la Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva entregara oportunamente al Gobierno nacional y que fuera
aprobada por resolución 318/2001 y publicada en el Boletín Oficial con fecha: 6 de Abril del
2001, dada la extensión de dichas normas, remitimos a dicha publicación a aquellos que se
encuentren interesados en las mismas.
Los indicadores de mayor utilidad son los que
miden los resultados globales y algunos
aspectos parciales pero trascendentes del
proceso de atención. Entre ellos podemos
citar:
1. Mortalidad referida al escore APACHE
2. Reinternaciones.
3. Incidencia de neumonía asociada al
respirador.
4. Sepsis asociada a catéter endovenoso
central.
5. Infección urinaria asociada a
cateterización de la vejiga
6. Incidencia de escaras.
7. Horas de cuidados de enfermería por
paciente día
En la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos
del Hospital Italiano hemos utilizados estos
indicadores, unidos a un sistema de
categorización de pacientes y al cálculo del
escore de TISS 28 para otorgar horas diarias
de cuidados de enfermería. La monitorización
continua de estos índices ha permitido
introducir ciclos de mejora da la calidad que
en general han permitido mejorar los
resultados.
Los indicadores de referencia son:
1. Categorización diaria de pacientes.
Establece la complejidad de la población
de pacientes internados.
Responsable de la categorización y
registro: Médico del plantel dedicado a la
implementación del programa de control
de calidad.
Los pacientes son clasificados en las
siguientes categorías:
a) Críticos: Necesitan el sostén de por lo
menos un órgano para sobrevivir.
b) Críticos Prolongados: Igual al punto a)
con mas de 72 horas de soporte de
un órgano vital.
c) Alto Riesgo: Paciente que no necesita
de soporte vital, pero que por su
comorbilidad o patología subyacente
es de alto riesgo de que sufra la falla
de un órgano vital.
d) Monitoreo: Pacientes que requieren
monitoreo continuo
electrocardiográfico, de la saturación
de oxigeno arterial por oximetría de
pulso y/o capnografía.
Resultado de Categorización para
todo el año 2000:
Categorización Días Camas %
MONITOREO 1471 30.43%
ALTO RIESGO 921 19.31%
CRÍTICO 713 14.95%
CRÍTICO
PROLONGADO
1684 35.31%
2. Mortalidad de acuerdo a APACHE. Indica
resultado global del proceso de atención
frente a un outcome duro como es
mortalidad.
Mortalidad: 13.83%
APACHE: 11.98.
3. Episodios de neumonía asociada al
respirador por cada 1000 días pacientes
ventilados. Indicador de mucha
importancia que establece un resultado
general del proceso de atención tanto
médico como de enfermería en pacientes
ventilados. Se halla relacionado a la
complejidad de la patología que se recibe:
Resumen de la presentación al 1º Seminario Nacional sobre Indicadores – Julio 2001
Pág. 2
Tasa año 1999: 11.85 episodios cada
1000 días pacientes ventilados.
Tasa año 2000: 7.32 episodios cada 1000
días pacientes ventilados.
Percentilo 90 del mismo indicador
publicado por el CDC de EE.UU: 17.8
episodios cada 1000 días pacientes
ventilados.
4. Episodios de infección por catéter
asociado a la colocación de catéter
venoso central por cada 1000 días
pacientes cateterizados. Indicador que
mide el resultado global del proceso de
atención tanto medico como de
enfermería en relación a los cuidados de
prevención de infección:
Tasa año 1999: 9.29 episodios cada 1000
días paciente con catéter venoso central.
Tasa año 2000: 7.54 episodios cada 1000
días paciente. Paciente con catéter
venoso central.
Percentilo 90 del mismo indicador
publicado por el CDC de EE.UU: 9.8
episodios cada 1000 días pacientes
paciente con catéter venoso central.
5. Episodios de infección urinaria asociados
a la colocación de sonda Foley por cada
1000 días pacientes cateterizados. Indica
un resultado global del proceso de
cuidado de enfermería:
Tasa año 1999: 12.06 episodios cada
1000 días paciente con sonda.
Tasa año 2000: 18 episodios cada 1000
días paciente con sonda.
Percentilo 90 del mismo indicador
publicado por el CDC de EE.UU: 10.7
episodios cada 1000 días pacientes
paciente con sonda Foley.
6. Tasa de reinternaciones en porcentaje de
pacientes dados de alta de la unidad.
Indicador de resultado de la adecuación
del alta medica del paciente. Debe ser
relacionado a un escore de gravedad
como el APACHE.
Tasa de reinternaciones: 5.86%
No hay un acuerdo internacional cierto
respecto a este valor.
7. Provisión de horas de cuidados
enfermería de acuerdo al escore de TISS
(Therapeutic Intervention Score System).
Indica complejidad del proceso de
cuidado.
Responsable del cálculo de cada
paciente: Jefe del turno de enfermería
correspondiente.
Este escore utilizado universalmente
desde 1983 fue utilizado en su versión
simplificada de 28 ítem en nuestro servicio
para calcular la necesidad de horas de
cuidados de enfermería de acuerdo al
siguiente esquema:
a) Pacientes con escore de TISS ≤16 y
categorizado como d monitoreo: 1
enfermera cada 4 pacientes: 6 hs. de
cuidado de enfermería paciente día.
b) Pacientes con escore de TISS 16 y
≤44: 1 enfermera cada 2 camas. 12
hs. de cuidado de enfermería
paciente día.
c) Pacientes con escore de TISS 44 o
paciente trasplantado en ventilación
mecánica o paciente en aislamiento
por indicación de las normas del
Comité de Infecciones: 1 enfermera
por cama. 24 hs. de cuidado de
enfermería paciente día.
La media de cobertura de horas de
cuidado de enfermería de nuestra
unidad es 13.2 hs./paciente/día. La
recomendación internacional es de
12/hs./paciente/día.
Los indicadores presentados hasta
este punto son universalmente
aceptados.
Casi todos ellos integran el Proyecto
de Control de calidad de Atención de
la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva que se pondrá en practica
en el curso de este año.
Los indicadores 3, 4 y 5 se ajustan en
el calculo por la técnica PRODE. Esta
técnica que no se describe por falta
de espacio es publicada por el CDC
de EE.UU.
Para mayor información consulte las otras
referencias presentadas.