YAYASAN HANG TUAH

PENGURUS CABANG SURABAYA

SMP HANG TUAH 4 (TERAKREDITASI-A)
JL. IKAN SEPAT I / I TLP. 031- 3541250
SURABAYA

SURAT PERNYATAAN KENAIKAN BERSYARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Kelas :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia akan merubah perilaku yang kurang baik di kelas VIII
dan akan sanggup mematuhi semua peraturan yang berlaku di SMP HANG TUAH 4 Surabaya,
Selama masa percobaan selama 3 bulan.

Apabila setelah masa percobaan saya masih melakukan pelanggaran lagi, saya sanggup
menerima sanksi dari sekolah ( Dikembalikan di kelas VIII atau di keluarkan dari SMP Hang
Tuah 4).

Demikian surat pernyataan kenaikan bersyarat ini saya buat tanpa adanya unsur paksaan
dari siapapun.

Surabaya,…………………..
Orang Tua siswa Wali kelas Siswa yang bersangkutan

( ) ( ) ( )

Mengetahui

Kep. SMP Hang Tuah 4

Drs.R.J. Sudarjanto
 YAYASAN HANG TUAH
PENGURUS CABANG SURABAYA
SMP HANG TUAH 4 (TERAKREDITASI-A)
JL. IKAN SEPAT I / I TLP. 031- 3541250
SURABAYA

BUKTI TANDA TERIMA FASILITAS SELULER

SMP HANG TUAH 4 SURABAYA

NO NAMA PENERIMA NO HP TANDA TANGAN

1 Drs. Agung Ambar S 031- 91594144

2 Dra. Dini Martini 031- 91734144

3 Mulyadi,S.Pd 031- 92194044

4 Dra. Aminah 031-92394044

5 Fitri Nugraheni,S.Pd 031-92394144

6 Rahmat Djoko,ST 031-92094144

Surabaya, 7 Juli 2010

Mengetahui
Kep.SMP Hang Tuah 4 Surabaya Kaur. Sarana Prasarana

Drs. Agung Ambar ,S Fitri Nugraheni,S.Pd

 YAYASAN HANG TUAH
PENGURUS CABANG SURABAYA
SMP HANG TUAH 4 (TERAKREDITASI-A)
JL. IKAN SEPAT I / I TLP. 031- 3541250
SURABAYA

Kepada
Yht. Pembina Yayasan Hang Tuah
Cab.Surabaya.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan rencana di adakan penambahan daya listrik di SMP Hang Tuah 4
Surabaya dari 5500 Watt menjadi 23000 Watt.Kami mohon bantuan dalam pengerjaan
pemasangan penambahan daya tersebut. Demi kelancaran dan terlaksananya. Pengerjaan tersebut
kami mohon petunjuk serta arahan untuk langkah kami selanjutnya.

Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Surabaya,

Kep. SMP Hang Tuah 4

Drs.Agung Ambar,S.