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REFLUJO VESICO URETERAL y NEFROPATÍA DE REFLUJO

REFLUJO VESICO URETERAL y NEFROPATÍA DE REFLUJO

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Apuntes de Urología
Apuntes de Urología

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Published by: José Gabriel Quiroga Villagra on Feb 23, 2011
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REFLUJO  VESICO-URETERAL (RVU)Definición: 
Es una situación patológica en la cual se produce un pasaje o flujo retrógrado de orinadesde la vejiga hacia los uréteres, que en algunos casos incluso, puede llegar a los Cálices Renales.
Epidemiología:
Es una patología que tiene una prevalencia significativa en la infancia, grupo etáreo donde laincidencia es variable, por ejemplo se presenta entre el 1 y 15 % de niños asintomáticos(aparentemente sanos) y en el 30 – 50 % de los niños que presentan Infecciones UrinariasDiagnosticadas.
En los RN y durante el  1er año de vida tiene una prevalencia de 1, 26%
Suele estar presente en el 20 -  25 % de los RN que tuvieron una dilatación urinaria fetal.
Durante el 1er año de vida es más frecuente en los varones, mientras que a partir de los 2 añosde edad suele ser más frecuente en las mujeres.
Al momento de su diagnóstico  el 50 – 70% de los casos ya presenta algún tipo de lesión renal. 
Fisiopatogenia
La importancia del RVU es la posibilidad de producir daño renal en determinadas circunstancias queserán analizadas al hablar de la nefropatía de reflujo (NR).Para entender cómo se produce el RVU, resulta conveniente recordar algunos conceptos. Comosabemos, la porción distal de cada uréter penetra por la cara posterolateral de la vejiga a nivel delhiato ureteral; en este lugar se agotan las fibras musculares del uréter que se disponían en formacircular  (encargadas de favorecer el peristaltismo ureteral). Entonces, a partir de allí, cada uréterinicia un breve trayecto intramural (entre las fibras musculares de la vejiga) con una sola capa defibras musculares dispuestas longitudinalmente. Dicha capa también acompaña al uréter en sutrayecto submucoso y termina en el Meato Ureteral (a nivel del trígono) abriéndose a modo deabanico en el piso vesical (donde conforman la capa más superficial del Trígono Vesical). Entonces,partiendo de esto podemos decir que el Mecanismo Normal Antirreflujo está constituido por:
La Longitud del Trayecto Submucoso del Uréter
La Continuidad Urétero-Vesical (disposición en abanico de las fibras musculares longitudinalesdel uréter sobre el detrusor vesical)
La Relación entre el Diámetro de la Luz Ureteral y la Longitud del Trayecto Submucoso delUréter (relación 1:5)
El mecanismo Pseudo-Valvular ejercido por la Presión Intravesical Normal (en Repo) sobre la LuzUreteral. La presión intravesical normal en reposo es de 1,5 cm de H
2
O y es suficiente paracomprimir el uréter submucoso contra la musculatura vesical cerrando su luz, es decir, crea unaespecie de mecanismo valvular antirreflujo. Sin embargo dicho mecanismo no actúa como unfactor obstructivo al paso de orina desde los uréteres a la vejiga, ya que en cada uréter, la orinaque conduce ejerce una Presión de Propulsión equivalente a 30cm de H
2
O, la cual abre elmecanismo pseudo-valvular generado por la presión intravesical normal.Por lo tanto una disminución en la longitud  del Uréter Submucoso, una inadecuada continuidad dela musculatura urétero-vesical, una alteración entre la relación del diámetro ureteral terminal(submucoso) y la longitud de la misma porción y/o una alteración en la presión intravesical o en lapresión de propulsión  de la orina, a nivel uréter,  pueden favorecer la aparición de Reflujo VesicoUreteral (RVU).
 
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA del RVU:
1.-
RVU
 
Primario
, cuando no es producido por:
Anomalía Anatómica Congénita  de la unión urétero- vesical
, esto quiere decir que eltrayecto ureteral intra-mural es excesivamente corto lo cual da lugar a una incompetenciadel mecanismo valvular antirreflujo.
Idiopático
,  de Causa desconocida.2.-
RVU Secundario:
Surge como consecuencia de  patologías urológicas, que pueden serorgánicas, funcionales, o inflamatorias.
Causa orgánica congénita:
Divertículo vesical yuxtaureteral 
= En la unión de las fibras musculares deluréter con las del detrusor, puede haber defectos congénitos que permiten laherniación de la mucosa vesical, originando el divertículo yuxtaureteral, quefavorece el RVU.
Ureterocele
= Este puede producir RVU por 2 motivos:• Por obstrucción al vaciado vesical a nivel del cuello de la vejiga.• Por desestructuración de la anatomía normal del trígono y de losmeatos ureterales.
Malformaciones de vejiga
y/o de cuello vesical
= como la extrofia vesical yel epispadias proximal.
Obstrucción uretral 
= que produce una dificultad al vaciado vesical, conhiperpresion vesical y vejiga de lucha, que favorecen el RVU. Las causas deobstrucción uretral orgánica congénita más frecuentes son las válvulas de uretraposterior; también el divertículo uretral y válvulas de uretra anterior, aunquemenos frecuentes, producen dificultad al flujo urinario, además del ureterocele yamencionado.
Causa orgánica adquirida
= Por cirugía previa de la unión urétero-vesical, trígonocuello vesical, o de la uretral.
Causa funcional
= por disfunción vésicoesfinteriana (DVE), que puede ser:
Vejiga Neurogénica
 
secundaria a mielodisplasia, agenesia de sacro, regresióndel polo caudal, etc.
 
Vejiga Hiperactiva o Disinergia Vésico-Esfinteriana
=  En ambos casos elRVU es 2rio a un aumento de presión vesical, y/o a un mal vaciado vesical conresistencia uretral elevada, y residuo postmiccional.
Causa inflamatoria
, por cistitis, litiasis, o cuerpo extraño
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL RVU:
(Según la intensidad del mismo y las alteracionesproducidas en el tracto urinario superior). Esta clasificación es la más utilizada y divide al RVU en 5Grados:
Grado I
. El RVU se limita al uréter (el uréter no se dilata y el reflujo no llega al sistema pielo-calicial).
Grado II
. Hay RVU en el uréter y llega hasta el sistema pielo-calicial, pero no dilata nideforma dichas estructuras.
Grado III
. Hay RVU en uréter y sistema pielo-calicial, pero deforma y dilata moderadamenteel  uréter  (produciendo  curvas  anormales),  e  incluso  puede  causar  una  incipientedeformación del sistema pielo-calicial.
Grado IV 
. El RVU produce una marcada dilatación y tortuosidad del uréter con importantedilatación y deformidad del sistema pielo-calicial.
Grado
. El RVU es similar al grado IV, pero con mayor dilatación, tortuosidad ydeformación tanto del uréter como del sistema Pielo Calicial, a lo que se agrega la pérdidade la impresión papilar.Esquema de los distintos Grados de RVU
A veces puede existir, independientemente del grado de RVU, un reflujo intrarrenal, que consiste en el paso decontraste desde los cálices hacia el parénquima renal, generalmente a túbulos colectores, pero también aintersticio, sistema venoso o linfático.
CUADRO CLÍNICO:NEFROPATÍA DE REFLUJO (NR) =
En el RVU, el centro del problema no es el RVU en sí mismo,sino el daño renal, la nefropatía de reflujo (NR), que puede producir. La NR puede ser evolutiva,ocasionando cicatrices en el parénquima renal que llevan a la atrofia focal o global. Cabe aclararque no todos los niños con RVU evolucionan a nefropatía.La NR, según su extensión e intensidad, origina una disminución de la función renal, lo que esespecialmente importante en casos de nefropatía bilateral o de riñón único, porque puededesembocar en insuficiencia renal crónica (IRC). La NR, además, puede producir proteinuria y/ohipertensión a largo plazo.Por todo ello los niños con NR deben ser controlados por lo menos hasta la vida adulta. Se calculaque el 10-15% de la IRC de origen pediátrico es por NR
Factores que  influyen en la NR:
 Depende de:
1.
 
La edad =
A menor edad mayor facilidad para producirse nefropatía, debido a que las papilasrenales inmaduras convexas favorecen el paso retrógrado de orina a los túbulos colectores y al

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