UNIVERSIDAD VERACRUZANA, FACULTAD DE MEDICINA, CAMPUS MINATITLAN.

CASO CLÍNICO

Paciente de 58 años que ingreso al servicio de Urgencias por dolor abdominal intenso,
progresivo, de moderada intensidad EVA 5/10, localizado en fosa iliaca izquierda e hipogastrio, y fiebre
persistente de orden de 38.7°C de 36 hrs de evolución. Estudios de laboratorio: BHC: Hb: 15 g/dl, Hto:
42%, VCM: 87 um, HCM:32 , CMHC: 29, Leucos: 15,000 , Diferencial: PMN: 89% LINF: 10% MONOC: 1%
,EOSINOF: 0% ,BASOF: 0 %, Nota: se observan formas jóvenes. Plaquetas: 200,000 EGO: Densidad: 1,010
mg/ml, Aspecto Voguel III, Leucos 1-0 x C, Eritrocitos: 0-1 x c. Examen de Sedimento: Leucos 10-15 x C,
Eritrocitos 0, Cetonas: Negativo, Nitritos: Negativo, Glucosa: negativo, Cilindros: Negativos. Placa simple
de abdomen en 2 posiciones sin datos radiológicos concluyentes de patología intraabdominal. Persiste el
cuadro clínico doloroso a pesar del uso de espasmolíticos y analgésicos. Es referido al servicio de Cirugía
para su manejo especializado, el cual indica la realización de tomografía axial computarizada de
abdomen y colon que mostró imágenes saculares múltiples, de 1 a 3 cms de diámetro transversal en
sigmoides. Continuó en vigilancia periódica y a las 6 hrs pos. A su ingresa, presenta los siguientes datos
clínicos: orientada en tiempo, espacio y persona, fascies dolorosa, , signo de lienzo húmedo positivo,
llenado capilar distal: 4 s, Cabeza y cuello mucosa oral seca, enoftalmos aparente bilateral sin datos
patológicos adicionales evidentes, tórax normolineo con buena entrada y salida de aire, murmullo
vesicular audible , sin ruidos agregados, precordio ritimico con RsCs de buen tono e intensidad con DC de
115 lpm, abdomen con resistencia muscular notable en músculos rectos anteriores, reflejo
cutaneomuscular ausente, la intensidad del dolor impide la palpación profunda, siendo la superficial
sumamente dolorosa en todo el abdomen, se logra palpar una masa de bordes mal definidos en fosa
iliaca izquierda, por lo que se le practicó una laparotomía diagnostica, la cual se convirtió a laparotomía
abierta, con resolución quirúrgica de la sintomatología mediante resección intestinal y anastomosis
intestinal, se envió la pieza quirúrgica a patología. Sube posterior a recuperación anestésica a sala
general del pabellón de cirugía, clínicamente estable y refiriendo dolor de moderada intensidad en sitio
de incisión quirúrgica.

En el periodo postoperatorio cursó con dolor abdominal persistente, aumento del perímetro
abdominal, se palpa abdomen a tensión y datos de rigidez parietal e inestabilidad hemodinámica
caracterizado por hipotensión arterial sistémica (80/40 mmHg, oligoanuria (500 ml /24 hrs), a pesar del
uso de Furosemide, y respiración de Kussmaul, gasometría arterial: pH 7.10 , p02: 60 mmHg, PCO 2 : 54
mmHg, SatO2 80% , HCO3:24 mEq. por lo que se requirió de una re intervención en la que se encontró
isquemia de colon transverso y dehiscencia de anastomosis. El paciente continuó con deterioro clínico
caracterizado por TA: 80/40 mmHg, Temp: 39°C , BH con Leucopenia absoluta: 3,000, pCO 2 30 mmHg, la
hipotensión arterial persiste a pesar del uso de cristaloides y aminas vasoactivas. Ingresó a la UTI para su
manejo integral y requirió apoyo ventilatorio (ventilación mecánica modo SMV), apoyo cardiovascular
con aminas (levosimedam), antibioticoterapia de amplio espectro (Teicoplanina, Levofloxacino y
Metronidazol) y moduladores de la respuesta inflamatoria.

Al ser un paciente de alto riesgo por su ingreso a UTI, se le monitorizó hemodinamicamente: se

le coloco una catéter de Swan Ganz, monitorización cardiaca continua; se coloco sonda Foley, se
cuantificó gasto urinario y se le midió la presión intravesical , se le colocó sonda orogastrica a
derivación ,sonda por colostomía y monitorización cardiaca a permanencia, de HIA se implementó el
monitoreo y medición horaria de la PIA a través de vía vesical. Se continuó con apoyo ventilatorio con
sedación y relajación muscular con Midazolam y Cisatracurio. A pesar de lo anterior, distención
abdominal no mejoró y la PIA persistía mayor a 30 mmHg, con lo que se acentuaron las disfunciones
orgánicas, en especial la pulmonar y renal. Se practicó laparotomía descomprensiva con técnica de
abdomen abierto con colocación de bolsa de Bogotá y sistema VAC. Posteriormente la PIA disminuyó a 8
mmHg, con lo que revirtió el SCA, la distensión abdominal y las funciones orgánicas.

Iniciales

Anatomía de cavidad abdominal

Anatomía de la aorta abdominal.
Vena mesentérica y sistema porta.
Diafragma
Análisis bioético de los criterios de ingreso a terapia intensiva.
Fisiología renal
Fisiología hepática
Fisiología respiratoria
Equilibrio Acido-Básico.

Medios

Datos clínicos de abdomen agudo

Parámetros gasométricos y desequilibrio acido básico.
Tipos de herida quirúrgica.
Parámetros de tensión intraabdominal
Que es la traslocacion bacteriana.
Manejo inicial de abdomen agudo.
Manejo de cristaloides y coloides.

Avanzados

Enfermedad diverticular y complicaciones

Clasificación tomografía de la enfermedad diverticular.
Tratamiento de desequilibrio acido-básico.
Complicaciones quirúrgicas abdominales Inmediatas, Mediatas, Tardías
Criterios de admisión a UCI

Dr. Bardomiano Lara Valdez.

Dr. Roberto Chevez Cruz.
Dr. Jamit Ordaz Toledo (MPSS)