Rua Major Celso Câmara Lima, 80, Prazeres,

Jaboatão dos Guararapes-PE, CEP: 54330.214

Fone: 3476-6070 / 3476-30001 - www.cmjg.org

FICHA DE ANAMNESE FOTO

3x4
Preencha os campos abaixo de forma legível, utilize letra de forma, deixe um espaço em branco
para separar as palavras. Sinais de pontuação devem ocupar um único quadro. Forneça
informações verdadeiras, informações falsas ou incompletas poderão prejudicar o processo de
validação da matrícula.

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nº.
Nome: Idade:

Endereço: Complemento: Número:

Bairro: Cidade: CEP: Estado:

EMERGÊNCIA
Em caso de acidente/ emergência, qual hospital indica para ser atendido?

INFORME AS PESSOAS A SEREM CONTATADAS EM CASO DE EMERGÊNCIA EM ORDEM DE PRIORIDADE

Nome: Parentesco: Telefone:

Nome: Parentesco: Telefone:

Nome: Parentesco: Telefone:

CARACTERÍSTCAS FÍSICAS E PSÍQUICAS

Você possui algum tipo de alergia?:
N
Já sofreu algum tipo de acidente de médio ou grande porte?
N
Você possui alguma restrição alimentar?
N
Toma regularmente algum medicamento? Qual(is)? (se sim responda a próxima pergunta) Dosagem por dia: (posologia)

N
Você está vacinado para as doenças consideradas típicas da infância e da adolescência?
N S Observações:

Possui alguma deficiência cardiovascular ou respiratória? Qual(is)?

N
Você tem algum sinal ou marca particular no corpo? Em que parte fica localizado?
N
Já Realizou alguma cirurgia? Qual(is)?
N
Você é portador de alguma necessidade especial? Qual(is)?
N

As informações aqui prestadas são de caráter pessoal e confidencial, resguardando-se o seu uso exclusivo para fins institucionais e legais, vedada a
publicação e divulgação das mesmas, exceto em casos especiais após prévia autorização do responsável/ titular.

VALIDAÇÃO DA MATRÍCULA
DECLARO, para os devidos fins que as informações aqui Assinatura do aluno ou responsável: Data (DD/MM/AAAA):
prestadas são verdadeiras, pelas quais assumo total
responsabilidade. / /