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TRAUMATISMOS UROGENITALES

TRAUMATISMOS UROGENITALES

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Apuntes de Urología
Apuntes de Urología

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Published by: José Gabriel Quiroga Villagra on Feb 26, 2011
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TRAUMATISMOS UROGENITALES
 Traumatismo se define como la lesión de un órgano o tejido por acciones mecánicas externas. En lo quese refiere al Aparato Urogenital, el órgano más frecuentemente dañado es el riñón, seguido por la vejiga,uretra, testículo y uréteres.La incidencia es mayor en los varones respecto a las mujeres, con una relación 3:1
Clasificación:a.- Cerrados
Generalmente Contusos son los más frecuentes (80-90%, con predominioen ambientes rurales)Habitualmente son 2rios a accidentes de tráfico (50%), caídas o lesionesdeportivas, etc.
b.- Abiertos
Penetrantes o Punzo-cortantes (10 – 20%, con predominio en ambientesurbanos)Principalmente son 2rios a heridas por arma de fuego y/o por arma blanca
TRAUMATISMO RENALEpidemiología:
Como sabemos los Riñones son órganos retroperitoneales y a pesar de queestos y algunas vísceras vecinas gozan de la protección de la parrilla costal, los traumasrenales suelen ser frecuentes y graves.Los Traumatismos Renales representan el 5% de los Traumatismos abdominales y el 10% delos traumatismos genitourinarios.Ocurre en aproximadamente el 30% de las contusiones abdominales y suelen acompañarse delesión de otras víscerasSon más frecuentes en varones de entre 20-30 años.
Etiología
La mayoría se deben a accidentes de tráfico.
Otros: accidentes laborales, deportes, etc.
Herida por arma de fuego o por arma blanca.
Presentación:
Paciente Politraumatizado
Paciente con Traumatismo Localizado
Principales Mecanismos en los Tipos de Trauma Renal
:Como ya dijimos los traumaspueden ser cerrados o abiertos
Los principales mecanismos responsables de los
traumatismos cerrados
son:1.
Contusión directa:
El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión alriñón. Las estructuras que envuelven al riñón (sobre todo las estructuras óseas) impactandirectamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal.2.
Lesiones por contragolpe:
La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunoscasos que éste impacte sobre las estructuras vecinas (costillas), provocando así la lesión.(Ocurre frente a golpes como una patada en la espalda o sobre el flanco)3.
Lesiones por desaceleración:
En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracciónsobre el pedículo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedículovascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión y desgarro de las capas más finasde la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared del vaso quellevaría a la trombosis del mismo.
Respecto al principal mecanismo de responsable de los
Traumatismos Abiertos
: Laslesiones por arma de fuego, debido a la gran energía cinética de los proyectiles, tienen ungran poder destructivo y suelen estar asociadas a lesiones multiorgánicas. A veces esto seacompaña de sección de la vena y/o arteria renal, lo que causa shock y requiere la suturarápida del pedículo renal
Correlación entre la Clasificación de los Traumas Renales según TAC y según AAST
(AmericanAssociation for the Surgery of Trauma):
 
Grado segúncon TAC contrastadaGrado o Tiposegún AASTDescripción
Hematoma SubcapsularContusión
Hematuria Micro o Macroscópica con estudiosurológicos normales
 
II
Hematoma
Subcapsular, no expansivo, sin laceraciónparenquimatosa
II
Efracción del Parénquimasin compromiso de laVía Excretora
II
Hematoma
Hematoma no expansivo perirrenal confinadoal retroperitoneo
Laceración
Lesión menor de 1 cm en la corteza renal sinextravasación de orina
III
Afección del Parénquimacon compromiso de la VíaExcretora
III
Laceración
Lesión mayor de 1 cm en la corteza renal sinextravasación de orina
IV
Laceración
Laceración de panquima que atraviesacórtex, y llega a vía urinaria
LesiónVascular
Lesión de Arteria y Vena Renal con hematomacontenida
IV
Estallido Renal
V
Laceración
Estallido renal
V
Lesión Vascular porruptura de la Art. y V.RenalLesiónVascular
Avulsión del pedículo renal, desvacularizacióndel riñón
Clínica:
En función del tipo e intensidad del traumatismo dominará la clínica renal o la de laslesiones concomitantes. Generalmente son politraumatizados en los que domina la clínica deltraumatismo general abdominal. Puede haber:
Manifestaciones Generales
:El contexto Hemodinámico suele ser grave, con
Shock Hipovolémico
.
Manifestaciones Locales
: 
Dolor en Fosa Renal o Dolor Lumbar
,
Equimosis
 
en losFlancos o en la región Lumbar
,
Fracturas Costales
,
Distensión Abdominal
,
Hematuria
más o menos evidente (aunque puede existir trauma sin hematuria), incluso
pérdida de conciencia
. A veces también puede presentar
Anuria
debido a lesión renalbilateral o en caso de individuo con riñón único,
Obstrucción de la Vía Excretora
por coágulos
,
Rotura de la vía Excretora
,
Hematoma Retroperitoneal
(masa palpable enel flanco), etc.
Complicaciones
:
a.- Inmediatas
Extravasación de la Orina
Lesión Renal Vascular
b.- Tardías:
HTA Renovascular: por alteración de la arteria renal o porque el riñón quedaaprisionado por el hematoma que impide que llegue normalmente la sangre.
Insuficiencia Renal
Fístulización
Nefritis atrófica por ahogamiento renal por el hematoma.
Diagnóstico
:Como sabemos la primera premisa en el manejo urgente del pacientepolitraumatizado debe incluir: asegurar que la vía aérea permanezca permeable, controlar elsangrado externo (en el caso de lesiones penetrantes) y remontar el estado de shock.
La
Anamnesis y el Examen Físico
deben ser básicas en la evaluación inicial delpaciente, primando siempre la estabilidad hemodinámica del paciente. Hay diferenteshallazgos en la exploración física que pueden orientarnos hacia una posible lesión renal o dela vía urinaria superior: hematuria en mayor o menor grado, dolor lumbar, equimosis y/olesiones por abrasión en el flanco, fracturas costales, distensión abdominal o masaabdominal, etc. La
hematuria
 
es el principal signo de lesión renal
, pese a que no estárelacionada con la magnitud ni con el grado de la lesión del órgano.
Ecografía abdominal:
La ecografía es la prueba más utilizada en la evaluacióninicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploración rápida, noinvasiva, de bajo costo, sin radiación ni infusión de contraste.Su principal inconveniente es la dificultad de obtener información de lesiones asociadas, sucarácter operador-dependiente y que, a pesar de que puede detectar laceraciones renales,no puede determinar con suficiente exactitud la profundidad de las mismas. Así mismo noproporciona información funcional. Su principal indicación serían los traumatismos cerradosestables, donde se detecta una sensibilidad y especificidad mayor
 
Urograma Excretor
o Urografía endovenosa (UIV):
 
El Urograma Excretor permiteobtener una amplia información tanto morfológica como funcional a diferencia de laecografía. Es útil para determinar la presencia de 1 ó 2 unidades renales, permite valorar elparénquima renal (fase nefrográfica) y la presencia de extravasación del contraste de la víaurinaria (fase excretora). Ocasionalmente las lesiones vasculares, como la avulsión delpedículo o trombosis, pueden traducir la anulación renal en el estudio pielográfico.
Tomografía computerizada (TAC):
Es la exploración imagenológica de elecciónen pacientes con traumatismo renal ya que con ella se puede establecer con precisión lalocalización de la lesión, detecta contusiones y zonas desvascularizadas, visualiza elretroperitoneo, detecta la profundidad de las laceraciones renales, la presencia de lesionesasociadas en otros órganos y establece la presencia y localización del riñón contralateral.Como vemos La TAC es un estudio mucho s sensible que los anteriores y resultaindispensable frente a:1. Lesiones penetrantes.2. Todos los traumatismos pediátricos.3. Pacientes que presentan hematuria macroscópica.4. Los pacientes con microhematuria y shock.5. Cuando se sospeche la presencia de lesiones asociadas.
Resonancia magnética (RM): 
La RM no es la exploración de primera elección en eltraumatismo renal, dado su disponibilidad menor, el mayor tiempo en su realización,aumenta el coste, y tiene una capacidad inferior de detección de fístulas urinarias. Sereserva en los casos de alergia a contraste yodado.
Tratamiento:
El principal objetivo frente un paciente con traumatismo renal es preservarle lafunción renal y minimizar las posibles complicaciones y/o secuelas. El tratamiento, según el tipode trauma renal
puede ser Conservador o Quirúrgico
:
A.- Tratamiento Conservador
: es el tratamiento de elección en el 90% de traumatismosrenales (Grado 1 – 2 y 3).
Reposo absoluto del paciente.
Antibioticoterapia Profiláctica.
Vigilancia o Monitoreo constante de las Funciones Vitales, si es posible en una UTI.
Evaluación Seriada del Hematocrito con reposición de la volemia y/o transfusiónsanguínea si fuera necesario.
Cuando el paciente presenta Hematuria macroscópica el reposo absoluto es obligatorio y el manejo debeser idéntico al de otras causas de hematuria, con instauración de un lavado vesical continuo si fuerapreciso.Cabe aclarar que tradicionalmente a la mayoría de traumatismos renales grado IV y V se les indicaba Tratamiento Quirúrgico, lo cual causaba un elevado índice de nefrectomías innecesarias. Diferentesestudios llegaron a la conclusión de que pacientes con traumatismos grado IV pueden beneficiarse con el Tto Conservador; sin embargo para la cátedra, el trauma grado IV tiene indicación de Tto quirúrgico.
B.-
 
Tratamiento Quirúrgico
:El manejo quirúrgico del traumatismo renal debe plantearse en las siguientes situaciones:
 Traumatismos Grado V (también el Grado IV, para la cátedra).
Inestabilidad Hemodinámica.
Exploración de otras lesiones asociadas intraabdominales: por ejemplo frente atraumatismo esplénico asociado.
Hematoma perirenal pulsátil identificado durante exámenes complementarios.
Hallazgo incidental de una lesión renal preexistente que requiera tratamiento quirúrgico
La fuga de orina persistente, o la presencia de un elevado porcentaje de parénquima noviableLa vía de abordaje quirúrgica de elección suele ser la
Laparotomía Media Xifopubiana
puespermite inspeccionar el resto de órganos intra-abdominales y grandes vasos, así como un buenacceso inicial al peculo renal. Se recomienda antes de abrir la Facia de Gerota teneridentificado y controlado el pedículo renal

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